OBSERVATION I

A. K..., âgé de 9 ans, d’origine arménienne. — Cet enfant a été amené à la consultation de chirurgie infantile de l'Hôpital Saint-Joseph, le 22 novembre 1924, pour un « gros genou ». Le père, qui l’accompagnait, nous à raconté que depuis un mois environ, le genou droit de son enfant avait augmenté progressivement de volume en même temps qu’'apparaissait une certaine gêne des mouvements après la marche, le jour, et une douleur réveillant le petit malade la nuit.

A. K... entre dans le Service pour être mis en observation. La recherche des antécédents héréditaires nous révèle des faits très intéressants. La mère de cet enfant à eu trois fausses couches : la première de deux mois environ, la deuxième de cinq mois, la troisième de trois mois et demi. Ces fausses couches sont apparues sans causes occasionnelles, et dans les deux dernières il y a eu métrorragie abondante. Il existe deux enfants vivants. A. K... est l’ainé. L'autre, que nous avons vu, présente des stigmates d’hérédo-syphilis au moins aussi accusés que chez le premier. La mère, qui semble à première vue jouir d’une parfaite santé, nous raconte qu'elle a de la « bronchite chronique ». Elle tousse d’une petite toux sèche, quinteuse parfois, surtout l'hiver et se plaint également de points de côté. Son expectoration, qui paraît assez abondante, aurait mérité un examen. Bien que nous lui ayons conseillé d’aller consulter dans un service de voies respiratoires, elle n’y est pas allée, confiante dans sa bonne santé apparente, et nous n’avons pu obtenir sur la nature de son affection d’autres précisions.

A. K... est né à terme. Il a été allaité au sein. Sa première

NAN Ru

enfance a été normale. A l’âge de cinq ans il fait une rougeole banale et à ce moment apparaissent des adénopathies cervicales qui n’auraient pas évolué depuis ce temps-là.

Au premier examen, nous avons été tout de suite frappés par l’existence de stigmates révélateurs de l’hérédo-syphilis. L'enfant présentait en effet des lésions dystrophiques au niveau des. yeux et des dents. Non seulement le bord libre des dents était déchiqueté et de coloration brunâtre, avec présence de cannelures horizontales, mais encore la dent d’Hutchinson typique existait.

Du côté des yeux, on notait une kératite interstitielle survenue depuis à peu près un an, caractérisée par deux ou trois petits points blancs opaques. La lésion avait toujours été absolument indolore.

L'examen du cou révélait l’existence d’une masse ganglionnaire bilatérale à la fois carotidienne et sous-maxillaire. Elle était constituée de petits ganglions durs, très mobiles, et indolores.

Le genou droit était globuleux, énorme comparé au genou sain. Il formait une véritable tumeur arrondie, régulière, mais dont la peau avait conservé sa teinte normale. Il n'existait pas de circulation veineuse collatérale. La palpation superficielle nullement douloureuse traduisait l'existence d’une hydarthrose abondante avec choc rotulien difficilement obtenu. Mais, ce qui frappait surtout à l’examen, c'était une extrémité inférieure du fémur et une épiphyse tibiale considérablement augmentées de voloume. On avait l’impression que la déformation n'était pas seulement due à la présence de liquide intra-articulaire, mais qu’elle était aussi, qu’elle était surtout osseuse. Il existait un point nettement douloureux du condyle interne du fémur et on notait l’absence d’élévation de la température locale.

Les mouvements de l’articulation étaient conservés, sans adjonction de mouvements de latéralité. La palpation du pli de l’aine révélait la présence d’une adénopathie en tous points comparable à celle constatée dans la région cervicale.

L’atrophie musculaire qui, à première vue, semblait être considérable était à peine marquée.

La radiographie montra une décalcification irrégulière des extrémités osseuses, un contour articulaire assez net sauf en un point du condyle interne. Mais les diaphyses du tibia et du fémur étaient très .épaissies.

Devant un tel ensemble de lignes nous avons pensé aussitôt à la syphilis ostéo-articulaire. Pour confirmer notre impression nous fimes une ponction de l’hydarthrose qui nous permit de retirer en abondance un liquide jaune citrim épais. Mais, après avoir vidé ce genou, on avait l’impression qu'au niveau des méplats la synoviale était épaissie.

L’examen du sang nous donna un Bordet-Wassermann + + + + et une réaction de Hecht ++++,

La réaction dans le liquide articulaire retiré nous donna le même résultat. En même temps nous pratiquions l’inoculation au cobaye.

Le malade fut gardé un mois en observation dans le Service. L’articulation fut immobilisée dans un petit appareil plâtré avec une large fenêtre. En même temps nous commencçions le traitement antisyphilitique. Chaque semaine fut pratiquée une injection de sulfarénol (0 gr. 06 ctg. — 0,12 — 0,18 — 0,24. Localement, par la fenêtre faite dans l'appareil, chaque jour une friction fut faite au genou avec de l’onguent mercuriel.

L’épanchement ne se reproduisit pas. Lorsque le petit malade quitta le Service, au début de janvier 1925, le genou avait considérablement diminué de volume.

LE he

Le cobaye 897, qui avait été inoculé le 25 novembre 1924, sacrifié le 16 janvier 1925, était tuberculeux.

A. K... rentre de nouveau dans le Service le 2 février 1925. A cette époque, la douleur a totalement disparu.

Le plâtre est enlevé. L’examen révèle que seule l’atrophie musculaire persiste et s’est peut-être un peu accrue. Mais la flexion et l’extension du membre se font normalement. La marche n’est plus du tout douloureuse. En somme le petit malade paraît guéri.

Notre Maître, le Docteur Mayet, attire notre attention sur l’épaississement persistant de la synoviale. On essaie de faire une nouvelle ponction qui reste blanche. Il est impossible d’obtenir une seule goutte de liquide.

La réaction de Bordet-Wassermann dans le sang se traduit par B—W , H. ++. Le petit malade à eu deux séries de Sulfarénol allant de 0 g. 06 à 0 gr. 24. Le genou est mis dans un petite appareil silicaté. Le petit malade reste immobilisé trois mois encore. La marche est ensuite autorisée avec beaucoup de prudence. |

Le traitement au Sulfarsénol est repris en avril 1925 avec le même rythme que la première fois. Le malade vient chaque semaine dans le Service pour faire faire sa piqûre.

En mai les taches de la cornée ont complètement disparu et les adénopathies cervicales ont notablement diminué. Il ne persiste plus que de la micropoly-adénopathie.

Nous faisons faire à cette époque, parce que l’enfant présente une toux coqueluchoïde, un examen radioscopique des poumons qui révèle l’existence d’une grosse adénopathie trachéo-bronchique.

Au début d'août, il n’existe plus aucune douleur même après une marche prolongée. Le genou droit est toujours plus gros que le gauche; mais ce n’est plus l’hydarthrose qui est

le ju

en cause, seule persiste l’hyperostose des extrémités articulaires.

Nous revoyons le malade en octobre 1925 parce que brusquement l’hydarthrose abondante a réapparu avec les douleurs. Nous faisons une nouvelle ponction avec examen B.-W. qui est négatif dans le liquide articulaire comme il l’est dans le sang. Un nouveau cobaye est inoculé.

La radiographie montre les mêmes lésions diaphysaires; mais, sur le bord du condyle interne, il existe une solution de continuité qui correspond à un point très douloureux. D'autre part, l’épaississement de la synoviale que nous avions signalé s’est transformé : on a tout à fait l’impression de la présence de fongosités. En un mot, c’est l’aspect d’une véritable tumeur blanche au début. Du reste, le deuxième cobaye inoculé présentera des lésions de tuberculose.

Nous immobilisons de nouveau l'articulation dans un grand appareil plâtré avec fenêtre antérieure. Les frictions mercurielles sont reprises, et nous commençons une série de Quinby intra-musculaire.

En février 1926, le B.-W. est toujours négatif dans le sang. Les douleurs ont disparu. Les lésions du genou n’ont pas évolué. Nous continuons quand même l’immobilisation par appareil silicaté jusqu'à juillet 1926. Une deuxième série de Quinby est pratiquée.

En août 1926, tout est rentré dans l’ordre. Nous laissons le malade marcher sans appareil. En octobre l’amélioration persiste. Les mouvements du genou, à part la flexion qui est un peu limitée, sont normaux. Depuis cette date, nous avons revu chaque mois ce malade. L’état local est resté stationnaire aussi bien cliniquement que radiographiquement. Il ne persiste plus en somme, de l’histoire de cette ostéo-arthrite, qu’une ostéite déformante des extrémités osseuses.

PP

Lé traitement antisyphilitique discontinu a toujours été observé. Après le bismuth, nous sommes revenus à l’arsenic sous la forme de Stovarsol (traitement de cinq semaines, puis deux mois de repos).

Cliniquement, à l’heure actuelle, cette ostéo-arthrite mixte, qui à eu un traitement mixte, nous semble guérie. Mais nous devons réserver l’avenir, instruit par une première récidive après une trop courte immobilisation et un traitement spécifique insuffisant.