CHAPITRE PREMIER

Le traitement classique du pied bot de la première enfance lorsque le redressement par le simple massage est jugé impossible, consiste dans le redressement forcé complété par la section du tendon d'Achille. La technique varie un peu suivant les chirurgiens mais plus en apparence qu’en réalité.

Le redressement est fait surtout par le massage manuel. On peutle faire par étapes en séances successives plus où moins nombreuses ou bien en un temps. Voici la technique qui est indiquée par M. Nové-Josserand dans son Précis d’Orthopédie : « Le redressement forcé doit être pratiqué vers l’âge de. trois mois, si l'état de santé de l'enfant le permet. Sous anesthésie, on fait successivement la sérié des manœuvres qui ont pour but de corriger l'adduction, la supination et l’équinisme. Ces mouvements sont faits avec une force croissante, en cherchant à obtenir le résultat plutôt par leur répé. tition que par la force avec laquelle on les fait. On doit aller jusqu'à la correction complète et même exagérée de l'adductionet la supination, en réservant l’équinisme qui nécessite presque toujours la section du tendon d'Achille. Celle-ci doit être le dernier temps de l'opération, car, comme l’a montré Adams,

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la fixation du calcanéum par le tendon d'Achille rend les premières manœuvres beaucoup plus efficaces.

« On fait généralement la ténotomie sous=cutanée. “Après avoir déterminé sur le bord interne du tendon d'Achille un point situé à un centimètre au-dessus -du calcanéum, on met le pied en extension forcée et -on ponctionne à ce niveau avec le ténotome pointu ‘qui est poussé en dehors sous la peau jusqu'au bord ‘externe du tendon. Il est alors retiré et remplacé par le ténotome mousse dont le tranchant est dirigé en avant vers le tendon. Par un mouvement progressif ‘de flexion dorsale du pied, le tendon vient de luimême se couper sur le ténotome. La blessure de l'artère et du nerf tibial postérieur sont sûrement ‘évités si l'on ne s’écarte pas du bord interne du tendon ». |

Le maintien de la correction est le temps le plus délicat; les uns le font par un simple bandage et ‘reprennent le massage au bout de peu de jours; ‘Kirmisson fait le maintien au moyen d’une botte en gutta-percha pendant huit à dix jours puis avec une ‘guêtre rigide ; la plupart emploient l'appareil plâtré ‘en prenant des précautions particulières pour évitcr toute compression. «La principale difficulté du: redressement forcé est dans le maintien de l'attitude corrigée, dit M. Nové-Josserand. Lorsque la déformation est faible, et que l'enfant peut être montré souvent au médecin pour contrôler, et au besoin complèter le massage, il suffit d'un simple pansement ou d’une attelle légère en plâtre ou en gutta-percha pour maintenir le pied pendant une ou deux semaines,

PT CBS On reprend ensuite le massage modelant, en fixant le pied dans l'intervalle au moyen-du bandage roulé et plus tard d'une chaussure appropriée.

« Lorsqu'il n’est pas possible de suivre de près le traitement consécutif, la contention prolongée est l'unique moyen d'éviter une récidive autrement presque certaine, et l'appareil plâtré devient indispensable. Son application est délicate, car il doit maintenir le pied sans trop serrer pour ne pas risquer de produire de l’æœdème ou même du sphacèle des orteils, et malgré les faibles dimensions du membre, l'appareil ne doit pas remonter au-dessus du genou pour rester plus facilement à l'abri de l'urine.

« Le procédé suivant pallie à ces divers inconvénients. Après avoir recouvert le pied et la jambe d’une couche de ouate hydrophile et d’une bande de gazeun peu serrée qui maintient la position du pied, on applique une attelle plâtrée postéro-interne. Lorsque celle-ci est bien sèche, on fend le bandage dans toute sa longueur sur la face dorsale de la jambe et du pied, de façon à supprimer toutes les causes possibles de compression. Puis lorsque les orteils ont bien repris leur couleur, on remplit la fente dorsale avec du coton, et on fixe définitivement l’attelle au moyen d'une bande plâtrée appliquée circulairement. ;

« Si l'appareil est bien toléré, il doit rester en place un mois à six semaines; on le renouvelle ensuite si le pied présente une tendance même légère à revenir à sa position vicieuse, jusqu’à ce que cette tendance au retour paraisse complètement épuisée. Que l’on ait fait du massage précoce ou de la contention prolon-

gée dans un appareil plâtré, il faut pendant longtemps, après la fin du traitement proprement dit, se préoccuper de maintenir la forme correcte du pied ».

La durée de la contention dans le plâtre est de trois semaines pour Broca, six semaines à deux mois pour la plupart des chirurgiens.

Pour nous rendre compte du résultat de cette technique, nous avons dépouillé les observations du service de M. Nové-Josserand. Sur un total de 41 malades traités suivant cette méthode, nous avons trouvé 27 fois un résultat éloigné. Or, sur ces 27 malades, il y à 11 récidives. Ce chiffre est assurément exagéré, car il faut supposer a priori que les malades atteints de récidives sont revenus plutôt que ceux dont le résultat était bon. [Il n’en est pas moins vrai que cette proportion est encore considérable, surtout si on la compare aux chiffres que nous indiquerons plus loin et qui ont été fournis par les autres méthodes. Sur ces 11 récidives, 5 Ont été précoces, c'est-à-dire constatées de 1 à 12 semaines après la fin du traitement, et 6 ont été tardives, c'est-à-dire constatées de 1 à 3 ans après la fin du traitement.

Les résultats notés comme bons sont encore loin de la perfection dans la plupart des cas. Vulpius a bien décrit ces imperfections des pieds bots redressés etles faits que nous avons observés concordent avec sa description : Le pied même déroulé par le redressement et reposant sur sa plante est court, le talon atrophié et relevé. L’avant-pied conserve une légère adduction sur l’arrière-pied et il reste quelquefois un peu déformé en pied creux. La mobilité de la