C. — En crise aiguë

Là encore : ou bien nous trouvons le malade à la phase terminale d'une occlusion aiguë et la dilatation

(1) GruGer et Küss. Soc. de Chir. de Paris, séance du 9 décembre 1925.

(2) Parez. Soc. de Chir. de Lyon, séance du 8 janvier 1914.

3) Herrz. Soc. de Chir. de Paris, séance du 9 avril 1925. Lardennois, obs, de Mlle L., rapportée plus loin.

uniforme du ventre empêche de reconnaitre quoi que ce soit, ou bien, au contraire, un examen détaillé est encore possible. Dans ce dernier cas, on se trouve en présence du tableau clinique du volvulus aigu, dont la description a déjà été faite maintes fois et dont nous nous con-

tenterons d’énumérer les éléments essentiels :

SIGNES FONCTIONNELS. — Douleurs étendues à tout Pabdomen après avoir débuté dans la fosse iliaque gauche — vomissements (inconstants ou d'apparition tardive) — constipation absolue (matières et gaz) se manifestant dès le début de la crise (ce qui s'explique par le siège de l’occlusion).

SIGNES PHYSIQUES. — Tendance de l'abdomen à se dilater en cadre (signe de Laugier) ; péristaltisme intense dans toute l'étendue de ce cadre. — Perception par la vue et par le palper, à travers la paroi abdominale, de anse volvulée, qui est le siège d’une sonorité élevée, à timbre métallique (ballon symptôme de Kiwul) et qui est immobile (pas de contractions péristaltiques en ce point). Impossibilité de faire pénétrer par injection une grande quantité de liquide dans le rectum ; possibilité, même, dans certains cas, d'atteindre la sténose avec le doigt par le toucher rectal (1).

(1) Nous signalerons, en outre, parce qu’encore peu connu et pouvant aider au diagnostic un petit signe récemment décrit par Guibé : l'augmentation de la douleur dans le décubitus, le malade souffrant moins lorsqu'il est assis ou debout, (probablement parce que la

traction de l’anse sur son pédicule cesse ou diminue dans la situation verticale).

et,

SERRE UPS

20 Diagnostic différentiel

Nous n’envisagerons ici que le volvulus considéré en tant qu'affection chronique, renonçant, par conséquent, à discuter dans toute son ampleur le diagnostic des occlusions intestinales aiguës, ce qui nous entrainerait à de longs développements n’ayant que peu de rapports avec notre sujet.

Il convient en premier lieu d’éliminer les affections étrangères au côlon sigmoïde.

Le volvulus a été souvent étiqueté appendicite chronique. Dans l’une et l'autre affection, en effet, le malade est sujet à la constipation et à des douleurs abdominales ; il passe par des alternatives de bonne santé relative et de souffrance. Aussi doit-on attacher une grande importance au siège de la douleur à la pression et se méfier particulièrement des diagnostics d’appendicite à gauche, qui sont presque toujours erronés. On n’oubliera pas non plus, si le malade accuse des crises doulou-

reuses antérieures que des crises d’appendicite à moins PI ;

d’être extrêmement bénignes, doivent s'être accompagnées de fièvre tandis qu’il n’y en à pas dans les épisodes aigus ou subaigus du volvulus. Dans l’appendicite chronique, la palpation sous lécran radioscopique révèle un point douloureux sur le bord interne du cæcum. Remarquons enfin que dans certains Cas de volvulus chronique, la distension de l'intestin en amont de lPobstacle porte principalement sur le cæcum, qui devient alors douloureux à la pression. C’est là une cause d’erreur qu’il ne faut pas perdre de vue,

à éviter, que la colique néphrétique peut déterminer un

On éliminera également les douleurs d’origine rénale ou urétérique (calcul du bassinet, de l’uretère, hydronéphrose douloureuse, étranglement rénal au cours de la

néphroptose). L'erreur pourrait d'autant plus facilement :

être commise, si on ne cherchait pas systématiquement

syndrome d’occlusion transitoire.

On éliminera toutes les affections douloureuses wtéro-

anneæxielles, qui, elles aussi, ont si souvent ce caractère d'affection chronique à épisodes aigus : kyste de l’ovaire avec torsion de son pédicule, salpingite.

On pensera à l’invagination intestinale chronique, dont il faudra rechercher les caractères propres (âge, évacualions glaireuses et sanguinolentes, perception du boudin d'imagination).

Mais surtout on discutera soigneusement le diagnostic avec tout un groupe d’affections dont le principal caractère est de déterminer des troubles du transit intestinal, mécaniques ou réflexes : périlonile tuberculeuse, d’origine annexielle ou intestinale, {ubereulose intestinale, enfin et surtout cette périviscerite adhésive simple dont notre maître M. Lardennois nous a montré la fréquence

et l’importance. On sait combien la Ssymplomatologie

est complexe et difficile à nier dans cette affection polymorphe. +

Parmi les affections du côlon, il n’y a guère que le cancer à éliminer. Volvulus ou cancer ? C’est le problème de diagnostic qui se posera le plus souvent, du moins chaque fois qu'on aura affaire soit à uu vieillard, soit à un adulte d’un certain âge. Le cancer peut donner lieu à

des troubles du transit aussi variés que le volvulns, de-

puis l’obstruction chronique jusqu’à l’occlusion aiguë

__ d'emblée. Et parmi les caractères de cette obstruction où me : de celte occlusion, tous ceux qui découlent du siège par- 5 s __ ticulier de l'obstacle peuvent être les mêmes, le siège de rs

É __ l'obstacle étant ordinairement le même (on sait que le cancer de PSiliaque est le plus fréquent des cancers du % = côlon). On sait aussi que les cancers du côlon gauche EA sont ordinairement des squirrhes très peu volumineux £ . et qu'il ne faut pas compter sur la perception d’une ;

tumeur palpable hour établir le diagnostic. On se base- sa + ra, toutes les fois que les circonstances le permettront, “ *: c'est-à-dire lorsqu'on ne sera pas forcé d'intervenir 12288 __ d'urgence, sur les résultats qu’auront fourni les exa- 53 3 1 A mens suivants : recherche du sang dans les selles, recto- ES à - sigmoïdoscopie, radioscopie. S'il paraît indiqué d’inter- 5 venir d'urgence pour mettre fin à une occlusion mena- 114 çante, loutes les fois qu’un doute subsistera, on renon- 15e | cera de parli-pris, malgré la bien plus grande fréquence +. du cancer, à cause de la possibilité d’un volvulus, à se Fe 7 borner au simple établissement d’un anus cæcal. On fera se - | une laparotomie médiane dans un but d'exploration et EE.

E- afin d’être sûr de ne pas passer à côté d’un volvulus. En 9 procédant ainsi, on fera supporter, il est vrai, au malade * une intervention un peu plus grave : mais quel regret n’aurait-on pas si, ayant agi autrement, on se rendait

compte par la suite qu'on a laissé succomber un malade

qui pouvait parfaitement être sauvé (1).

(4) Voir à la fin notre observation n° IV.

Quant au meégacolon et à la mésosigmoïdite rétraclile, nous avons déjà eu l’occasion de dire combien fréquente est l’association du volvulus avec ces affections, la quasi impossibilité qu'il y a de faire la part de ce qui revient à lune et à l’autre et l’inutilité de chercher à résoudre un tel problème.

Il. — Les éléments de diagnostic extra-cliniques

1° Du rôle de la radiologie

L'examen radioscopique ne saurait être pratiqué dans les cas tout à fait aigus, en raison de l'état précaire dans lequel se trouve Je malade et des conditions d’urgence dans lesquelles on se trouve placé.

Par contre il reprend tous ses droits et joue alors un rôle considérale dans les cas chroniques ou subaigus.

[l'est permis parfois de constater directement l’existence d’un volvulus. Nous citerons à titre d'exemple les deux fragments d'observations suivants, de M. Villette, observations que nous avons trouvées publiées dans le Journal Médical des Sciences de Lille (1).

1° Jeune fille de 17 ans, avait depuis trois ans des crises subites de douleur dans la fosse iliaque gauche... Je propose un examen radioscopique. Celui-ci montre une S iliaque extrêmement longue, dont le sommet était au-dessus de l’ombilie : cette anse était verticale, bouclée à la partie inférieure, au niveau d’une sorte de pédicule dont la palpation

(1) Journal Médical des Sciences de Lille, 26 janvier 1922. Volvulus de l'S iliaque, trois cas opérés et guéris.

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