CHAPITRE II

Les inconvénients que nous venons de signaler ont frappé la plupart des chirurgiens, aussi a-t-on cherché de tous côtés des améliorations. Les uns ont perfectionné l’ancienne méthode, d’autres ont fait usage de l’ostéoclaste, d’autres enfin ont cherché la solution du problème dans les interventions sanglantes.

1° Perfectionnement de la méthode orthopédique.

On a cherché à obtenir ce perfectionnement soit en améliorant les méthodes du massage, soit en prolongeant la contention.

Kirmisson fait le massage en deux temps : ïl corrige d’abord l’adduction, puis léquinisme dans une deuxième séance. D’autres font précéder le redressement forcé d'une série de massages quotidiens pour préparer l’assouplissement du pied.

D'autres encore font la correction en plusieurs étapes successives pour arriver à la rendre plus complète (Wolff, Kæœnig).

Mais nous ne croyons pas que cette répétition des manœuvres augmente beaucoup les chances de succès. La difficulté de corriger l’adduction du calcanéum reste, en effet, la même. Elle a, par contre, l’inconvénient de multiplier les anesthésies et les interven-

tions, et d'obliger l'enfant à séjourner à l'hôpital un temps relativement long.

La contention prolongée a été prônée sous diverses formes : Kirmisson fixe la jambe dans une guûtre en cuir moulé sur laquelle s'adapte une semelle surélevée en dehors. Lange utilise son attelle, la plupart des chirurgiens appliquent le bandage plâtré pur et simple. D'après l'expérience de M. Nové-Josserand, tous les appareils amovibles sont insuffisants : ils ne peuvent maintenir assez exactement le petit pied qui se déplace dans l'appareil et finit toujours par perdre son attitude correcte.

L'appareil plâtré maintient certainement bien lorsqu'il est bien fait, mais les inconvénients de son usage prolongé sont nombreux chez les jeunes enfants: Il exige des soins minutieux de propreté pour le protéger contre les urines; s’il se ramollit tant soit peu il se déforme et la contention devient illusoire; de plus il peut occasionner à la longue de l’eczéma ou des ulcérations cutanées si la contention est trop exacte. Enfin, il est évidemment une cause sérieuse d'atrophie. Ses partisans n’acceptent pas ce dernier reproche : Joachimsthal croit avoir démontré que J'atrophie du mollet est fonction de la déformation et non pas du traitement. Cette opinion est exacte mais seulement en partie; il est sûr que le mollet des pieds bots est toujours atrophié, mais il est également certain que la compression et l’immobilisation prolongée, chez un jeune enfant en état d’active éroissance, doit augmenter sensiblement cette atrophie.

soie

D'ailleurs, en prolongeant la contention, on ne solutionne pas entièrement le problème. On peut éviter un certain nombre de récidives, mais on ne corrige pas mieux le tarse postérieur qui reste défectueux et toujours susceptible de provoquer une récidive tardive.

2° Ostéoclasie, Tarsoclasie.

Nous nous trouvons en présence d'une méthode lyonnaise. Delore, son promoteur, imagina d'obtenir le redressement des pieds bots accentués, par des manœuvres de force en une seule séance. Cette méthode continuée par ses élèves, entre autres par Vincent, Jomart et Baillez, fut remise en lumière, en 1885, par Krauss devant le Congrès de Chirurgie allemand, puis dix ans plus tard, par Redard et Lorenz. Elle paraît avoir en ce:moment une grande vogue en Allemagne.

De nombreux modèles ont été décrits notamment ceux de Bradford, Robin, Lorenz, Schultze, ete. Les deux premiers appareils se composent d’une semelle sur laquelle on fixe le pied de façon qu’il ne puisse pas glisser pendant la réduction ; le redressement est effectué au moyen d'un levier agissant sur le pied par l'intermédiaire de la semelle.

La méthode du Schultze (1906), perfectionnant celle de Lorenz, consiste dans l'emploi successif de deux ostéoclastes : La jambe étant fixée solidement, lun d'eux, en forme de levier, agit par l'intermédiaire d'un lien sur l'avant-pied qu'il met progressivement en abduction et en pronation. Le second comprend

AUTES deux planches de chêne réunies par une charnière ; la jambe repose sur la planche horizontale pendant que la planche verticale agissant sur la plante du pied corrige l’équinisme.

Enfin, au Congrès de Chirurgie de Paris de 1909, Judet proposa de compléter la correction manuelle à l'aide d’une pince à palettes enserrant le tarse postérieur à la manière du forceps. Par des secousses répétées et prudentes, cet instrument permet de détruire l'attitude en varus du calcanéum et aussi d’agir sur l’équinisme.

La tarsoclasie peut avoir certains avantages dans le traitement des pieds bots de la seconde enfance et de l’adolescence. Ce serait nous écarter de notre sujet que de la discuter à ce point de vue. Mais dans les pieds bots difficiles des jeunes enfants qui font l’objet de notre étude, elle ne paraît pas susceptible de donner les résultats désirés pour les raisons que voici :

1° Le petit volume du pied ne permet pas une fixation assez exacte et des prises assez variées pour agir sur les divers éléments de la dèformation. La plupart des tarsoclastes sont incapables de fixer le talon même chez les enfants âgés et à plus forte raison chez les petits enfants. Il n’est donc pas possible d’obtenir avec leur aide la correction du tarse postérieur qui nous paraît être le point essentiel; il persiste de cette façon une amorce de récidive ;

2° Chez les jeunes enfants le redressement forcé manuel expose à la déchirure de la peau et au décollement épiphysaire du tibia, les dangers paraissent bien plus grands avec l’ostéoclasie. Ils sont encore

aggravés par les risques d’escharres qui résultent de la compression de la peau fine et peu résistante ;

3° En raison de l’élasticité des parties cartilagineuses du pied et des ligaments, la tarsoclasie ne parait pas donner un résultat bien supérieur à celui du redressement forcé manuel: ces obstacles au redressement plient sans se rompre,et la correction n’est pas stable.

Pour en donner une idée nous allons transcrire quelques lignes du travail de Heimannsberg où 1l décrit le traitement chez les jeunes enfants avec les deux ostéoclastes de Schultze décrits plus haut :

« On corrige d’abordlasupinationetl’adduction avec le redresseur ostéoclaste I de Schultze, puis l'équinisme avec l’ostéoclaste IT. Ces corrections se font avec une force croissante ; on cherche à obtenir le résultat par la répétition des mouvements, en imitant l’action des mains dans le redressement manuel.

€ On applique ensuite un bandage plâtré que l’on enléve au bout de 8 jours pour contrôler le résultat obtenu et pour faire éventuellement la ténotomie souscutanée du tendon d'Achille et une correction complémentaire jusqu à ce qu'on obtienne l’abduction et la pronation du pied. Un deuxième plâtre est remplacé huit jours plus tard par un bandage plâtré définitif en hypercorrection, renforcé et protégé par une bande silicatée, qui restera en place quatre à six semaines.

« Au bout de ce laps de temps l'attitude du pied est souvent normale ; si le résultat n'est pas satisfaisant, on fait de nouveau un énergique redressement avec les ostéoclastes, suivi de l'application d'un plâtre qu'on laisse en place quatre à six semaines.

REED Re HER

« Chez les petits enfants, on a beaucoup de difficultés à faire la correction dans le cas où le pied est court, large et élastique : les obstacles se laissent vaincre en apparence par l'ostéoclaste mais le pied reprend aussitôt après son attitude vicieuse par suite de son élasticité. Celle-ci est due à l’aponévrose plantaire et aux tendons fléchisseurs fortement rétractés au bord interne du pied ; c’est en les sectionnant par la voie souscutanée qu'on doit les vaincre car un mouvement forcé d’abduction peut produire une large déchirure de la peau sur le coté interne. Cet accident complique beaucoup le traitement car la cicatrice cède et la plaie s'ouvre chaque fois au cours des manœuvres ultérieures. Pour éviter ces inconvénients, on est obligé de faire la correction complète en une seule séance lorsqu'il y a déchirure cutanée.

« Les récidives sont dues le plus souvent à ce queles orteils conservent une forte adduction dont la correction est nécessaire au besoin par la section sous-cutanée des extenseurs et des fléchisseurs ; le traitement nécessite alors l'application de cinq à six bandages de plus.

« Le traitement terminé, il faut une surveillance de six semaines à un an, Car à la moindre tendance au retour de l’adduction, on refait le redressement par l’'ostéoclaste suivi de quatre à six semaines de bandage plâtré. On peut faire porter à l'enfant une chaussure à semelle surelevée en dehors. »

On voit, d'après cette description, que cette méthode n’est rien moins que sûre puisqu'on est obligé de faire des applications répétées, souvent un trai-