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Nous n'irons pas Jusqu'à soutenir qu'un ulcus perforé est au terme de son évolution et guérit spontanément après la suture. Les faits cliniques nous obligent à reconnaître que les résultats tardifs ne sont pas toujours aussi bons. Renvois acides, vomissements, léger degré de sténose font leur réapparilion plus ou moins tôt, quelquefois même une nouvelle perforation ou une hémorragie peuvent emporter le malade.

Voici la stalistique de Peel et Dineen :

38 malades opérés par simple suture :

21 sont en bon état tardif.

10 présentent des troubles gastriques importants.

7 ont dû être réopérés.

Et celle de Erwin et Schmidt :

21 malades revus sur 33 :

11 complètement guéris.

3 avec troubles légers. 6 Tee +2 STAVESI

? ayaient été réopérés pour récidive ou rechute.

2 élaient morts: abcès multiples du foie; hématémèse.

La gastro-entérostomie =

Nous n'entreprendrons pas ici l'étude détaillée de la gastro-entérostomie dans le traitement des ulcères perforés. Nous envisagerons surlout son rôle complémentaire dans la méthode conservatrice.

Nous distinguerons ses indications d'après le siège, l'étendue, la nature de l'ulcus perforé et l'état général de l'opéré, sans oublier que ces divers éléments, en clinique, peuvent se combiner les uns avec les autres.

Le siège, l'étendue de la perforation considérés à part

Pr re sont des facteurs peu importants dans la décision opéraloire, la nature de lulcère et l’état général du malade sont au premier plan.

En tissus souples, que la perforation siège sur le conduit pyloro-duodénal ou sur la petite courbure, comme l'orilice est généralement petit {les petites perforations compliquent ordinairement les ulcères simples et les grandes perforations les vieux ulcères géants), la suture suffit parfaitement pour guérir la perforation.

Si l’orifice est entouré d’une zone calleuse, € ‘est alors seulement qu'intervient la notion du siège pour poser l'indication de la gastro-entérostomie après la suture.

Une large plicature au niveau du conduit pyloro-duodénal pour enfouir ‘un uleère calleux perforé risque de ‘provoquer un rétrécissement.

Pour quelques auteurs ce rétrécissement, s'il existe, est incapable de produire des troubles sérieux. Southam en voit-pour preuve la difficulté à obtenir l'exclusion du pylore quand on désire la réaliser. Cadenat prétend qu'un canal qui a conservé la souplesse et d’üne de ses faces peut très bien fonctionner, même s'il semble imperméable à Pœil.

Pour Stewart el Barker, J'obstruction du pylore n’est que transiloire. Ils basent leur opinion sur des faits cliniques el expérimentaux. Chez 24 malades atteints d’ulcère perforé, ils n’ont fait qu'une fois la gastro-entérostomie, ils ont obtenu 22 guérisons. De plus, ils ont expérimenté sur lPestomae de cinq chiens. Ils firent au thermocautère sur chaque animal une perforation de la région pylorique au niveau du sphineter. Is lenfouirent sous deux points en bourse superposés recouverts d'une frange épiploïque

Les cinq animaux ont élé radiographiés de un à cinq

— 26 — jours après la suture. La radiographie révéla dans tous, les cas de l'hypermotilité gastrique avec spasme du pylôre pendant les trois premiers jours et aucun spasmele quatrième et le cinquième jour.

A l'ouverture de l'estomac enlevé on à constaté que le pylore admettait l'extrémité du petit doigt chez les animaux opérés depuis quatre ou cinq,jours mais non chez ceux opérés depüis un, deux ou trois Jours. EN

L'examen microscopique révéla chez tous un accolement des bords de la perforation. Dans les estomacs suturés depuis un à trois jours on constala un œdème local, dans ceux traités depuis plus longtemps une union fibreuse des bords de la perforation avec épithélialisaton.

Ce rétrécissement transitoire pourrait être déjà une indicalion à la gastro-enlérostomie,mais ilexiste des cas indéniables de rétrécissement permanent. Okinezyce dut réintervenir pour une sténosc-pylorique plusieurs jours après J’enfouissement d’un ulcère, de même Baudet et Duval. A l'autopsie d'un malade de Roux-Berger « Ja région duodénale montre un rétrécissement marqué au point où siégeait l’ulcère qui est très solidement suturé.…. Lorsqu'on ouvre le duodénum on constate que la première portion: du duodénum laisse à peine passer l'extrémité de l'index ». |

Sur une pièce analomique présentée par Soupault à la Société anatomique, le rétrécissement était tel qu'une sonde cannelée franchissait difficilement le conduit PYlorique. |

Aussi les chirurgiens les moins iuterventionnistes admettent celle éventualité et pratiquent une gastro-entérostomie en cas de rélrécissement duodéno-pylorique. Le point délicat est de savoir à quel degré le rétrécisse-

«ment nécessite l’anastomose. Il nous semble qu’en cas de doute, il faut la pratiquer.

= La plicature des ulcères perforés gastriques n’amène pas semblable inconvénient, mais sur l'estomac comme sur le duodénum l'étanchéité de la fermeture peut paraitre suspecte. Mondor lui-même, partisan de la plicature, avoue qu'elle ne lui a donné qu'une sécurité très relative pour un ulcère du pylore d'un diamètre égal à celui d’une pièce de cinq francs. Trois plans furent péniblement réalisés et lobturation imparfaite de la perforation avait nécessité une gastro-entérostomie immédiate.

Cinq fois sur sept, Viannay douta de sa suture et dut faire immédiatement une gastro-entéro-anastomose. N'est-ce pas là vraiment un complément indispensable de la suture ?

Les contractions gastriques éprouvent la suture au

moins autant que la réplélion de lorgane. L'’estomac n'est pas une poche inerte, un réservoir passif. Les expériences de Stewart et Barker nous ont montré une hypermotilité gastrique dans les premiers jours qui suivent lintervention.

Il étaibautrefois admis que toutuleère d'estomac, quel que fût son siège, provoquait du spasme du pylore avec rétention et hyperacidité. A cause de celle-ci le pylore se laisse plus difficilement franchir, ce qui nécessite des contractions violentes de l'estomac. Il s'ensuit qu’une cavit® gastrique pourvue d’une anaslomose permet une évacuation bien meilleure,

Aujourd’hui on à reconnu que l’hyperacidité est loin d'être constante et que l'hypochlorhydrie el la normochlorhydrie existent fréquemment dans lulcère gastrique. Foutefois lhyperchlorhydrie alleindrait encore la proportion de 33 p. 100. Dans ce tiers des cas la gastro-

og entérostomie complémentaire est pour Je moins très, utile, mais comment faire la distinction entre la perforation d'un ulcus avec ou sans hyperchlorhydrie? Les estomacs brusquenrentperforés sontinconnus du chirurgien. Il faut opérer d'urgence sans renseignement sur l’état fonchüionnel de l’organe.

La réplétion gastrique éprouve également la suture. Alamartine rapporte le cas d'un homme dont il sutura un ulcus perforé de l’estomac dans les meilleures conditions. Le cinquième jour, à cause d’une dilatation aiguë de l'estomac, il dut réintervenir pour faire une gastro-entérostomie : le malade succomba. D'après l’auteur, une anostomose immédiate eût empêché cet insuecès.

Si l’on admet la nécessité de faire une gastro-entérostomie pour mettre la suture au repos, 1l faut savoir si elle fonctionne et quand elle fonctionne.

En cas de perméabilité du pylore, d’après l'opinion ancienne une anastomose ne fonctionne pas.

Sencertest convaincu du contraire; il apporte à l'appui des examens radioscopiques. Dans cinq cas d’ulcères extra-pyloriques (le plus proche en était distant de trois centimètres), on ne vit après suture aucun rétrécissement du canal pylorique appréciable. Au cours des deux années qui suivirent l'intervention on constata sous l'écran que dans les cinq cas la presque totalité de la bouillie bismuthée passait par la bouche anastomotique.

Dans plusieurs observations (dix fois sur dix, d'après Basset) l'examen radioscopique a révélé le bon fonctionnement de la néostomie.Chez un malade de M" Pommay l'estomac apparaît vide: « dès l’arrivée du repas opaque, du sulfate de barvum passe par l'orifice de la gastro-entérostomie. Sept à huit minutes après ce repas baryté

Zn

…. — 29 — l'évacuation continue régulièrement par l'anastomose, -pas de passage pylorique appréciable ».

Chez quelques autres on a vu la baryte passant évale

. ment par le pylore et la bouche anastomotique. Pour

expliquer cette différence Hartmann incrimine le siège

de la bouche, l’anastomose au niveau de l’antre pylorique pouvant seule d’après lui fonctionner régulièrement.

Il serait important de savoir si la gastro-entérostomie fonetionne immédiatement, mais on n'a sur ce point aucune donnée précise. Pa |

Reste enfin à considérer l’état général de Popéré. Il

varie avec chaque individu selon son âge, ses antécédents, le temps écoulé depuis la perforation. Est-il défi-

cient, la nécessité de la gastro-entérostomie est encore

‘plus discutable. Même dans les mains les plus habiles,

elle ajoute ses propres risques à ceux de l'intervention en allongeant l'acte opératoire, en diffusant linfection péritonéale par les manœuvres qu'elle nécessite. Elle a réussi cependant à la 18° et à la 30° heure chez deux malades de Chaton et d’Okinezye, à la 90° heure chez un malade de Oudard et Jean, mais on ne sait rien sur. la

seplicité de lépanchement intrapéritonéal dans ces trois

observations.

Alamartine et Dunet, Patel à Lyon, exécutent la g he entérostomie bouton. Les malades bénéficient ainsi des avantages de la dérivation sans en supporter les inconvénients. À cause de sa rapidité, la gastro-entérostomie au bouton est peu shockante et réduit au minimum les manœuvres intro péritonéales.Okinezye a utilisé le bouton pour deux malades opérés à la 21° et 30° heure. Kummer obtient trois guérisons avec la gastro-entérostomie au bouton de Jaboulay.

Dans les DSRÈRSe heures, quand l’état général est

STE Ro

bon, la vastro-entérostomie trouve une indication très nette. Pour certains auteurs, elle se ferait sensiblement dans les mêmes conditions qu'à froid. Pour Lecène elle est dans ces conditions loujours à recommander.

Peut-on trouver dans les résultats immédiats oblenus après suture et gastro-entérostomie un argument en faveur de la nécessité de la néostomie complémentaire ?

Deaver rapporte 96 cas d'ulcères pérforés dont 54 avec une gastro-entérostomie complémentaire avec deux morts seulement. + Ë

Leéwisohn note dix interventions dont huit avec anastomose immédiate sans une seule mort.

Kummer 15 fois sur 20 ajouta une gastro-entérostomie aux sutures d'occlusion. Il remarqua que les malades sauvés par la laparotomie avec enfouissement el gastroentéroslomie élaient plus nombreux que ceux sauvés

par la mème opéralion sans bouche anastomotique. Mondor et Laurel, sur 75 cas publiés à Ia Société de < : SET

Chirurgie, ont trouvé :

Suture simple .:.. . 28; Guérison 18, soit 65 °/,

- Sulure + anaslomose 47: Guérison 38, soit 80 °/,

mais Hartmann à la mème Société donne un pourcentage

différent sur deux cents cas analysés : ; Suture simple::mortahtés sue 5 2 Sulture + anaslomose, mortalité 15,5 °/,

Il est difficile de se faire une idée exacte d’après ces chiffres, et, si l'on se rappelle que l’enfouissement est réservé aux cas les plus graves, on peut conclure que ‘les résultats sont sensiblement égaux. 2

Les résultats éloignés sont nettement en faveur de la suture suivie de gastro-enlérostomie. Kummer, plusieurs années après, a revu neuf de ses opérés dans un « état

; — 31 —très satisfaisant». Brütt estime à 90°/, les malades sans troubles gastriques ultérieurs: La statistique des médecins d'Edimbourg dépasse ce pourcentage : 47 sutures avec gastro-entérostomie immédiate: 42 opérés en bonne santé ; 0 opérés avec troubles digestifs. * 24 sulures simples : 1 10 opérés en bonne santé ; 5 14 opérés avec troubles digestifs.

+ Pour cette raison, certains auteurs ont préconisé l'emploi systématique de la gastro-entérostomie comme traitement de l’ulcère perforé.

La perspective d’un bon résultat dé finitif n'est pas suffisante pour faire admettre ce parti pris. En présence d’un uleus perforé, le principal souci est de sauver la vie du malade en danger. Ce qui ne contribue pas immédiatement à ce but est momentanément inutile.

D'ailleurs la gastro-entérostomie n’est pas à l’abri de sérieuses complications : hémorragies, perforation itérative, troubles dyspeptiques. Un malade de Delagenière est mort dix ans plus tard d'une nouvelle perorangn Pauchet en rapporte trois cas et Laurieu a pu en réunir

trente-deux observalions.

| Un opéré de notre chef de service (D' Mar masse) meurt d'hémorragie trois mois après une gastro-entérostomie

pour ulcère perforé: Eliot en rapporte 31 autres cas. Sionatons seulement une complication de plus en plus (æ 7 ; fréquente : Pulcère peptique