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dis que, si le kyste est complétement mis à sec, alors même que lhydatide sécrête encore une nouvelle quantité de liquide, lorsque son niveau atteindra l'ouverture laissée par le trocart, celle-ci se trouvera déjà fermée, et, ne le serait-elle pas, des adhérences se seront formées, qui préserveront le péritoine de tout danger.

D’autres ne se préoccupaient guère de ces éventualités, soutenant que, si la liqueur de l’hydatide était parfaitement limpide, il pouvait, sans accident en tomber dans le péritoine.

Murchison alla plus loin. En 1870, dans une discussion à la Société médico-chirurgicale de Londres, après avoir dit qu’on avait tort de se préoccuper de vider entièrement la tumeur et que, selon toute probabilité, le liquide des échinocoques peut se répandre dans les séreuses sans déterminer d’irritation, il ajoutait: On peut se demander sil n’est pas préférable de laisser le liquide s’écouler peu à peu dans la cavité du péritoine.

Je suis bien sûr qu’au moment d’opérer il n’a pas trouvé ce moyen préférable, ou du moins il n’a pas écouté ses préférences; il n’aurait pas eu les nombreux succcès dont j’ai parlé.

Duffin, Simpson, Hjaltelin, partagent au reste son opinion, quant à lPinnocuité du liquide hydatique; innocuité qui, certes, n’est pas démontrée.

Au reste, sait-on si le liquide possède, lors de l’opération, la limpidité, la pureté voulues? Ne peut-il contenir quelques globules de pus ou de sang, de la bile? Et l’action irritante de ces éléments sur le péritoine n’est, hélas! point douteuse.

Aujourd’hui lon recommande, en général, l’épuisement complet du kyste; en tout cas, tous les opérateurs mettent leurs soins à éviter le moindre épanchement dans le péritoine. J’ai dit « en général », car M. Dieulafoy déclare qu’il est une circonstance où l’on ne doit pas d’une fois mettre à sec la cavité kystique: c'est lorsque le kyste est volumineux et ancien. Pourquoi? « C’est que, dans ce dernier cas, l’enveloppe du kyste épaissie a eu le temps de se vasculariser et présente alors les meilleures conditions pour suppurer. L’irritation provoquée

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par aspiration, le vide fait dans la poche par la sortie du liquide: telles sont sans doute les causes qui la provoquent (1).

Mais, comme avec ce traitement il arrivait souvent que l’hydatide n’était point tuée, et que le kyste se remplissait derechef; comme, après une ou plusieurs ponctions, la suppuration survenait, devenait intarissable, exposant le malade à tous les dangers de l’infection putride ou purulente, il parut rationnel à quelques esprits de faire dans la tumeur des injections antiseptiques, antiputrides ou irritantes, suivant le but qu’il fallait atteindre. Pour obtenir le premier résultat, la mort de l’hydatide, on a de plus employé le froid, l’électricité, dont je parlerai plus loin.

Ponction avec injections

Les principaux liquides dont on s’est servi sont : la teinture d’iode, alcool, l'acide phénique, l'acide salicylique, l’eau chlorurée, la bile, une solution d'extrait mou de fougère mâle.

Teinture d’'iode. — Boinet introduisit ces injections dans la pratique. Elles tuent sûrement l’hydatide et peuvent déterminer une inflamma= tion adhésive des parois ; mais à leur suite surviennent souvent des accidents d’iodisme aigu. L’irritation produite peut être des plus vio= lentes et l’inflammation s'étendre au péritoine, ou être déterminée directement dans celui-ci par la chute d’une goutte de la solution.

Pour en modérer les effets, Boinet en vint à retirer l’injection iodée de la cavité kystique, après l’y avoir laissée dix minutes environ.

Cette méthode est aujourd’hui délaissée; elle eut des succès entre les mains de son auteur, d’Aran, de Cadet de Gassicourt, de Chassaignac, de Vigla, etc., mais parut souvent nuisible.

(1) Dieulafoy, cité par Duhard, Contribution à l'étude du trait. chir. des kystes du foie. Thèse, Paris, 1879, n° 571.

En he Alcool. — Davaine rapporte deux cas de guérison par les injections d’alcoo!, l’un de Jobert, l’autre de Richard (1).

Acide phénique. — Assez fréquemment employé. Verneuil lui reproche de durcir, de rendre rigides, résistantes, les membranes hydatiques, et d'empêcher ainsi leur expulsion par la lumière de la canule

ou de la sonde.

Acide salicylique. — Harley en préconise la solution au 1 p. 100, dont il se serait fort bien trouvé.

Eau chlorurée. — Verneuil l’emploie. Contrairement à l’acide phé- .

nique, elle rendrait les membranes hydatiques plus gluantes, plus visqueuses, et l’expulsion en est alors beaucoup plus facile ; seulement, comme elle perd rapidement son pouvoir désinfectant, il faut faire de nombreuses injections, 4 ou 5 par jour.

Bile.— Un kyste peut spontanément guérir si, à la suite d’ulcération des canaux biliaires, il se fait un écoulement de bile dans la tumeur.

On emprunta le procédé à la nature. Leudet en donnait l’idée en 1853 (2). Cadet de Gassicourt reconnaissait l’action antiseptique de la bile, ayant vu deux fois le pus disparaître après la pénétration de la bile dans un kyste. Dobleau dit qu’il à foi dans ce procédé, et Voisin le met en pratique. Le malade, pendant un mois, supporta fort bien les injections de bile, mais fut enlevé par une pneumonie. Pas de nouvel essai. Troisier, en 1874, remettait la question sur le tapis, et Porack communiquait à la Société anatomique un nouveau cas de kyste bydatique traité par des injections de bile. Les hommes les plus compétents en rejettent l'emploi, par crainte de son action redoutable sur la séreuse péritonéale.

Extrait de fougèremäle. — Le rapport de l’hydatide au tænia et les

(1) Davaine, loc. cit., pag. 587 et 606.

(2) Leudet, Bull. soc. anat. Paris, 1853, ann. 28%, p.185.

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er effets de l’extrait de fougère mâle sur celui-ci donnèrent au docteur Pavy l’idée de ce traitement. Demi-drachme d’extrait de fougère mélangé à l’eau ou l'alcool, à l’aide d’un peu de potasse, fut injecté. Sur le moment, vive douleur, puis fièvre et évacuations par l’un et l’autre côté. Tous ces phénomènes cessèrent bientôt, et la guérison survint par résorption, ne laissant qu’un peu d'induration à l’épichondre droit (1).

Ce cas est resté isolé.

Il faut remarquer que les injections sont employées quel que soit le mode qu’on ait suivi pour l’ouverture du kyste.

Ponction avec gros trocart et sonde ou canule à demeure

Avec les précédentes méthodes de ponction, toutes les matières solides tañt soit peu volumineuses (parois de l’hydatide, vésicules) que contient le kyste y restaient renfermées et s’y putréfiaient souvent, risquant à tous moments de tuer le malade par infection putride. Pour obvier à ces inconvénients, l’on mit en avantla ponction avec un gros trocart, pour créer une voie large et facile à la sortie des matières. Mais les parois de l’hydatide mère, les vésicules filles un peu grosses, ne peuvent d’emblée sortir ainsi. Il faut attendre, si l’on veut les extraire, que ces membranes frappées de mort se ramollissent, se dissocient en lambeaux, spontanément ou sous l’influence d’injections, de lavages appropriés, et, pour empêcher qu’à ce moment elles ne trouvent la porte fermée et que le liquide ou la matière ne tombe dans le péritoine, il faut laisser, dans l’ouverture faite par le trocart, de grosses sondes en gomme ou en caoutchouc, qui doivent parer à plusieurs inconvénients à la fois : maintenir la route ouverte aux détritus kystiques, empêcher d’abord par sa présence, plus tard par les adhérences qu’elle aura déterminées, qu'aucune matière étrangère

(1) The Lancet, 1e" sept. 1866. — Montp. méd., t. XVIII, p. 94, 1867.

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ne pénètre dans la cavité péritonéale. Elle servira, en outre, à faire dans le kyste les injections convenables : émollientes, antiseptiques, irritantes, au gré du chirurgien.

Pour ces raisons, ce procédé me parait meilleur que les précédents. Ici les adhérences sont plus sûrement créées que par toute autre méthode, et, ne se feraient-elles pas, la sonde à demeure préserve le péritoine.

C’est à Jobert, qui, toujours désireux de mieux faire, a de temps en temps varié de procédé, qu’est dû celui-ci. Dolbeau, Boinet, en reconnaissent la supériorité et l’emploient. Gallard veut qu’on y recoure d'emblée. Pour lui, c’est perdre son temps et s’exposer à de graves mécomptes que de faire des ponctions capillaires : après celles-ci, dit-il, on est le plus souvent obligé d'en venir au gros trocart, et l'on a pendant ce temps-là fait souffrir inutilement et affaibli plus ou moins le malade; le trocart capillaire ne peut laisser passer les dé= bris d’hydatides, corps étrangers dont il faut débarrasser l’économie; de plus, le gros trocart n’est pas plus douloureux qu’un petit, et, même en supposant une erreur de diagnostic, Gallard ne pense pas qu’il soit plus dangereux de tomber dans une tumeur solide, ou même en plein tissu hépatique, avec un gros trocart qu’avec un petit.

Pour faire prévaloir ses idées, chacun exagère les raisons : M. Gallard ne s’en est pas privé. Et, tout d’abord, moi, je préférerais, toutes conditions égales d’ailleurs, voir mon foie traversé par une fine aiguille que par un sabre, je suppose : un fort traumatisme est toujours plus grave qu’un petit ; en outre, une tumeur qui pourrait rester assez indifférente à une simple piqûre, peut, sous l’influence d’un fort traumatisme, d’un choc opératoire violent, changer l’allure lente et sourde de son évolution, pour envahir rapidement tous les tissus et tuer en peu de jours celui qu’elle aurait pu laisser vivre encore des mois ou même des années. Quant à la ponction capillaire aspiratrice, qu’il rejette absolument, j’ait dit quel est mon avis: je dirai à M. Gallard que, ce moyen étant le plus inoffensif, le plus commode, le plus facile et le moins effrayant pour le malade, et donnant pas mal de gué-

Le VIOLE

risons, il est bon de commencer par là, à condition de savoir a temps abandonner, s’il n’est pas suffisant. Verneuil, qui avait d’abord ouvert les kystes du foie avec le bistouri, y renonça à cause des hémorrhagies à craindre, s’il faut traverser le tissu hépatique dans une certaine épaisseur. Rejetant en outre la méthode Récamier comme longue et incertaine, il fait d’abord une ponction capillaire aspiratrice; si celle-ci ne suffit pas, il pénètre directement et d’emblée dans le kyste, avec un trocart gros comme le petit doigt; puis, ayant vidé la tumeur, il laisse dans la plaie une sonde en caoutchouc rouge, par laquelle il fait des injections antiseptiques. Quoiqu'il se serve d’un gros trocart et laisse une sonde à demeure, M. Verneuil, appréciant et redoutant les dangers que crée l'introduction de l’air dans une cavité renfermant des matières putréfiables, les évite par ce moyen: il garnit le bout de la sonde d’une peau de baudruche mouiilée, qui permet la sortie des liquides kystiques, mais empêche l’entrée de l’air, parce que, dès que celui-ci, appelé par le vide de la cavité, tendrait à s’y précipiter, la baudruche s’applique fortement, par la pression à l’air extérieur, contre l’ouverture de la sonde, et l’oblitère exactement. Quand Ile moment est venu de faire des injections, on comprime d’abord la sonde avec une pince hémostatique, toujours pour éviter l’entrée de l’air ; on soulève ensuite la baudruche, le bec de la seringue à injection est introduit dans la sonde, dont il doit parfaitement obstruer la lumière, et, la pince hémostatique enlevée, on pousse l’injection : cela fait, afin de permettre de retirer le bec de la seringue sans danger, l’on replace la pince que l’on peut enlever immédiatement après, la baudruche mouillée pouvant désormais remplir son office.

Il injecte, si le liquide retiré du kyste est limpide, une solution Des niquée au 2°/,, au 5 °/, s’il est purulent. Aujourd'hui, croyons-nous, il préfère les injections d’eau chlorurée, pour les raisons ci-devant

exposées au chapitre des ponctions suivies d’injections.

Verneuil, pour opérer, prend la précaution d’anesthésier, par des pulvérisations d’éther, le point qu’il veut ponctionner. C’est un exemple que ceux qui pourront feront bien d’imiter, mais ce n’est qu’ac-

cessoire.

a ADEES

Mais il va sans dire qu’avec ce procédé, comme avec les autres, on n’a pas que des guérisons: la sonde laissée dans l'ouverture faite par le trocart est nécessairement plus petite que celui-ci et ne peut fermer exactement l'ouverture ; entre la sonde et les parois de la plaie, avant que les adhérences existent, du liquide hydatique peut pénétrer dans le péritoine et causer la mort; de l’air peut également, par le même chemin, faire irruption dans le kyste et rendre désormais la baudruche inutile. Et quelques-uns, au lieu de remplacer la canule par une sonde, tentèrent de laisser la canule du trocart en place : celle-ci remplit donc exactement la lumière de la plaie, les tissus lésés se resserrent sur elle, et, de la sorte, nul épanchement n’est à craindre. La canule est ainsi laissée dans la plaie jusqu’à ce qu’elle en sorte pour ainsi dire spontanément. Alors, sans exception, des adhérences solides unissent les feuillets du péritoine, et le malade est à l’abri de la complication que lon a le plus à redouter, la péritonite.

Le D' Roger, du Havre (1), rapportait l’observation d’un malade ainsi traité et guéri. De là il prenait occasion pour faire une étude comparée et critique des trois principales méthodes pour le traitement chirurgical des kystes. Rejetant la méthode Récamier et la poncüon capillaire, aspiratrice ou non, à l’instar de Gallard il se prononce pour la ponction d'emblée, avec un gros trocart et la canule à demeure : « La seule objection à cette méthode est la possibilité de l’introduction de l'air; mais, puisque la plupart du temps on ne parvient à guérir les kystes qu’au moyen d’injections diverses, qu'importe que Pair y pénètre ou non (2)? »

Cette méthode nous paraît présenter les plus grandes garanties , et» puisqu'il est en outre démontré que la canule est aussi bien supportée que la sonde, je l’adopterais, non en première ligne, comme M. Roger,

(1) Essai critique sur le traitement chirurgical des kystes hydatiques. Paris, 1881. Octave Doïn, éditeur.

(2) Douglas Aigre. Revue des maladies du foie, Progrès médical, 10 septembre

SET ais après avoir essayé la ponction capillaire aspiratrice dans les conditions que j'ai déjà dites.

Quelques chirurgiens, dans la louable idée de prendre à chaque méthode ses avantages, préludent à la ponction avec un grand trocart par l’application de caustiques, qui font une plaie au fond de laquelle le trocart est enfoncé. Ainsi fait Richet. Après deux applications successives, l’une de pâte de Vienne, l’autre de chlorure de zinc, et lors= que l’eschare est tombée, il pénètre dans la tumeur avec un trocart gros comme le pouce. I] laisse la canule en place pendant trois jours seulement, et la remplace alors par une sonde en gomme du même calibre.

Au bout de quelques jours, il agrandit l’ouverture par une éponge préparée, et, la dilatation faite, il introduit une plus grosse canule par laquelle il puisse vider plus facilement et complétement le kyste. Du jour de l’opération jusqu’au dénoûment, il fait dans le foyer de nombreuses injections astringentes ou désinfectantes, avec de l’eau de noyer, une solution de tannin, de l’eau alcoolisée (1).

M. Richet a eu quelques succès en opérant ainsi; mais sans doute M. Richet est assez habile pour obtenir de bons résultats de toute méthode, et je ne comprends pas bien l’utilité des complications qu’il y a apportées, et elles peuvent avoir des inconvénients.

Après trois jours, les adhérences peuvent ne pas exister, ou du moins ne pas être encore bien solides. Et, dans ce cas, ne risque-t-on pas de les détruire quand on voudra passer la sonde, ce qui ne saurait se faire sans quelque difficulté, car l’ouverture se rétrécira toujours un peu dès l’enlèvement de la canule? En outre, l'éponge dilatatrice peut être mal supportée, et si, par un malheureux hasard, elle est mal placée, elle pourra décoller, déchirer les adhérences.

Je suis bien d’avis qu’on ne doit pas laisser trop tôt se fermer le conduit: il faut auparavant s’assurer que la suppuration est tarie, que que le kyste s’est flétri, rétracté, qu’il est guéri en un mot.

(1) Cas rapporté par Bouillet., Thèse.