HONTE

le kyste avec le bistouri. Ce mode opératoire fut imaginé pour que; par la formation préalable des adhérences, le liquide hydatique ne pût tomber dans la cavité abdominale, où quelques gouttes (l'expérience l’a trop souvent démontré) suffisent à provoquer une péritonite mortelle.

Toute méthode a eu ses succès; mais à telle incision, à plaie detelle grandeur, ne correspond pas une inflammation de tant de périmètre : rien de mathématique ni d’absolu en médecine. L’inflammation une fois survenue ne s’arrête pas, ne se limite pas au gré du chirurgien; souvent trop violente, elle peut s’étendre de proche en proche à tout le péritoine, et la méthode fait le mal que, dans le dessein de l’opérateur, elle devait éviter.

Wolkman s’en tient au procédé de Bégin, mais, en outre, il place un drain au fond de la plaie et fait le pansement de Lister.

Certainement cette addition est recommandable pour le soin de la plaie, mais le procédé n’en garde pas moins son vice originel.

Un chirurgien de Hanovre, M. Lindenmann, a imaginé autre chose. Voici la description que donne le docteur Kirchner, dans sa thèse inaugurale, du procédé de son maître : « Après avoir incisé les téguments, il fixe le feuillet pariétal du péritoine aux lèvres de la plaie cutanée, par un certain nombre de sutures en catgut. Puis, de chaque côté de l’angle supérieur de l’incision, il enfonce une aiguille courbe, munie d’un double fil en catgut très-solide, et, après avoir traversé la paroi du kyste et le parenchyme hépatique sus-jacent, il fait ressortir l’aiguille au niveau de l’angle inférieur de l’incision. Il peut ainsi, à l’aide de ces deux fils en anses parallèles aux lèvres de la plaie, attirer fortement le kyste et le foie contre l’ouverture pratiquée dans la paroi abdominale. Cela fait, il incise le kyste et le tissu hépatique qui le recouvre, dilate la plaie, évacue le contenu de la tumeur et suture. ensuite les lèvres de l’incision pratiquée dans le foie aux lèvres de la plaie tégumentaire. Ce procédé permet d'obtenir sans peine l’occlusion hermétique de l'ouverture abdominale par le foie et le kyste sous-ja-

cent, qu'un aide attire au dehors en tirant sur les deux anses qui traversent ces parties profondes (1). »

Landau, avec quelques modifications de détail, emploie le même procédé, et, sur huit cas qu’il a opérés ainsi, un seul s’est terminé par la mort.

Ce procédé est expéditif, je le reconnais; si l’on opère avec le soin voulu, il prévient la chute du liquide kystique dans la cavité péritonéale; mais ne peut-il consécutivement, comme les précédents, provoquer le développement d’une péritonite ? Car non-seulement ici cette séreuse est incisée sur une vaste étendue, mais elle est traversée par de nombreux points de suture. En outre, s’il y a une forte épaisseur dé tissu hépatique à inciser, n’y a-t-il pas à craindre une hémorrhagie ?

Le procédé est hardi, peut donner de beaux succès entre des mains habiles, mais n’a pas mes préférences.

Ponction avec ou sans aspiration

Dès longtemps la ponction simple était mise en pratique pour le traitement des kystes. Elle était faite avec’un petit ou fort trocart, suivant les convictions de l’opérateur.

La ponction avec un trocart capillaire était jadis surtout faite pour éclairer le diagnostic; mais on remarqua qu’une ponction ainsi faite avait suffi pour amener parfois la guérison de kystes. Beaucoup de faits sont rapportés à Pappui (Moissenet, en 1859, en fit un mode de traite-

ment). Un kyste ainsi vidé ne tardait pas souvent à se remplir de nou-

veau de liquide. Alors la ponction était répétée et pouvait l’être ainsi un nombre indéfini de fois, jusqu’à guérison du kyste ou mort de l’individu par péritonite, suppuration prolongée, infection purulente ou

autres complications ; ou bien une autre méthode remplaçait celle-là,

dès qu’on voyait survenir des accidents.

(1) Rapporté par la Gaz. méd. de Paris, 14 août 1880.

Ceux-là, pour la ponction, se servaient de petits trocarts, qui pensaient qu’il suffisait pour tuer l’hydatide de lui enlever le liquide, son aliment, et qu’un écoulement lent et graduel était préférable à une sortie rapide.

Mais d’autres, faisant observer que, pour peu que le liquide hydatique fût visqueux ou épaissi, il était fort difficile, sinon impossible, de de vider la tumeur; qu’il était inutile de prolonger la douleur et l’inquiétude du patient par une longue opération, qu’en outre un gros trocart était aussi inoffensif qu’un plus petit, pour toutes ces raisons préférèrent employer de gros trocarts.

On a de graves reproches à faire à cette méthode de ponction simple; cependant de nombreuses guérisons ont été obtenues.

Murchison, sur 46 kystes ainsi traités, obtint 36 guérisons; il est vrai que, sur ce nombre, des accidents consécutifs à la ponction avaient nécessité une large ouverture de la poche kystique dans 10 cas, dont 2 se terminèrent parla mort. Jonassen comptait 7 guérisons et 3 morts sur 10 opérés. Boinet a fait 48 ponctions sur 14 malades, sans le moindre accident, et parmi ces malades deux avaient déjà subi 9 à10 ponctions.

EtHjaltelin, qui opérait en Islande, pays par excellence des échinocoques, dit: « Depuis vingt ans environ, la ponction est devenue à peu près la méthode générale en Islande, et on peut dire que pendant cette période plus de 100 opérations ont été suivies de succès. J’ai moimême opéré environ 50 cas, et sur ce nombre 41 ont guéri. Mes collègues ont fait plus de cent opérations terminées par la guérison. »

Comme on le voit, Hjaltelin est enthousiasmé du procédé, et ceux qui en ont tiré bon parti sont nombreux: Récamier et Brodie, Robert, Boinet, Demarquay, Frérichs, Langenbeck, Anstie, Hulke, Laugier, Lenoir, Moissenet, etc. Cependant les accidents ne sont pas rares: du liquide hydatique peut tomber dans le péritoine et y déterminer une inflammation mortelle; par introduction de l’air dans la cavité, on rend la suppuration presque fatale, Jonassen nous dit qu'après une première opération d’un kyste, l’inflammation était certaine, et

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qu'après la deuxième le liquide était toujours purulent. Et le malade est ainsi exposé à la résorption putride, à l’infection purulente. Quand les accidents se produisaient, les partisans de la méthode répondaient qu’il fallait les attribuer au manque de précautions.

Et Boinet écrivait: « Lorsqu’on retire la canule du kyste de la paroi abdominale, il faut avec le plus grand soin appliquer les doigts de la main gauche sur le point où le trocart a été enfoncé, refouler la paroi abdominale vers le kyste, de façon à ne laisser aucun espace libre entre celui-ci et celle-là. La compression doit être continuée quelques instants après l'opération, et maintenue à l’aide d’un bandage de corps et de compresses graduées. »

Jobert inaugura les ponctions successives; pour donner au kyste le temps de revenir sur lui-même, il se servait d’un trocart capillaire, retirait une petite partie du liquide, et, pour éviter l'épanchement dans la séreuse, il laissait la canule en place pour la retirer après 24 heures. Il renouvelait cette opération autant de fois qu’il était nécessaire pour la mort des hydatides et la rétraction du kyste.

Mais après 24 heures, y a-t-il l’adhérence cherchée? Certes, non: ainsi, chaque nouvelle opération apportait une chance de plus pour un épanchement dans le péritoine ; en outre, cette méthode de ne pas vider complétement le kyste a, je crois, des inconvénients dont je parlerai bientôt. Le procédé était donc un peu plus compliqué, mais était resté défectueux comme le précédent.

Celui-ci serait encore souvent employé si nous n’avions mieux: la ponction capillaire aspiratrice.

Gubler, en 1869, présentait à l’Académie de médecine l’aspirateur de Dieulafoy et faisait connaître la méthode aspiratrice. En 1870, Dieulafoy faisait lui-même la première application de son appareil et de sa méthode avec plein succès. D’autres suivirent, et, malgré quelques accidents, on peut dire qu’un progrès marquant fut fait dans le traitement des kystes. Jaccoud (1) disait: « Sans me préoccuper de la

(1) Cliniques de Lariboisière.