INDICATIONS

Le traitement des ulcères gastro-duodénaux perforés en péritoine libre doit être chirurgical. Supprimer la perforation, voilà l'indication première.

On a bien cité plusieurs observations de guérison spontanée, mais elles demandent un contrôle rigoureux. Dans quelques-unes le diagnostic est incertain, dans les autres il s’agit de perforations en péritoine cloisonné, elles dépassent les limites de notre sujet.

I faut opérer et le plus tôt possible : tout retard risque

.de compromettre le succès de l'intervention. Les statis-

tiques s'accordent sur ce point. Voici celle. de Mayo et Moynihan, la plus ancienne, croyons-nous :

Avant 12 heures. 28 p. 100 de mortalité De 12 à 24 — 63 — —— Après 36. — 100 : —

»3 cas de [ertz se répartissent ainsi :

Avant 6 heures. 19 interventions : 5 morts 25 p. 100 Entre 6 et 12 — 12 ss RER NA En Après IP 22 = LES RP eORE

En octobre dernier les chiffres publiés par Hartmann à la Société de Chirurgie sont un peu différents :

De 1 à 6 heures. 66 opérations : 13 morts 19 p. 100

De 7 à 12 — 50 — 8 — 16 — De 13 24708 5e 21 — 55 — Après 24 — 36 — NE Eh

Ici, fait paradoxal, la plussfaible mortalité appartient aux interventions pratiquées entre la 7° et la 12° heure. Faut-il en conclure qu'il est préférable de s'abstenir d'opérer à la période de shock dans les premières heures qui suivent la douleur en coup de poignard? Shœæmacker arguant d’une statistique de Brunner avait émis cette opinion, mais Gross et Mitchell lui ont opposé des faits cliniques indiscutables : malades opérés en état de shock immédiatement remontés par l’incision du péritoine et l'évacuation de son contenu. Le meilleur moyen, comme dit Lauret, de combattre ce shock, n'est-il pas d'interrompre l’inondation péritonéale qui le produit ?

Peut-on fixer une limite d'opérabilité? en réalité non. On doit intervenir, si tard soit-il, si l'état général le permet (4 guérisons sur 12 opéralions tardives de Shœmacker, deux malades de Oudard opérés respectivement à la 70€ et 90° heure ont guéri), mas après la 12° heure les chances de succès diminuent considérablement.

Incision

L'incision donnant le plus de jour est la meilleure ; malheureusement le diagnostic de perforation gastroduodénale reste parfois hésitant et plus encore celui. de son siège.

On emploie le plus souvent l'incision médiane susombilicale, insuffisante dans bien des cas (siège éloigné de la perforation, difficulté d’extériorisation). On agrandit alors l'ouverture par une incision transversale : à droite pour ure perforation duodénale, à gauche pour une perforation gastrique. ‘

Lecène conseille l’incision horizontale faite à droite un peu au-dessus de l’ombilfc avec section du grand droit. Elle permet une exploration plus aisée de l’antre pylorique de la première et de la deuxièmé portion du duodénu, de l'étage sus-mésocolique droit de l'abdomen. © D'Arcy Power préconise, si l’on a précisé clinique- . ment le siège exact de ‘l’uleus, l’incision latérale verticale en dehors du muscle droit ou entre ses fibres, mais un lel diagnostic est souvent difficile à poser.

Lagoutte utilise quelquefois l’incision de Kehr. Elle n'est plus guère en faveur aujourd’hui. L'incision en L renversée donne aulant de Jour el permet mieux la réfection de la paroi. SN

Pauchet a pratiqué l’incision ogivale de Leclerc, mais il lui préfère l’incision en équerre. Ke |

L'incision de Jalaguier ou de Mac Burney fut faite quand on a cru intervenir pour une perforation appendiculaire, mais l'élat relativement sain de l’appendice contrastant avec des lésions péritonéales très nettes permet de rectifier rapidement le diagnostic.

Beaucoup de chirurgiens font quand même l'appendicectomie. N’est-il pas inutile de prolonger sans nécessité absolue une intervention d'urgence”? Le mieux, l'erreur reconnue, est d'explorer l’élage sus-mésocolique de l'abdomen au moyen d’une nouvelle incision. On ne suturera pas immédiatement la première qui pourra servir pour le drainage.

Quand on hésite entre le diagnostic clinique d’ulcère perforé et celui d’appendicite aiguë avec perforation, Cadenat conseille la laparotomie médiane juxta-ombilicale. Selon les caractères de l’'épanchement on prolonge l'incision en haut ou en bas,

Recherche de la Perforation

Après section de la paroi, l'opérateur se trouve en présence d’un épanchement intrapéritonéal, constitué par du liquide louche grisâtre comparé à du bouillon sale subissant plus où moins vite la transformation purulente.

L'absence de félidité est un signe caractéristique. Quelle différence avec l'épanchement épais, verdâtre, toujours mal odorant, de la perforation appendiculaire !

La présence, plutôt rare, de corpuscules alimen-

taires (carotte, lait caillé) confirmera d'emblée le diagnostic d’ulcère perforé mais ne permettra pas de préciser son siège, le contenu gastrique pouvant aussi bien -s'échapper par une brèche duodénale. Les débris de la digestion dans l’épanchement assombrissent toujours le pronostic.

Le liquide intrapéritonéal varie en quantité avec chaque perforation : presque nul dans les postérieures paree: qu'il tend alors à se localiser dans l’arrière-cavité des épiploons ou à s’enkyster en un abeès sous-phrénique, il remplit habituellement tout l'abdomen et s'échappe à l'ouverture de celui-ci. Toupet,chez deux de ses malades l'avait évalué à un litre environ.

L'élat de réplélion ou de vacuité gastrique,les dimensions de la perforation, son obluration possible par des

lo adhérences avec un organe voisin influent sur l’abondance de l’épanchement. .

Il ne faut pas toutefois exagérer l'importance de ces éléments,car,si le contenu gastrique constitue à lui seul l’épanchement au moment de la perforation ou immé-

diatément après, il s'y mèle ensuite un liquide de

réaction ét d’exsudation péritonéale nullement én rapport avec eux. : |

Enfin, on a signalé la présence de bile et de sang,et,au moment de la laparotomie, l'issue fréquente de gaz loujours inodores dans les premières heures.

Quelle que soitsa propagation selon la situation juxtacardiaque où pyloro-duodénale de la perforation, l'épanchement se collecte finalement dans le petit bassin.

Quelle est la valeur, comme indication thérapeutique, de l'analyse bactériologique du liquide épanché? La question présente un grandintérêt: en dehors de lout autre facteur un liquide stérile permettrait les interventions les plus audacieuses, sa septicité les défendrait absolument. :

Quelques statistiques furent publiées à ce sujet: celles de Duval en France, de Stewart à l'étranger, comptent

parmi les plus importantes. Au premier l’épanchement apparaît amicrobien -dans 33 p. 100 des cas, au second dans 25 p. 100 seulement.

- Dans quatre épanchements stériles, Oudard a signalé de la leucocytose et des polynucléaires abondants. Les épanchements septiques ont révélé des anaérobies, des colibacilles, des streptocoques, des staphylocoques, des diplocoques. La présence du staphylocoque hémolytique semble particulièrement dangereuse.

D'ordinaire le liquide reste aseptique dans les premiè- res heures qui suivent la perforation, mais il devient très

difficile de déterminer à quel moment il cesse de lêtre. D'après un rapport de Duvak à la Société de Chirurgie de Paris, il Fest encore dans sept cas à la troisième, quatrième, cinquième,douzième, treizième, dix-huitième, trente-deuxième heure (cinquantièmé heure dans une observation de Oudard et Jean) : par contre, les germes furent constatés dans un liquide recueilli trois heures, quatre heures (Guillemin), six heures (deux fois), sept heures (quatre fois) huit heures (deux fois), neuf heures, treize heures, dix-huit heures, vingt-quatre heures après la perforation. L'auteur ajoute : « On ne peut donc dire que l’état d’asepticité ou de septicité du péritoine soit une simple question de temps. » è |

L'amicrobisme de l’épanchement est-il au moins une

garantie de succès ? Les chiffres de Duval permettratent de répondre par laffirmalive

Sept cas avec liquide stérile : sept guérisons.

Treize cas avec liquide septique : onze guérisons. si nous n'avions à leur opposer plusieurs observations postérieures à ce rapport : 2

» cas (Oudard) avec épanchement amicrobien : deux guérisons.

2cas (Guillemin, Coville) avec épanchement microbien : 2? guérisons. SR

Nous ne nous dissimulons pas que ces résultats sont op peu nombreux pour présenter beaucoup d'intérêt, mais ils laissent planer quelque doute sur la valeur bactériologique de l’épanchement comme indication thérapeutique.

Reste’ enfin une grosse difficulté pratique: impossibilité d'attacher quelque importance à l'examen ex-temporané du liquide au début de l'intervention. Des cultures micro-

be

biennes seraient nécessaires ; on conçoit qu'on ne peut les attendre pour opérer.

Pour UAUre l’'amicrobisme quelquefois tardif Le l'épanchement, Prader, en 1920, apporlait une suggestion intéressante. Les liquides épanchés, disait-it, ont

une réaction acide qui diminue avec le temps pour deve-

nir alcaline au moment où apparaissent les microbes : la stérilité d’un liquide serait en rapport avec son acidité. Deux ans plus tard, Duval, rapprochant le chiffre de 33 p. 100 de liquides péritonéaux amicrobiens et la pro-. portion égale d'hyperchlorhydrie dans les ulcères de les-

tomac, cherchait à établir une relation, en cas de per-

foration gastrique, entre le taux d'hyperchlorhydrie gastrique et l’amicrobicité du péritoine. Un ulcus avec

hyperchlorhydrie compliqué de perforation devrait s’ac-

compagner plus longtemps d’un épanchement stérile. Les faits cliniques n’ont pas confirmé cette hypothèse et nous relevons dans les onze observations de

Prader, base de son argumentation, deux cas qui vont à

l'encontre de sa thèse : dans l’un (Observation VIT) opéré

- à la 7° heure, malgré une acidité très « haute », leliquide

renfermait des staphylocoques : dans l'autre (Obs. XI) où l'acidité était « basse» », l'examen du liquide fut négatif. D'ailleurs, d’après Maurice Nicolle nombre de bactéries se développent parfaitement dans des solutions acides Donc, aucune indication certaine à tirer, à l’heure actuelle, de l'examen chimique et bactériologique de l'épanchement. Dans les ulcères perforés l'état général du malade est la traduction la plus fidèle de l’état de son péritoine. Le chirurgien ne manquera pas de lui laisser une large part dans sa décision opératoire, le terrain restant toujours en thérapeutique une source d'indications.

La +

pes | es

Découverte de la perforation

Le foie étant soulevé, l’opérateur aperçoit la perforation généralement sur le conduit pyloro-duodénal. Au point de vue topographique l’ulcus est duodénal'ou gastrique : duodénal, il siège habituellement sur la première portion, rarement sur la deuxième,ou à l’angle de la première et de la deuxième, exceptionnellement sur les autres portions : gastrique, il est situé dans la région pylorique, puis par ordre de fréquence sur la petite courbure, la face antérieure, la grande courbure. Au point de vue opératoire mieux vaut distinguer l’ulcère de la région pylorique qui comprend celui de la première portion duodénale et de l’antre pylorique, et lulcère gastrique proprement dit siégeant d'habitude sur la petite eourbure et débordant souvent sur les faces.

On le trouve d'ordinaire sur la face antérieure, mais il faut toujours explorer la paroi postérieure, même si une perforalion à été découverte en avant, sinon on risquerait de laisser inaperçue une autre perforation coexistant avec la première. Chose rare, il est vrai, puisque Ehot en a réuni seulement 26 cas dans la littérature médicale.

Les ulcères multiples (dont un seul perforé) sont plus fréquents (5 p. 100 d’après la statistique des médecins d'Edimbourg), Les ulcères multiples peuvent siéger tous les deux sur la face antérieure de l’estomac, ou bien l’un sur.la face antérieure, l’autre sur la face postérieure, souvent en regard l’un de l’autre.

De toute façon ne jamais conclure après un examen superficiel à l’absence d’une perforation. Obstruée, en

effet, par des dépôts fibrineux, couverte par un organe

voisin, elle est quelquefois minuscule, voire même im-

\ perceptible. Dans la crainte d’une telle éventualité, Ilier et Baker, avant l'intervention, font ingérer au malade une solulion de bleu de méthylène ; les traînées bleuatres les guident après l'ouverture de l'abdomen dans la découverte de la perforation.

Däns le même but, Gibson rémplit la plaie d’eau sté- rile et les bulles d'air qui montent à la surface décèlent l'existence et le siège de la perforation.

Habituellement il suffit de légères pressions sur l'estomac et le duodénum pour provoquer l’issue de liquide gastriqué ou de gaz qui révèlent la perforation.

Les perforations du duodénum sont plus pelites que les perforalions gastriques. L'orifice est très variable : punctiforme, lenticulaire, il peut atteindre la superficie d’une pièce de cinquante centimes. Dans deux observations de Mathieu et de Cadenat on pouvait y passer deux — doigts. | | | Parfois les bords sontsouples, facilement affrontables : il s’agit d’un ulcère simple. Plus souvent ils sont durs etfriables, formant autour de la perforation un bourrelet annulaire ou ovalaire : il s’agit d’un vieil ulcère chronique.

Cette zone indurée, calleuse, finit brusquement du côté de l’orifice et diminue progressivement vers la périphérie. Elle est plus ou moins diffuse et peut contracter des adhérences avec les organes voisins.Elle est constituée par du tissu inflammatoire devenu fibreux.

L'’étendue de la perforation ne gêne guère l'opérateur mais les tissus voisins lui dietent sa ligne de conduite : des points perforants en tissus souples sont solides et

= ASE permettent une suture hermétique, dans une zone calleuse ils coupent et déchirent. ne Dans les observations publiées à la Société de Chirur- :gie depuis 1920 avec: des détails sur lulcéralion, nous trouvons 73 perforalions avec induration des lissus (28 duodénales, 45 gastriques) el 8 perforations en tissus souples {{ duodénales, 4 gastriques). Brenner eut sans’! doute une série exceptionnelle : 5 perforalions aux bords indurés sur 13 observations.