CHAPITRE II

La ligature brusque de la veine porte et les accidents qu'elle produit.

Dans les expériences entreprises pour arriver à connaître la cause de la mort à la suite de la ligature brusque de la veine porte, il est absolument essentiel, si l’on tient à avoir des résultats exactement comparables entre eux, de faire porter la ligature sur le tronc même de la veine porte. Il est évident, en effet, que si, en plaçant le fil, on laisse échapper une veine se rendant au foie, il existe de ce fait une cause d’erreurs qui pourrait peut-être expliquer les résultats différents obtenus par les expérimentaleurs. Claude Bernarp dit que les chiens meurent au bout d’une demi-heure ou de trois quarts d'heure. Ce sont les chiffres qu'il donne tout au moins dans ses Leçons sur le diabète. Ailleurs, dans ses Leçons sur les liquides de l'organisme, il constate que le chien succombe en moyenne une heure el demie à deux heures après la ligature. Oré, GinTrAC, CHASSAGNE ont vu leurs chiens mourir en moins d’une heure ; Scairr donne comme limite de 45 à 68 minutes. M. Rocer a vu des chiens survivre plus de trois heures el ces chiffres extrêmes ont été signalés par quelques autres expérimentateurs. Sans vouloir incriminer le manuel opératoire suivi par ces physiologistes, nous croyons pouvoir dire que deux causes surtout influent sur

le degré de survie. Tout d’abord, c’est la congestion intestinale antérieure à l'opération et Claude Bernarp avait bien noté d’ailleurs que les animaux opérés en pleine digestion succombent plus vite, d’où le précepte de n’expérimenter que sur des chiens mis à jeun depuis la veille. La seconde cause de variabilité dans les résultats provient d'une disposition veineuse signalée et décrite par MM. CasraiGne et BENDER, et qui aurait pour résultats, si l'on n'’étail pas prévenu, de laisser en dehors de laligature, une veine volumineuse, venant du pancréas et du duodénum.

Dans leur anatomie du chien, H£LLENBERGER et BAUM disent que la veine porte résulte de la réunion de la veine splénique, de la veine stomachique et des mésentériques. Le tronc qui en résulte se dirige en haut et en arrière vers le hile du foie, au niveau duquel il se divise en 3 ou 5 branches, suivant le nombre des lobes hépatiques. Un peu avant de pénétrer dans le foie, ajoutent-ils, le tronc porte reçoit un certain nombre de veines pancréatiques.La description de MM. CasraiGne et Benper diffère notablement de la précédente : pour ces auteurs, letronc de la veine porte, une fois constitué, ne reçoit que dans un petit nombre de cas plusieurs veines pancréatiques. Ge que l’on trouve le plus souvent c'est une grosse veine qui résume la circulation du duodénum et du pancréas. Cette veine chemine à peu près horizontalement de gauche à droite et vient se jeter à un niveau variable dans le tronc principal. Dans certains cas, elle se jette dans le tronc porte, très près du point où celui-ci s'enfonce dans le foie, etil est très facile alors de placer la ligature au-dessous du point où elle s'abouche. On comprendra facilement

l'importance de cette faute opératoire. En effet, ce vaisseau est assez volumineux pour permeltre au sang accumulé dans le {ractus gastro-intestinal de se déverser en partie dans le foie, et de ce fait une survie plus où moins considérable peut être obtenue, survie qui fausse absolument les résultats de l'expérience.

En conséquence, il nous semble que l’on devra employer le procédé suivant dans les cas de ligalure expérimentale de la veine porte. Il sera préférable de faire une incision médianesus-ombilicale,car c’est celle qui amène le moins de délabrement et qui réduit au minimum l’hémorragie pariétale. On reconnaît alors facilement l'estomac et le duodénum. Si, alors, on récline la première portion du duodénum en entraînant en même temps le pancréas,on aperçoit très nettement le gros tronc porte. Il faut alors dénuder la veine et la suivre attentivement de bas en haut pour découvrir l’importante veine duodéno-pancréatique. Quand on opère sur des chiens en pleine digestion, on est gêné par les chylifères qui sont très nombreux et très volumineux. Ils sont particulièrement abondants au niveau de la veine duodéno-pancréatique et leur section laisse écouler en abondance du chyle qui gêne dans une certaine mesure l'opérateur, en masquant la vue du vaisseau. Quand on est bien certain d’être audessus de l'embouchure dela veine duodéno-pancréatique, on passe sous le tronc porte une soie assez forte à l’aide d’une aiguille mousse recourbée, et il ne reste plus alors qu’à serrer le fil et à refermer la paroi.

Nous allons rapporter ici dès maintenant {rois observations de ligalure brusque de la veine porte pratiquée d’après ce manuel opératoire. Nous résumerons ensuite

rapidement d'après ces observations — identiques d'ailleurs à {outles celles qui ont été faites avant nous — les symptômes observés après la ligature, et nous verrons si, de cessymptômes, on peut déjà déduire quelques conclusions concernant la pathogénie des accidents mortels.

OBSERVATION I. — Ligature de la veine porte: mort en 5o minutes. — Chien de forte taille.

Anesthésie. — {njection sous-cutanée de la solution d’atropomorphine de Dastre. Chloroformisation.

Laparotomie médiane et incision perpendiculaire du côté droit. On atteint facilement le pédicule hépatique et on lie d'un seul coup les éléments du pédicule (veine, artère, cholédoque).

2 heures. — Après la ligature de la veine porte, l'animal reste inerte et immobile, en poussant seulement par instants de petits cris plaintifs. Il respire régulièrement et l:s contractions cardiaques sont régulières et énergiques.

Mais au bout de très peu de temps, on s'aperçoit que les muqueuses de la bouche, de la langue et du palais commencent à se décolorer, et cette décoloration augmente, à mesure que le temps s'écoule.

Au bout de peu de temps, le ventre, qui était souple au moment de la ligature, devient plus résistant et dur à la pression. La rate est perceptible à la palpation. L'animal reste alors dans le même état et sans présenter de phénomènes nouveaux jusqu'à 2 h. 35.

A ce moment, il est pris de bâillements répétés et de spasmes respiratoires violents : la respiration se ralentit progressivement, le cœur bat toujours énergiquement, la fréquence des pulsations est notablement augmentée. Les muqueuses sont absolument décolorées : l'animal reste inerte et sans faire le moindre mouvement. On note une évacuation abondante de matières fécales légèrement teintées de sang.

2 h. 45. — Les spasmes respiratoires deviennent extrêmement violents. Les mouvements respiratoires se ralentissent progressivement; puis le cœur se ralentit à son tour et s'arrête. Mort à 2 h. 50.

Dix minutes avant la mort de l’animal, on a sectionné l'artère fé-

morale et il ne s’est pas écoulé une seule goutte de sang; la survie opératoire a donc été de 50 minutes.

Autopsie. — La cavité péritonéale ne contient pas de liquide, la ligature a intéressé la veine au-dessus du tronc duodéno-pancréatique.

Intestin. — L’intestin estextrémement congestionné, violacé, noirâtre, par places. Le revêtement péritonéal présente de nombreux foyers ecchymotiques. Les veines qui sillonnent le mésentère sont extrêmement dilatées, flexueuses, atteignant le volume d’une plume d’oie et même plus. La partie inférieure de l’intestin (côlon descendant, rectum) est notablement moins congestionnée. En ouvrant l'intestin, on constate que les parois sont beaucoup augmentées d’épaisseur. La muqueuse est tuméfiée, boursouflée, noirâtre. A la section, il s'écoule une quantité abondante de sang. On constate que la cavité intestinale renferme une certaine quantité de sang qui a transsudé à travers les parois.

Estomac.— L'estomac estextrêmement dilaté et descend beaucoup plus bas que l’ombilic. La surface péritonéale est d’une couleur violet foncé : elle est sillonnée par de grosses veines très dilatées. Le calibre des veinules terminales est considérablement accru et elles dessinent des arborisations bleuâtres. Le long de la petite et de la grande courbure, on trouve d'énormes veines atteignant le volume d’un crayon.

A la coupe, on voit que les parois sont très épaissies : il s'écoule beaucoup de sang. La muqueuse est soulevée par detrès grosses veines présentant une disposition irrégulièrement polvgonale. La surface est noirâtre et renferme une assez grande quantité de sang.

Rate. — La rate est énorme. Ses dimensions sont quadruplées environ. Elle à une couleur brun violacée ; ecchymotique, par places : les veines qui en partent sont très dilatées. Cette augmentation de volume de la rate est le phénomène qui nous a le plus surpris. En faisant une coupe de l'organe, il s'écoule une quantité de sang que nous évaluons de 400 à 500 em. cubes. A mesure que le sang s'écoule, la rate diminue de volume mais ne revient pas, à beaucoup près, à ses dimensions primitives.

Pancréas. — Le pancréas est légèrement augmenté de volume et assez fortement congestionné. A la coupe, il s'écoule un peu de sang et la surface de section est rouge foncé. Mais cela ne peut être comparé en rien à ce que nous avons constaté pour la rate.

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Foie. — Coloration brun pâle. A la section, il ne s'écoule pas de sang.

Reins. — À la coupe, ils sont pâles, décolorés comme si on les avait lavés.

Poumons. — Ils sont très pâles, véritablement exsangues.

Cœur. — Mort on systole. Les cavités ne renferment pas de sang.

OBSERVATION Il. — Ligature de la veine porte : mort en 55 minutes. — Chien de forte taille.

Anesthésie. — Injection sous-cutanée de la solution d’atropomorphine de DasrRe. Chloroformisation.

Laparotomie médiane. Le pédicule hépatique est facilement atteint.

La veine porteest isolée et liée au niveau de sa division (2 h. 15).

2 h. 20.— L'animal a pris très peu de chloroforme et, après la ligature faite, il reste immobile et muet. La respiration est ample et régulière. Les battements du cœur aussi sont énergiques et réguliers.

2 h. 3o. — Les muqueuses de la langue et de la bouche se décolorent rapidement ; la respiration est un peu plus rapide. Le chien s’agite légèrement et pousse quelques cris plaintifs.

2 h. 4o. — Les muqueuses sont très décolorées, la rate est accessible à la palpation. L'abdomen del’animal est augmenté de volume et résistant à la pression. L'animal urine et évacue des matières qui ne sont pas teintées de sang.

2 h. 5o. — La décoloration des muqueuses est absolue. La respiration est haletante, le cœur bat très rapidement, mais toujours énergiquement. L'animal pousse à plusieurs reprises des cris de douleur : ilévacue à nouveau des matières fécales qui, cette fois, sont colorées par du sang noir.

3 heures. — La respiration devient de plus en plus rapide. L’animal est pris de spasmes respiratoires violents et de bâillements répétés ; il est absolument inerte et pousse seulement par instants de faibles gémissements.

3 h. 10. — Les spasmes respiratoires deviennent de plus en plus violents ; la respiration se ralentit notablement : un filet de sang

oiNEr

s'écoule par les narines de l’animal qui est fixé sur une table, la tête rejetée en arrière.

3h. 12. — L'animal est mourant. La respiration est extrêmement ralentie, on n’observe que par intervalles de violentes inspirations.

Le cœur se ralentit à son tour et le chien meurt à 3 h. 15, sans phénomènes nouveaux. |

Autopsie. — L'autopsie est faite quelques minutes après la mort. On peut vérifier que la ligature a bien porté sur le tronc de la veine porte.

Péritoine. — La cavité péritonéale contient un peu de sang qui paraît provenir des vaisseaux de la paroï, coupés en faisant l’incision abdominale. Les viscères apparaissent extrêmement congestionnés.

Estomac. — Il est très dilaté et violacé. Les veines dessinent des arborisations sur la face péritonéale. Les gros troncs collecteurs qui longent les courbures sontgorgés de sang; ils sont du volume d’une plume d’oie. À la section, les parois gastriques se montrent très épaissies et injectées de sang. La muqueuse est boursouflée, soulevée par de gros troncs veineux ; par places, on rencontre de véritables foyers hémorragiques.

La cavité de l'estomac contient une assez grande quantité de sang et, en ouvrant l’œsophage, on se rend compte que le sang, en remontant dans le conduit,est venu s’écouler parles fosses nasales, causant ainsi l’épistaxis qui nous avait intrigués dans le cours de l'expérience.

Intestin. — L'intestin est dilaté, cyanosé, noirâtre. Les veires mésentériques sont gorgées de sang et très volumineuses.

A la coupe, la paroi est épaissie ; le sang s'écoule en abondance. Du sang a transsudé en assez grande quantité dans la cavité intestinale, colorant les matières qui y sont contenues.

Seule, la partie terminale du gros intestin est beaucoup moins congestionnée et présente à peu près sa coloration normale.

Rate. — Elle est noire, extrêmement distendue, atteignant environ le triple de son volume normal. Les veines spléniques sont énormes.

En coupant la rate, il s'écoule une quantité de sang qu’on peut évaluer à 300 ou 350 grammes.

Pancréas. — La glande est rougeâtre, mais beaucoup moins congestionnée que la rate.

A la coupe, le parenchyme apparaît cependant assez fortement infiltré de sang. Le volume du pancréas semble à peu près normal.

Foie. — Le foie est de volume normal, de couleur brun clair. A la coupe, il ne s'écoule pas de sang.

Reins. —Ils ne présentent pas d’autres caractères qu’une pâleur marquée de la surface de section.

Poumons. — Ils sont pâles et anémiés ; ils paraissent lavés.

Cœur. — Mort en systole. Le ventricule gauche ne contient pas de sang. Il y a un peu de sang dans le ventricule droit.

OBsERvATION [IL — Ligature de la veine porte : morten 1 h.5. Chien de taille moyenne, assez vigoureux.

Anesthésie. — Injection sous-cutanée de la solution d’atropomorphine de Dastre. Chloroformisation.

Incision parallèle au rebord costal du côté droit : la veine porte est atteinte, isolée et liée aussi haut que possible.

3 heures — L’animalreste inerte, respirant légèrement et régulièrement. Les battements cardiaques sont réguliers et énergiques.

3 h. 10. — Les muqueuses de la langue, du palais, de la gueule, commencent à se décolorer notablement. L'animal pousse par intervalles de petits cris plaintifs.

3 h. 20. — On constate une accélération considérable de la respiration qui est courte et haletante. Le cœur continue à battre régulièrement, mais les battements sont plus rapides. Les muqueuses se décolorent de plus en plus. La rate est accessible à la palpation.

3 h. 30. — Le chien urine et évacue par défécation des matières teintées de sang; la respiration est toujours très rapide, le cœur bat un peu irrégulièrement, mais toujours avec force. L'animal est absolument inerte et ne réagit plus.

Il reste dans le même état jusqu’à 3 h. 50.

3h. 5o. — Les spasmes respiratoires apparaissent à ce moment, accompagnés de larges bâillements, et persistent sans discontinuer jusqu’à la fin.

4 heures. — La respiration se ralentit en même temps que les battements cardiaques, et le chien meurt à 4 h. 5, ayant donc eu une survie de 65 minutes.

Autopsie. — La cavité péritonéale ne contient pas de liquide. On

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vérifie que la ligature a bien porté sur le tronc de la veine porte, à 1 centimètre du hile du foie.

Intestin. — Cyanosé, noirâtre avec, par places, des plaques ecchymotiques qui saignent abondamment au moindre contact.

Les veines mésentériques sont énormes et laissent couler du sang en abondance quand on les coupe.

A la section, les parois sont épaisses, injectées de sang. La muqueuse est rouge brun très foncé. Il ne s’est épanché cependant qu’une très faible quantité de sang dans la cavité intestinale.

Estomac. — Fortement dilaté, sillonné sur toute sa surface par des arborisations veineuses abondantes, qui se jettent, au niveau des courbures, sur d'énormes troncs veineux ayant le volume d’un crayon.

Les parois sont très épaissies et saignent abondamment à la section. La muqueuse est soulevée par un réseau de veines extrêmement dilatées. Peu de sang dans la cavité stomacale.

Rate. — La rate est énorme et atteint un volume quatre fois plus grand que son volume normal. Elle est noir foncé. — Les veines spléniques sont gorgées de sang. Quand on les sectionne, on recueille plus d’un demi-litre de sang. La rate diminue alors de volume, mais, tout le liquide une fois écoulé, elle a encore des dimensions doubles de la normale. . :

Pancréas. — Assez fortement congestionné, rouge foncé à la coupe, notablementaugmenté de volume.

Les veines pancréatiques sont très dilatées.

Foie. — Le foie présente une couleur brun jaune ; à la coupe, il ne s'écoule que très peu de sang.

Reins. — Pâles et anémiés.

Poumons. — Ils sont très pâles et paraissent lavés. Exsangues.

Cœur.— Mort en systole. Pas de sang dans les cavités cardiaques, »i dans les gros vaisseaux.

Si nous résumons maintenant à grands {raits les principaux phénomènes observés après ligature brusque de la veine porle, nous sommes frappé par ce fait que les animaux meurent avec des symptômes absolument analogues à ceux que l’on observe après une saignée totale. Ils pré-

sentent une décoloration progressive des muqueuses facilement explorables (dela langue, du palais, etc.); leur mort est précédée de spasmes respiratoires brusques et violents tout à fait semblables à ceux que nous avons constatés chez des animaux saignés à blanc. Enfin il est un point expérimental sur l'importance duquel nous ne saurions trop insister : si, dans les derniers instants de la vie de l'animal, alors que les systoles cardiaques sont encore très intenses, mais que les muqueuses sont absolument décolorées, si l’on sectionne une artère périphérique, même volumineuse, telle que la fémorale par exemple, on constale qu’à la section il ne sort qu’à peine une ou deux gouttes de sang. Cette seule constatation suffirait, à notre avis, pour prouver que, dans ces cas, tout le sang s’est bien réfugié dansles organes tributaires de la veine porte.

À l’autopsie, on est frappé par le contraste qui existe entre les organes de la cavité thoracique et les organes ae la cavité abdominale.Dans la cavité thoracique, les organes sont exsangues, les poumons blancs, comme lavés, le cœur qui est mort en systole, ne contient pas de sang, pas plus que les gros vaisseaux. Dans la cavité abdominale, au contraire, tous les organes appartenant au tractus gastro-inteslinal, à l'exception du foie cependant, sont extrêmement congestionnés, tandis que les reins, cachés derrière la masse intestinale, sont pâles, comme tous les organes qui dépendent de la circulation générale.

L’estomac est très dilaté, ses parois sont sillonnées de petites veines bleuâtres qui donnent à sa face péritonéale un aspect irisé. Au niveau de ses courbures, les veines atteignent le volume d’une grosse plume d’oie, quelquefois davantage. De même tout le tractus intestinal, à l’ex-

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ception des dernières parties du gros intestin, présente une couleur violacée et même noirâtre. Au niveau du mésentère et des différents mésos se voient de grosses veines gorgées de sang. Si l’on fait une section des anses intestinales ou des parois stomacales, on voit que leur épaisseur est plus que doublée de volume, ce qui est dû à une infiltration sanguine qui dissocie toutes les parties conslituantes du tube gastro-intestinal. Le sang d’ailleurs s’est épanché dans la cavité de l'intestin et de l’estomac, en telle abondance quelquefois que, dans les instants qui précèdent la mort, l'animal en rend par vomissements ou tout au moins dans ses selles. L’évacuation plus ou moins abondante de selles hémorragiques fait en effet partie des symptômes constants qui suivent la ligature de la veine porte.

La rate est énorme, atleignant des dimensions 4 ou à fois plus considérables que son volume normal. Elle est d'une coloration noir foncé. Au niveau de son hile, toutes les veines qui en partent sont extrêmement dilatées, atteignant quelquefois le volume d'un pelit doigt. Si l’on coupe ces veines, le sang s'écoule avec abondance, diminuant d'autant le volume de l'organe, qui reste cependant toujours bien supérieur à celui d’une rate ordinaire.

Le pancréas est légèrement congestionné, un peu augmenté de volume, mais n'atteignant jamais une dimension double de la normale.

Quant au foie, il est pâle, il ne laisse pas écouler de sang à la coupe. Comme aspect, il est absolument comparable aux poumons, aux reins, au cerveau, en un mot à tous les organes nourris par la circulation générale.

Cette simple constatation des symptômes qui suivent

la ligature de la veine porte, rapprochés de l’état microscopique des organes, nous semblent indiquer que la mort à la suite de la ligature brusque de ce vaisseau survient par ce fait que tout le sang s’accumule dans la circulalion porte, ce qui équivaut, en somme, à une saignée Lolale de l’animal. Tous les phénomènes observés plaident en faveur de cette théorie : d’abord l'animal meurt exsangue et avec tous les symptômes qui surviennent chez un chien saigné à blanc. De plus, au moment de la mort, la section d’une artère ne permet plus l'écoulement du sang. À l’autopsie enfin tous les organes nourris par la circulation générale sont privés de sang, tandis que ceux qui dépendent de la veine porte sont extrêmement congestionnés. Les parois de l'intestin, la cavité gastro-inteslinale, la rate semblent être Le refuge dans lequel s’est accumulé tout le sang qui ne reste plus dans le reste de l'organisme.

L'interprétation des faits nous semble donc très simple : à la suite de la ligature de la veine porte, le sang s’accumule dans tous Les organes commandés par cette circulation, puis à chaque syslole le cœur envoie dans les artères, répondant aux veines du système porte, une certaine quantité de sang, si bien qu’au bout d’un laps de temps relativement très court, tout le sang s’élant accumulé dans le tube gastro-intestinal et la rate, l'animal meurt comme s’il avait été saigné à blanc.

De ces seules expériences ainsi interprélées, on pourrait donc, ce nous semble, conclure que le mécanisme de la mort après ligature de la veine porte est absolument analogue à celui d’une saignée ; mais en raison des discussions qui ont eu lieu à ce sujet et des diverses théo-

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ries qui ont été soutenues, il était préférable de chercher à accumuler les preuves qui établissent que c’est bien par spoliation sanguine,et non par insuffisance hépatique,que meurent les animaux auxquels on a lié brusquement la veine porte. MM. CasraIGnE et BENDER ont tenté dans ce sens une double série d'expériences qui semblent commandées par la logique; ils se sont tenu le raisonnement suivant : s’il est vrai que les animaux auxquels on a lié la veine porte meurent du fait de l'accumulation du sang dans le tractus gastro-intestinal, on devra s’opposer à la mort, ou tout au moins la retarder par deux procédés : ou bien en empêchant l’accès du sang dans les organes tributaires du système porte, ou bien en augmentant la masse sanguine par une transfusion intraveineuse.

C'est cette double série de preuves que nous allons étudier dans Le chapitre suivant.