NT ET
‘ cautérisation des bords de l'orifice el de l’induration
périphérique.
Une première suture de la tranche faite généralement
au catgut chromé est enfouie sous une autre. Une épi-
plooplastie termine l'intervention.
D'après son auteur ce procédé trouve son indication
. principale dans les ulcères de la petite courbure et n'est
pas suivie de gastro-entérostomie.
La rapidité et la simplicité sont deux avantages évidents de la méthode. Elle est partieulièrement indiquée dans les perforations juxta-cardiaques si difficiles à atteindre et à suturer. :
Elle se propose d’être curatrice de l'ulcère. Kirkland prétend que l’action de la chaleur suffit à arrêter l'évolution de l’ulcus, même si la destruction. au thermocautère n’a pas été étendue à toute l’induration voisine.
Cetle action stérilisante n’est pas encore démontrée, et par contre il semble dangereux d'affronter dés surfaces altérées par la chaleur.
Dans les ulcères anciens largement indurés, ne risquet-on pas de trop agrandir l’orilice si l’on veut faire une opération complète? D'autre part, on risque de laisser une partie de l’ulcère qui pourra récidiver où se cancériser ultérieurement. :
Bien peu de statistiques furent publiées sur les résultats de la thermocautérisation dans les ulcères perforés. Les quelques chiffres que nous avons recueillis sont pourtant favorables à la méthode. À la Société de Chirurgie depuis 1920 : EN
Thermocautérisations sans gastro-enlérostomie immé-
. diate: 10 cas, 1 mort.
Thermocautérisations avec gastro-entérostomie immédiate : 2 cas, 0 mort.
Potal:éte:cas lemort:
Kirkland ne mentionne que des succès (5 cas).
Quelques malades seulement furent suivis. Chez l’un, une slase à jeun considérable nécessila une gastro-entérostomie ultérieure. Bien que concernant des ulcères non perforés, les observations de Pauchet et de Larden-. nois faisaient prévoir la valeur relative du Balfour comme cure radicale de lulcère.
L1 Résection
La première résection segmentaire pour uleère perforé fut pratiquée en 1899 et publiée en 1902 par Keethy dans «The Lancet ». En France, la plus ancienne observation remonte à 1904 (Sencert) et parut un an plus tard dans la « Revue médicale de PEst. »
Elles se sont multipliées au cours de ces dernières années : Gauthier, Grimault, Courty, Abadie en France, Von Hoberer, Hromada, Massari, Riese à l'étranger, pour ne citer que les principaux, ont enregistré des succès. Duval se fait l’ardent défenseur de la méthode.
La lechnique ne diffère pas sensiblement de celle qu'on emploierait à froid. On la termine le plus souvent par un Billroth (2° manière) plus rapide et plus simple. Duval le préfère au procédé de Polya auquel il reproche une vidange gastrique brutale dans le Jéjunum. Cadenat au contraire préconise celui-ci surtout quand la tranche gastrique est courte. | |
Le procédé de Péan est préférable à tous parce qu'il
rétablit le mieux le fonctionnement gastrique. Il est tou- 5%
tefois plus rarement employé: la friabilité de la tranche duodénale, un trop grand éloignement de la tranche gastrique en sont les principales causes.
La résection, semble-t-il, trouve son indication d’une facon absolue ou relative. Dans la plupart des observations où elle fut pratiquée, l'opéraleur y fut poussé par : l'impossibilité de suturer la perforation.
Dans les cas de larges perforalions entourées d’une
zone calleuse élendue surtout au voisinage du pylore, Ja gastro-pylorectomie peut être indiquée. Dans une observation de Cadenat, la perforation d'un ulcère de la petite courbure admettait facilement deux doigts que l’aide élait obligé de maintenir en place, seul moyen d’aveugler l orifice.
__ Après une duodéno-pyloreclomie pratiquée par Abadie, l'examen de la pièce opératoire fit voir « à un centimètre du pylore, sur la face antérieure du duodénum, une - perforation de deux millimètres de diamètre qui correspond du côté interne à un entonnoir de [ cm. de profondeur à parois dures et blanches et dont ouverture a un centimètre et demi de diamètre ». Toute tentative de suture était vouée à un échec. £
De même Cadenat, une autre fois en présence d’une petite perforation pylorique, tente une suture en bourse. Il s’agit d'un large ulcère calleux; les fils coupent, l'opérateur se décide à la gastro-pylorectomie terminée par un Polyà. Le malade guérit.
Enlin, large orifice et ulcère géant vont souvent ensemble et créent de grosses difficultés pour la suture. Une observation de Mathieu est à ce point de vue caractéristique : « La perforation était large etadmettait Pextrémité de l'index; elle siégeait dans une région calleuse immédiatement au-dessous du rebord hépatique adhérant à les-
SAS — tomae complètement immobile. Je voulus explorer lestomac en arrière et, passant à travers le hgament'gastrocolique, je tombai sur une zone stomacale libre sur la face postérieure de l'estomac près de la grande courbure; plus haut, vers la petite courbure, des adhérences existaient avec larrière-cavilé. Je tentai de les libérer, l’estomac s'ouvrit sur une étendue assez considérable et la perle de substance se continua au niveau de la petite courbure et de la face antérieure avec la perforation primilivement trouvée. J'avais décollé par mes manœuvres un vieil ulcère géant occupant la petite courbure et les deux faces. Il était peu sûr au point de vue des sutures de fermer une aussi vaste perte de substance. Je résolus de faire une gastrectomie qui fut assez pénible. »
Devant de telles difficultés, les procédés de fortune: (tamponnement à la gaze, dérivation directe du contenu gastrique) sont trop infidèles pour qu'on puisse s'y résoudre, surtout si la perforation est récente et l'état général salisfaisank. Ce sont, croyons-nous, les conditions absolues pour tenter la résection des ulcères perforés.
Si l’on s'arrête aux dernières statistiques, la résection est encore défendable :
Plouueri renault morts Sort tale Van Haberer . 91 cas 8 morts soit 8,8 °/, Duüvali sr Ress 0 cas 08e morts Souteeloee
(Plusieurs observations sont communes à Plouvier et à Duval.)
Distüinguant les résections pratiquées dans les douze premières heures, Duval note dans son rapport du mois de février dernier :
Statistique de Riese 71 cas 3 morts 4,2}, Slalistique française 26 cas 8 morts 30 CA Total, He cas HimortsFL3205
Répondant par avance à l’objection que la résection n'est faile que dans les cas favorables, Duval oppose la statistique de la clinique de Sudech, à Hambourg, où dans une période déterminée on traila presque stages ment les ulcères perforés parle même procédé.
De1914 à 1919:
Suture avec ou sans gaslro-entérostomie: 18 cas; 10 morts: 56 °/,.
Interventions dans les douze heures: 11 cas ; 4 morts;
De 1920 ha RP ROSCOHON ON Men 229 Cas: -9-morts 13" Suture avec ou sans gastro-
éntérostontes Liu 5icas.t Sumorts
Cas opérés dans les 12 hottes F8 caswlimort : «55€,
La mortalité globale tombe de 50 à 25 °/, environ de la première à la deuxième période.
Toutes les statistiques ne sont pas aussi favorables à la résectron, celle de Hartmann notamment :
: 1 à 6 heures 16 cas 4 morts 7àa 12 — 6 — 4 — 13 à 24 — 1 — l — | Ds 9 36°:
La résection trouve d’autres indications très relatives eu égard aux difficultés et aux dangers immédiats de la méthode. É
La pylorectomie et Ja gastrectomie, dit-on, repré ésentent le (traitement idéal de l’ulcère parce qu'elles empéchent les complications ultérieures (hémorragie, cancérisation, récidive). Les six malades de Hromada traités par résection ont élé revus à longue échéance et suivis à la radioscopie. Les trois malades de Lorenz sont long-
temps après dansun état satisfaisant à tous les points de vue. La diminution de l'hyperchlorhydrie expliquerait ces bons résullats. PÈRE
Il n’est pas prouvé que le traitement idéal de futcère soit son éradication dans tous les cas. Sa pathogénie est, encore mal connue et la Thérapeutique dirigée contre lui reste forcément empirique. Le seul fait de la perforation ne change rien à cet état de choses À
Les résultats éloignés connus jusqu'alors après résection n’atlestent pas la perfection de la méthode. Eiselberg compte 14 p.100 de récidive. Sept fois sur douze résechions Schur et Lorenz notent de es troubles gastriques plus ou moins accusés sS :
Lecène, dans un butte la Sociélé de chirurgie, cite un-cas indiscutable: « Un homme de 19 ans est opéré au mois de janvier 1922 d'une perforalion du duodénum : résection totale de la première portion du duodénum malade et du pylore. Fermeture des deux bouts, gastro-entérostomie au bouton de Murphy. Ee malade guérit opératoirement, mais au mois de mai,1922 :àl souffre de nouveau et on lui enlève le bouton qui est resté en place. Cinq mois après le malade recommence à souffrir, 1l. vomit et s’alimente difficilement. Je Île vois en mai 1923, un on el cinq mois‘après l'interven-' tion. L'examen radioscopique montre que la bouillie s’évacue très lentement. par la bouche gastro-jéjunale. Nouvelle opération le 17 mai 1923. On trouve un uleère peplique gastro-jéjunal très adhérent au côlon et à Ja paroi abdominale développée sur la bouche de gastroentérostomie. » Il faut avouer, conclut l’auteur, que le traitement fut bien médiocrement radical.- Quant aux chances de cancérisalion de l’ulcère laissé en place par la méthode conservatrice, elles sont discutables et va-t-
