CHAPITRE TV

Périmétrites.

Leur rareté. — Tendance à produire des adhérences. — Résultats moins bons que dans les paramélrites. — Dangers. — Hydro et pyosalpinx, péritonite enkystée. — Observations.

Le massage j)eut-êlre utile dans ces affections, donc il est indiqué ; mais je tiens à faire remarquer dès maintenant qu’envisagés d’une manière générale les résultats sont moins bons que dans les paramétrites. Les périmétrites ont une tendance manifeste et constante à produire des néomembranes ; elles laissent presque toujours des adhérences lorsque le stade aigu est passé : adhérences tuho-ovariennes, adhérences des trompes et de l’utérus à l’intestin, aux parois pelviennes, à la vessie, etc. Il semble difficile au premier abord qu’un exsudât périmétrique puisse se faire en avant du col. A une certaine période cet exsudât est en partie liquide, sous l’influence de la pesanteur il descend vers les

péii Ugs déclivGs gI sg coIIgcIg d<ins la fosse de Douglas. Je n'ai jamais rencontré de paramétriles précervicales; cette rareté s’explique par ce fait que l’espace compris entre le col de l’utérus et la vessie est pauvre en tissu conjonctif mais l’inflammation ne se limite pas à ce tissu, elle gagne la couche séreuse et des adhérences se forment.

Les lésions de cet ordre sont plus fréquentes en arrière de l’utérus et du vagin. Les auteurs sont loin d etre d accord sur leur origine et leur siège précis; la plupart sont disposés à faire tout partir du péritoine. iMon expérience personnelle n’est pas d’accord avec cette idée; les paramétrites rétro-cervicales me paraissent plus fréquentes qu’on ne le dit, et je crois que le plus souvent on les confond avec les exsudais intra-péritonéaux.

Il est bon d’insister sur deux faits en apparence contradictoires à propos des périmétrites, leur rareté apparente et leur fréquence réelle. 11 y a moins d’observations dans ce chapitre que dans le précédent ; les malades atteintes de périmétrite qui sont venues me trouver ou que j’ai eu l’occasion devoir à l’hôpital Saint-Louis étaient moins nombreuses que celles qui étaient atteintes de paramétrites. Les cliniciens, les anatomo-pathologistes sont unanimes pour admettre que les adhérences des organes pelviens sont plus fréquentes qu’on ne croit ; on en trouve souvent à

l’aiilopsie de femmes moi-les d’affections étrangères à l’iilérus ou de son voisinage et qui n avaient pas souvenir d’avoir jamais souffert de ce côté. On peut conclure de là que les adhérences consécutives à des périmétrites légères sont souvent bien tolérées.

Ces périmétrites tendent à produire l’enkystement de collections liquides.

L’oblitération de l’extrémité abdominale de la trompe sous rinfluence d’une plilegmasie limitée est trop connue pour que j’insiste sur elle ; que cette oblitération tienne à une salpingite ou à une salpingoovarite comme c’est d’habitude le cas, cette particularité a peu d’importance.

Toutes les personnes qui se sont occupées du massage, Prochownik en particulier, font remarquer avec raison qu’il n’est pas aussi inoffensif dans les périmétrites que dans les paramétrites.

Le diagnostic des premières est difficile, même pour les praticiens exercés ; l’excès de la sensibilité existant dans ces conditions constitue un obstacle à l’exploration ; les adhérences à l’intestin, aux trompes, à la vessie, etc., sont de règle ; il serait extrêmement facile de déchirer les parois de ces organes à la suite d’une manipulation brusque ; l’épanchement d’une partie de leur contenu dans la cavité péritonéale aurait des conséquences qn’il est facile de prévoir. Il faut des précautions extrêmes dans ces

cas I il eu faut lorscju il existe des adhérences de la trompe aux parties voisines — je ne parle pas ici de l’ovaire — et elles sont fréquentes! plus elles sont épaisses, plus elles sont fermes, plus il faut être sur ses gardes. Certains praticiens hardis pourraient prétendre que la rupture partielle d’une trompe et l’épanchement dans la cavité abdominale d’une petite quantité de sérosité n’a que des inconvénients insignifiants et faciles à réparer. L’étude des affections tubaires a fait depuis 10 ans des progrès merveilleux mais il faudrait avoir une confiance étonnante dans sa perspicacité et la sûreté de son diagnostic pour affirmer qu’une trompe dilatée, ne renferme que de la sérosité inoffensive et pas de pus ’. On commettrait une impardonnable imprudence en distendant les adhérences à l’extrême, sauf à les rompre.

Les périmétrites aboutissent souvent à la formation de collections liquides enkystées ; nous pouvons répéter à propos d’elles ce que nous avons dit pour les trompes : on s’exposerait à de grands malheurs en les rompant, en répandant leur contenu dans le péritoine, car des doutes sérieux planent toujours sur la nature et l’innocuité du contenu ; je sais bien que la rupture de poches liquides n’a pas toujours des

1. La fièvre vespérale et les symptômes de même ordre, qui peuvent faire soupçonner une salpingite suppurée n’ont qu’une valeur diagnostique relative.

suites funestes pour les malades, mais, malgré tout, je ne conseillerai jamais à personne de les braver.

J’ai déconseillé la narcose chloroformique quand elle n’est pas indispensable ; j’ai dit pourquoi je ne la crois pas bonne. On est foicé souvent d’y recourir dans les périmétrites ; les malades souffrent tellement au moindre contact qu’il est impossible de pratiquer convenablement l’exploration par voie abdominale '.

Les résultats du traitement sont moins avantageux que dans les paramélrites; pour celles-ci, nous avons obtenu plus d’une fois des guérisons, dans le sens absolu du mot ; indépendamment de l’amélioration subjective nous avions une disparition complète de l’exsudât, une véritable restitutio ad integrum.

Il ne faut pas espérer que les adhérences de la périmétrite disparaîtront. Quand on les atténue, quand on les rend moins fermes et qu’on obtient une amélioration sérieuse de l’état général et local, la disparition complète des symptômes pénibles, c’est déjà beaucoup. Dans les autres cas, il est inutile de prolonger le traitement, on n’aboutirait à rien ; le dernier mot appartient à la chirurgie.

J’ai dit que lesparamétrites rétro-cervicales, étaient

1. J’endors les malades seulement pour faire un examen méthodique complet au début de la cure ; jamais je n’emploie la narcose au cours du traitement.

plus fréquentes que ne le disent les auteurs et que souvent on les confond avec des exsudais intra-péritonéaux. Que la paramélrile soit isolée, ou qu’il y ait en même temps de la périmétrite et de la paramétrite à ce niveau comme c’est presque toujours le cas, il est bon de suivre certaines règles en massant. On emploie la manœuvre que Brandt appelle le Malning. L’index est introduit par l’anus jusqu’au dessus de l’exsudai qu’on frictionne circulairement d’une manière très douce au début; si cet exsudât s’étend le long de la paroi pelvienne vers le sacrum il faut opérer latéralement en suivant la direction antéro-postérieure. Au début, cette manœuvre est douloureuse pour la malade, mais peu à peu sa sensibilité s’atténue. Elle est très fatigante pour le médecin ; les parties périphériques de l’exsudât se résorbent les premières ; plus on approche de la guérison plus le tissu morbide sur lequel on veut agir paraît s’éloigner. Les manipulations deviennent difficiles et pénibles, on est souvent obligé de les interrompre parfois à plusieurs reprises dans le cours d’une séance. Inutile de dire que pendant celte interruption, le doigt restera dans le rectum ; il est bon de soutenir le bassin avec le bras libre ou de faire mettre un coussin au-dessous de lui.

Observation XXV

PérimélrllR et péi'iovarite. — Massage. — Guérison.

Mme S., 27 ans, femme d’un industriel de Lille. Réglée à !6ans, pas de dysménorrhée. Celte personne qui est blonde ei lymphatique a eu de la leucorrhée presque dès que la menstruation s’est établie. Mariée à vingt-deux ans, grossesse presque immédiate terminée par un accouchement assez difficile (forceps). A partir de ce moment douleurs légères dans les reins et l’hypogastre. Curettage de l’utérus. Deux jours après cette opération, pelvi-péritonite septique, d’abord bilatérale puis limitée à droite. Garde le lit pendant six semaines. Compresses glacées, lavements laudanisés. Depuis cette époque, sa santé a toujours laissé à désirer, sauf pendant de rares périodes d’accalmie. Douleurs presque continuelles à droite, mais passant de temps en temps du côté opposé. Aux époques menstruelles, à la suite de toute marche un peu rapide, cette douleur devient plus aiguë et s’irradie du côté des reins et du rectum. De temps en temps, épreintes. Plus d’envies fréquentes. La malade a presque tous les jours une selle régulière, pas trop douloureuse; avant l’époque des règles, diarrhée légère. Leucorrhée. Depuis quelque temps l’écoulement est devenu plus filant, plus glaireux, surtout pendant les jours qui suivent les règles. Céphalée habituelle. Névralgie intercostale bilatérale, plus prononcée à gauche, à l’époque de la menstruation. La malade a pris chaque année des irrigations vaginales chaudes sans le moindre résultat. Au commencement de 1887, séjour à Salies de Béarn, amélioration passagère. La malade qui était naguère fraîche et bien portante a

beaucoup maigri, les traits sont devenus terreux; ne peut même plus vaquer aux soins de son ménage. Je l’ai vue pour la première fois au mois d’octobre 1888. Cette malade dont les parois abdominales sont assez minces, les contracte vivement dès la première tentative que l’on fait pour saisir les organes pelviens. Après un massage modéré de ces parois pendant quelques minutes, on les saisit, sans difficulté. Utérus en rétroversion augmenté de volume (8 cent, i /2). Consistance presque normale, légèrement dévié à gauche et presque immobilisé dans cette position. L’ovaire gauche a le volume d’une petite noix, il est sensible, fixé par des adhérences dans le voisinage de l’articulation sacro-iliaque. L'ovaire droit est aussi plus gros, le toucher provoque de vives douleurs (péri-bvarite) ; il est tombé derrière le ligament large, mais n’a pas contracté d’adhérences dans cette position. Trompes normales. Replis utéro-sacrés tuméfiés, relâchés et sensibles au toucher. Le massage un peu difficile au début devint facile au bout d’une quinzaine de jours. Distension des adhérences ovariennes gauches avec les plus grandes précautions. Massage par voie abdominale et par voie rectale. L’ovaire n’éprouve qu’un faible déplacement contribuant néanmoins à faciliter le traitement. Les lésions ont été peu modifiées ; après 7 semaines de traitement on n’a obtenu qu’un allongement peu marqué de l’adhérence avec un peu de mobilité de l’utérus. L’ovaire gauche massé à part, n’est plus sensible il n’est pas plus gros qu’une noisette. L’utérus est toujours en rétroversion ; il a diminué de volume de même que l’ovaire droit ; celui-ci a presque repris son volume normal ; sa consistance est moins ferme et sa sensibilité au toucher a disparu. Plus de tuméfaction ni de douleur des replis utéro-sacrés.

La douleur dans le côté gauche a complètement cessé ; la malade en a seulement senti un peu à la dernière époque menstruelle. Plus d’envies fréquentes d’uriner. Leucorrhée à peu près tarie. Le malade en a eu un peu à la suite de la dernière menstruation. La névralgie intercostale est devenue notablement moindre à la dernière époque. L’appétit est excellent. L’embonpoint revient, sensation d’énergie et de bien-être général que la malade ne connaissait plus depuis longtemps.

J’ai revu cette malade au mois de décembre 1889. Elle a été tout à fait bien jusqu’à la fin du mois d’avril. A ce moment, douleurs, légères, pendant trois époques menstruelles consécutives; rien absolument dans leur intervalle. Plus de névralgie intercostale, plus de diarrhée; embonpoint satisfaisant. Des renseignements reçus au printemps dernier m’affirment que la guérison s’est maintenue.

Observation XXVI

Périmétrite. — Omrite ; péri-salpingile. — Massage. — Guérison.

Mme G... 36 ans, repasseuse. Quatre grossesses dont la première a été terminée par un avortement, les deux autres par des accouchements à terme, le dernier il y a trois ans. Il y a 18 mois (juillet 188S) vive émotion morale au moment d’une époque menstruelle ; frissons, douleur dans le basventre, surtout à droite ; reste debout quand même. Au bout de 3 mois, la douleur s’est calmée, mais sans disparaître. La douleur persistante était parfois si violente, que la malade était obligée de s’arrêter dans la rue pour respirer. De temps en temps surtout après avoir marché longtemps, elle éprouve une sensation singulière, comme si elle avait une tumeur mobile dans le côté droit. A l'époque des règles,

douleurs parfois comparables à celles de raccoucheinent, accompagnées d’une sensation très pénible de compression du côté de l’anus.

Depuis 8 à 10 mois, leucorrhée profuse surtout à la suite des époques ; écoulement jaune verdâtre. Cette malade qui était auparavant robuste et vigoureuse a considérablement maigri ; les forces ont diminué, envies fréquentes d’uriner, piirfois 2 ou 3 fois en une heure ; urine assez souvent trouble. Pas de troubles digestifs ni de constipation ; de temps en temps fausses envies. La faiblesse est telle que cette personne hors d’état d’exercer son premier métier a dû se faire lingère. Deux applications de pointes de feu l’ont soulagée pour quelque temps; depuis, elle a pris du fer et du quinquina sans résultat. Cautérisations pour un ulcère du col utérin.

Utérus augmenté un peu de volume et en rétroversion, en partie mobile en avant, mais reprend immédiatement sa position défectueuse ; fixé au rectum par une adhérence ferme, très large, mince, très sensible. Trompe droite dilatée, du volume de l’index, fluctuation très nette; trompe gauche pas plus grosse qu’un crayon. Ovaire correspondant gros comme un œuf de pigeon et très sensible au toucher ; ovaire droit un peu augmenté de volume et douloureux.

Extension et massage par voie rectale et par voie abdominale commencé au mois de décembre 1886, état des parois très favorable ; au bout de 3 semaines, la malade est forcée d’interrompre le traitement. Son état s’est déjà un peu amélioré ; elle insiste sur ce fait qu elle marche plus facilement. Au bout de S semaines le massage est repris. L’utérus n’a pu être complètement libéré en arrière, ovaire droit insensible et revenu à son volume normal

ovaire gauche, de beaucoup diminué de volume, mais encore un peu sensible au toucher ; trompe gauche moins ferme; les parois ont une épaisseur presque normale. H y a encore un peu de douleur aux époques menstruelles, mais cette douleur n’a rien de comparable à celle qui existait auparavant. Plus de sensation de tumeur à droite, ni de compression du côté de l’anus. La leucorrhée, tout à fait tarie, s’est montrée de nouveau peu abondante il est vrai, après la dernière époque menstruelle. La malade n’urine que 5 à G fois par jour; l’urine est devenue plus claire. A repris son métier.

Le traitement a été terminé à la fin du mois de mars 1887 ; j’ai eu de ses nouvelles au mois de mars 1888 ; depuis i mois elle se croit enceinte ; l’amélioration s’est maintenue ; leucorrhée très faible, n’éprouve plus qu’une douleur à peu près insignifiante au moment des époques.

Observation XXVII

Périmétrxte. — Rétroflexion utérine. — Adhérences recto utérines. — Ovarites. — Dysménorrhée. — Accidents nerveux, locaux, éloignés et généraux. — Massage par voie rectale d'abord, puis par voie abdominale et rectale. — Guérison.

Mme veuve B... de New-York, 33 ans. Vers la fin de l’adolescence, accidents divers rapportés à la chlorose : douleurs du côté des aines, leucorrhée. On lui fit espéler que tout cela disparaîtrait lorsqu’elle serait mariée. Au lieu de l’amélioration espérée, elle eut une aggravation manifeste des accidents dans les premiers temps

qui suivirent son mariage. Première grossesse au bout d’un an. Avortement au 3® mois. En 1880, nouvelle grossesse peu de temps après la fin de la première. Délivrance difficile, la sage-femme est obligée d’entrer la main dans la cavité utérine pour détacher 1e placenta ; suites de couches pénibles, fièvre violente, lochies de mauvaise odeur. Put quitter son lit au bout de six semaines. Pendant deux mois tout alla bien ; au bout de ce temps, elle ressentit tout à coup à la suite d’un rapprochement sexuel une vive douleur dans le bas-ventre. Cet accident disparut au bout de quelques jours. Lavements laudanisés; il est difficile d’introduire la canule tant la sensibilité de la région est exagérée. Depuis cette époque elle a presque toujours souffert, il est rare qu’elle ait une accalmie de quelques jours pendant laquelle elle puisse vaquer à ses affaires. Saison à Kreuznach en 1883; pas d’amélioration, injections d’une solution de tannin et d’une décoction de feuilles de noyer ; pointes de feu répétées plusieurs fois de suite sans résultat. Ne peut supporter ni ceinture hypogastrique ni pessaires. Au printemps dernier, elle aurait eu une ulcération du col utérin cautérisée pendant 3 semaines et guérie au bout de ce temps. Je vois celte malade au commencement de l’année 1883 ; elle se plaint de douleurs violentes dans tout le bas-ventre sans pouvoir fixer un endroit précis. Ces douleurs s’irradient dans les reins et du côté du rectum. Dysménorrhée, souffre surtout avant 1 écoulement du sang ; les règles durent de 24 à 36 heures. Perd beaucoup ; pendant 4 jours, expulsion d’une assez grande quantité de caillots ; douleurs très vives pendant tout ce temps. Légère amélioration il y a quelque temps, puis aggravation.

Constipation habituelle, les selles sont très douloureuses ;

vers la fin de la période menstruelle, la constipation fait habituellement place à la diarrhée. Sensation de pression du côté de l’anus, une marche très courte la fatigue ; marche d’habitude le corps incliné en avant. Leucorrhée beaucoup moindre qu’autrefois, l’écoulement a été alternativement jaunâtre et blanchâtre. Migraine, névralgie intercostale, accidents névropathiques généraux. Appétit bon, digestion satisfaisante.

A l’examen local nous constatons : une déchirure profonde du côté gauche du col de l’utérus, à droite ulcération sur sa lèvre postérieure. Le corps est rejeté en arrière dans la concavité du sacrum (rétroflexion) ; il est complètement immobilisé et fixé au rectum par une adhérence mince, aplatie, ferme ; commençant à la partie inférieure du corps mais dont il est difficile de fixer la limite supérieure. La consistance de l’utérus est normale, son volume ne paraît pas augmenté; un peu de mobilité en avant. La sensibilité locale et l’état de nervosisme de la malade sont tels qu’on est obligé de pratiquer l’anesthésie par le chloroforme pour pouvoir faire un examen approfondi par la paroi abdominale. On obtient des renseignements confirmant ceux qu’avaient fournis le toucher rectal et le toucher vaginal, de plus on note un déplacement des deux ovaires ; le droit est augmenté de volume et tombé dans le cul-de-sac de Douglas, où il est fixé par des adhérences légères. Le gauche également sensible au toucher est fixé à la paroi pelvienne par une adhérence plus faible ; il a un volume double au moins de celui qu’il présente d’habitude. 11 était presque impossible de songer au massage par la paroi abdominale à cause de la sensibilité de la région hypogastrique, le massage rectal seul est supporté. L’index de l’autre main introduit dans le vagin peut

servir de point d’appui. Afin de calmer les phénomènes d’irritation, je fis appliquer pendant 10 jours des suppositoires d’opium et de belladonne ; au bout de ce temps, ils ne devinrent plus nécessaires. Traitement cessé au bout de 2 mois. L’utérus redevenu mobile se laisse déplacer davantage en avant et la réduction tend à se maintenir ; maïs il reprend son ancienne position et reste toujours fixé au rectum. L’ovaire gauche est libre, il a beaucoup diminué de volume et est devenu moins sensible au toucher. A droite le résultat est moins favorable. J’ai réussi avec beaucoup de peine à détacher l’ovaire du fond du cul-de-sac, mais l’allongement de l’adhérence qu’on a obtenu est plus prononcé. La sensibilité a diminué à tel point que le massage continué par voie abdominale et par voie rectale est possible depuis longtemps déjà. A ce moment l’état général et l’état local étaient tout à fait satisfaisants. Marche longtemps sans fatigue, se tient droite ; dysménorrhée insignifiante, n’a éprouvé à peu près aucune douleur au moment de la dernière époque menstruelle. Toujours un peu de leucorrhée, plus de diarrhée, selles régulières quotidiennes. Plus de céphalalgie ni de névralgie intercostale; plus forte qu’autrefois, mais toujours très nerveuse.

J’ai revu cette personne l’année qui a suivi l’application du traitement comme elle traversait Paris pour se rendre dans le midi. A été très bien depuis la cessation de la crise. Accuse rarement une légère douleur à l’époque des règles, celles-ci ne sont pas plus abondantes qu’avant son mariage ; un peu de leucorrhée depuis. Plus de nervosisme, elle est très satisfaite du résultat obtenu quelques semaines.

Observation XXVüI

Périmétrite datant de 3 ans. — Cordon dans le ligament large. — Dgsménorrhse. — Dyspareunie. — Massage. — Guérison.

Mme M... 31 ans.

En 1881, accouchement très difficile à la suite duquel elle a dû garder le lit pendant plusieurs semaines. Plus tard, leucorrhée épaisse. Malaise général dans 1 hypogastre exagéré par la pression surtout à droite. Consulte en 1884 un spécialiste qui aurait prescrit des injections vaginales avec unesolutiontrèsforte. Tamponsiodés. Amélioration de courte durée. Cure à Kreuznach, l’année suivante à Franzensbad. Amélioration passagère. Douleurs violentes à l’approche des règles; garde le lit pendant toute leur durée. A la suite des rapports sexuels, douleurs et parfois vomissements. Je vois cette malade au printemps de l’année 1886.

Utérus plus volumineux que d’habitude 8 cent. ; en rétroversion; bride partant de la limite supérieure de la portion vaginale du col et paraissant s’étendre en haut et en arrière dans le ligament large gauche ; il est impossible d’arriver par le toucher à sa limite supérieure ; elle est ferme à la palpation et très sensible au toucher. L’ovaire droit, un peu augmenté de volume (il est gros comme un œuf de pigeon) est attaché par une bride assez large en dehors de la symphyse sacroiliaque. Utérus très peu mobile. L’exploratioit et le massage sont difficiles à cause de la rigidité du vagin dont la paroi antérieure est plus courte qu’elle ne devrait l’être. Grâce à des pressions graduées exercées sur cette paroi à l’aide de deux doigts introduits dans la cavité vaginale, on la rend plus souple et plus élastique; le massage est notablement facilité par la maigreur des parois abdominales. Au bout

de S semaines, l’ulérus était un peu plus mobile et la malade se sentait mieux. Trois semaines plus tard, je ne sentais plus le cordon mentionné qu un peu en bas vers son origine L’ovaire diminué de volume et de consistance est relativement libre ; adhérence encore assez courte et peu élastique, allongée cependant après deux mois; cette personne ne souffre plus, elle est enchantée du résultat obtenu; elle me quitte pour aller aux bains de mer; mais je lui fais promettre de revenir immédiatement si de nouveaux accidents viennent à se produire.

Je revois cette malade à la fin de novembre; elle me déclare que pendant l’été elle n’a presque pas souffert, mais depuis 3 semaines, elle se sent moins bien. Je continue le traitement pour faire disparaître complètement ce qui reste de la bride susindiquée, sur le compte de laquelle je mettais la récidive. Au bout de 14 jours, tout a disparu ; l’utérus a le même volume. Comme la malade resta encore deux mois à Paris avec son mari, j’eus l’occasion de le voir à différentes reprises. Son état général est excellent; elle n’a éprouvé qu’une douleur à peine sensible du côté droit à la dernière époque menstruelle; leucorrhée insignifiante ; plus de dyspareunie. Je reçus de ses nouvelles au mois de mai suivant; l’amélioration s’était maintenue.

Observation XXIX

Périmétrite ; salpingo-ovarite bknnorrhagxque. — Massage. — Menaces de pelvi- péritonite. — Traitement repris après la guérison de cet accident. — Guérison. — Grossesse api’ès le traitement.

Mme L... 30 ans, de Bordeaux, se présente à moi le 2 novembre 1888.

— lOo —

Bien portante jusqu’à l’époque de son mariage (septembre 1883). Quelques semaines après, écoulement épais, jaune verdâtre, irritant fortement les téguments. Pendant la miction sensation de brûlure ; envies fréquentes d’uriner; injections vaginales avec une solution d’alun, les douleurs se calment; l’écoulement diminue tout en conservant son caractère primitif. Au printemps dernier, à la suite d’un rapprochement sexuel, douleurs violentes dans le côté droit, ballonnement du ventre, vomissements, etc. ; put rester debout et vaquer tant bien que mal aux soins du ménage. Peu à peu la menstruation devient très-douloureuse; la malade est obligée de s’aliter pendant qu’elle dure ; les règles avancent et l’écoulement est plus abondant qu’autrefois ; constipation opiniâtre habituelle, ne va à la selle qu’à l’aide de lavements. Sensation pénible de pression vers l’anus surtout à l’approche des règles.

Dyspareunie insupportable, douleur vive surtout du côté droit; malgré tout, la malade n’a pas sensiblement maigri; elle conserve un certain embonpoint. Elle désirait être traitée moins à cause des accidents pénibles dont elle souffrait que parce qu’elle était persuadée avec raison, que la stérilité tenait à son affection locale. Elle a été traitée jusqu’ici, par les vésicatoires, les badigeonnages iodés, les pointes de feu, les douches, et tout cela sans le moindre résultat. Il y a 2 ans, cure à Salies-de-Béarn ; à l’intérieur, fer, quinine, arsenic. Cautérisation à cause d’une ulcération du col utérin, il y a 3 ans ; cette ulcération aurait été guérie par le traitement. Pas d’uréthrite, vaginite légère. La sécrétion utéro-vaginale ne renferme pas de gonocoques; le fait paraît d’autant plus singulier que le mari est atteint d’une uréthrite chronique dont la sécrétion en renferme un cer-

lain nombre; la dernière blennorrhagie aurait été contractée par lui il y a 3 ans.

En examinant la malade au spéculum, on voit sur la lèvre postérieure du col de 1 utérus, une petite ulcération C|ui se continue dans le canal cervical; elle paraît superiicielle et saigne peu au toucher. L’embonpoint de la malade, et l’exagération de la sensibilité, ne permettent pas de faire sans anesthésie, l’examen des organes génitaux.

A droite, la trompe présente un volume à peu près égal à celui du médius, elle est un peu contournée dans sa portion externe; il y a de la périovarite. Du côté gauche, il existe également un peu de tuméfaction de la trompe, mais elle ne paraît pas contenir de liquide. Elle et l’ovaire correspondant adhérent à l’intestin. Les ligaments utéro-sacrés sont lâches, tuméfiés, sensibles au toucher le gauche surtout.

L’utérus ne paraît pas plus volumineux que d’habitude; il est mobile, sensible au toucher ; je n’ai pas cru pouvoir entreprendre une exploration à l’hystéromètre. Comme il était impossible de commencer à ce moment le massage pelvien proprement dit, je m’occupai pendant trois semaines exclusivement de la paroi abdominale, dont j’arrivai ainsi à diminuer la sensibilité; après ce massage préparatoire, je pus appliquer un procédé plus radical. Je procédai avec autant de douceur que possible pour le massage et la tension, malgré cela le traitement est assez mal supporté; je suppose que s’il est aussi douloureux, cela tient à l’adhérence de la trompe et de l’ovaire à l’intestin.

Le 6® jour, la sensibilité correspondant à ce niveau fut exagérée; la malade eut même un léger mouvement fébrile; je suspendis le traitement, je lui prescrivis le repos au lit et et lui fis appliquer une vessie de glace sur l’hypogastre. Au

bout de 48 heures tous les accidents avaient disparu. Sur ses instances, je repris le traitement au bout de 14 jours. A partir de ce moment les résultats furent satisfaisants. Au bout de 6 à 7 semaines, l’exsudât pelvien était complètement résorbé; plis de Douglas ?f peu près normaux; l’utérus est entièrement mobile. Ovaire gauche insensible à la palpation; la tuméfaction de la trompe de ce côté a disparu ; toutes deux sont mobiles et occupent la place f|u elles doivent occuper.

La trompe droite a également un peu diminué de volume, elle semble moins tendue et comme plis-'ée. L’ulcère a complètement guéri sans traitement spécial. A ce moment l’état de la malade est satisfaisant, l’écoulement est à peu près tari; c’est à peine s’il y en aune très petite quantité aussitôt après la période menstruelle ; 4 mois après la fin du traitement, je reçus d’elle une lettre dans laquelle elle m’apprenait que les douleurs avaient encore notablement diminué; que les règles étaient devenues moins abondantes et plus régulières. Peut aller aisément à la garde-robe sans lavements. Plus de dyspareunie, mais douleurs, dans la journée qui suit les rapports. Quelques mois plus tard, jereçus de cette personne une nouvelle lettre m’apprenant qu’elle était enceinte.

Observation XXX

Péy'imétrite. — Petits cordons cicatriciels dans le ligament large. — Salpingo-ovai'ite chronique. — Accidents divers locaux et généraux. — Massage. — Guérison.

Mlle B... 37 ans, institutrice.

Cette personne aurait eu, il y a quelques années, un certain embonpoint ; mais depuis ce temps, elle a notablement mai-

i. A Is. fin de l îidol6SC6nc6 chloro-Qncinic. LcucûrrhéCj dysménorrhée. Ecoulement menstruel très peu abondant; le sang^est pâle. En 1881, la dysménorrhée était telle qu’un chirurgien de Paris a cru devoir la traiter par ladiscision du col de l’utérus (incision bilatérale). L’application de ce procédé fut suivi d’une aggravation brusque de l’état de la malade. Frisson, fièvre, tuméfaction douloureuse de l’abdomen; vomissements; au bout de quelques jours, l’infiammation se limitait au côté gauche. Cataplasmes laudanisés, teinture d'iode, onguent mercuriel. Pendant trois semaines, il y eut une amélioration sensible, mais à la deuxième menstruation qui suivit le traitement, la douleur revint si vive que cette personne dut s’aliter pendant plus de 8 jours. Depuis lors elle a toujours été souffrante. Douleur dans le côté gauche tellement vive qu’elle peut à peine se tenir debout surtout à l’époque des règles. Les vésicatoires ne produisent qu’une amélioration passagère ; cette personne est obligée de quitter la place qu’elle occupait pour rentrer dans sa famille. Je la vois au mois de décembre -1883. A ce moment, elle se plaint d’une leucorrhée abondante d’un jaune verdâtre; dans ces derniers temps, le liquide s’est épaissi et a pris une apparence crémeuse. Dysurie; urine trouble. Alternative de diarrhée et de constipation, ballonnement du ventre. Palpitations. La gastralgie a été notablement améliorée dans ces derniers temps par le bromure de potassium. Sensation habituelle de constriction de la poitrine ; faiblesse, anémie contre laquelle différentes préparations reconstituantes n’ont pu rien produire. Paroi antérieure du vagin un peu relâchée, un peu d’abaissement de l’utérus. L’exploration bimanuelle. est facile à cause de la maigreur de la malade. Utérus en rétroversion, longueur 8 cent, à l’hystéromètre. Consis-

tance plus ferme que d’habitude. La mobilité était diminuée, mais il ne m’était pas possible de dire au juste dans quelles limites. La trompe et l’ovaire gauche sont agglomérés et formentune petite tumeur très sensible au toucher et susceptible seulement d'un déplacement relativement faible ; plusieurs cordons très minces partant de cette tumeur se dirigent dans le sens de l’articulation sacro-iliaque.

Le ligament large droit semble moins élastique qu’il ne devrait l’être; mais ce n’est qu’en les tirant du côté opposé qu’on y sent quelques petits cordons partant des bords correspondants de l’utérus. Rien d’anormal du côté gauche. Massage combiné avec des manœuvres de tension : on apporte une très grande douceur dans ces manœuvres. Le 5“ jour un peu d’augmentation de la sensibilité sans mouvement fébrile. Suspension du traitement. Repos absolu ; le traitement est repris après 10 jours. Plus le moindre accident. Au bout de trois semaines, on commence à distinguer la trompe et l’ovaire du reste de la masse morbide. A ce moment la patiente est obligée d’interrompre le traitement par suite d’affaires de famille urgentes. On le reprend au bout d’un mois. Quatre semaines plus tard, je constate que l’ovaire et la trompe sont devenus tout à fait libres; ils n’adhérent ni entre eux ni aux parois du bassin. 11 existe une dilatation grosse comme le petit doigt de la trompe correspondant surtout au pavillon. Les cordons minces qu’on sentait auparavant ne sont plus perceptibles au toucher, le ligament large droit a repris son élasticité physiologique ; l’utérus est redevenu mobile. Etat de la malade très satisfaisant. Trois mois après la fin du traitement, j’ai rencontré cette personne ; elle avait repris ses fonctions d’institutrice. A ce moment 1 utérus présentait une consistance moins ferme que lors du