DIAGNOSTIC

En médecine, le point essentiel est de savoir reconnaître quelle est la maladie qu’il faut combattre.

Avec quelles affections diverses peut être confondu le kyste hydatique du foie ?

Avec le gros foie de la leucocythémie, de l’impaludisme, de la cirrhose hypertrophique;avec l’abcès du foie, le cancer dufoie, l’hépatite syphilitique, le kyste du rein droit, le cancer du même rein; avec la tumeur de la pyélite chronique, de l’hydronéphrose, le kyste de l'ovaire, la vésicule biliaire distendue, un anévrysme de l’aorte abdominale, un kyste du poumon droit, enfin la pleurésie droite et ’hydropneumothorax.

Gros foie de la leucocythémie, de l'impaludisme, de la cirrhose hypertrophique. — Ici, à proprement parler, pas de tumeur: tout le foie est uniformément développé ; en outre, la cirrhose s’accompagne d’ictère chronique; de plus, les données étiologiques, les symptômes, sont essentiellement différents.

Abcès du foie. — 11 évolue plus rapidement que le kyste, avec frissons, fièvre et douleur, tous symptômes qui doivent exclure, dès l’abord, l’idée d’un kyste hydatique. En outre, l’abcès du foie est trèsrare dans nos pays tempérés.

Mais, si un kyste passé jusqu'alors inaperçu vient, sans cause appréciable ou sous le coup d’une violence extérieure, à révéler sa présence par des douleurs, des frissons, la fièvre, s’il vient en un mot à suppurer, comment le reconnaître d’un abcès du foie ?

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Heureusement qu’il y aura presque toujours des antécédents qui fixeront le médecin à ce sujet. En outre, l’erreur ne serait guère préjudiciable, puisque le pus formé dans l’abcès du foie, il est conseillé de lévacuer par une ponction aspiratrice (Boinet, Jaccoud, Condon), ou, si celle-ci ne suffit pas, par la ponction avec un gros trocart qu’on laisse à demeure (Ramirez, Gallard), ou par les caustiques (Récamier) : modes divers qui servent, comme nous le verrons, pour le traitement du kyste hydatique.

Tout ce que dessus s'applique également à la périhépatite aiguë, puisque celle-ci ne peut être guère distinguée d’un abcès du foie.

Cancer du foie. — La glande hépatique acquiert rapidement un grand volume, devient douloureuse à la palpation ; la surface en est irrégulière, bosselée ; le bord tranchant devient mousse et irrégulier. Mais c’est la marche de la maladie qui est vraiment caractéristique. De bonne heure, le malade perd tout appétit, il dépérit rapidement, il devient d’une maigreur extrême, présente un facies particulier bien connu; sa peau séche et flétrie prend une teinte jaune paille caractéristique du cancer ; les globules rouges vont graduellement en diminuant. Tandis qu’au contraire du cancer du foie, le kyste « laisse l’économie indifférente jusqu’au moment où son volume devient énorme et où des compressions, ruptures, inflammations, viennent troubler l’évolution lente et bénigne des symptômes. » (J. Simon.)

L'ictère, les œdèmes, sont peut-être plus fréquents avec le kyste.

Il est bien entendu que si, du côté du foie, on trouve les symptômes déjà décrits et que l’on ait constaté la présence d’un cancer dans quelque autre organe, le diagnostic est fait: c’est à un cancer secondaire du foie que l’on a affaire.

« Malgré tous ces signes distinctifs, dit Davaine (1), il est des cas dans lesquels le diagnostic offre les plus grandes difficultés : c’est lorsque l’accroissement de la tumeur hydatique, plus rapide que d’or-

(I) Loc. cit,, p. 462.

dinaire , est accompagnée de douleurs ;.. lorsqu'une circonstance particulière, comme une violence extérieure, est venue en changer la marche ;.… lorsque plusieurs kystes donnent à la tuméfaction de l’hypochondre un aspect inégal...» De plus, si la tumeur cancéreuse, trèsvasculaire, paraît fluctuante, que peut dans ces divers cas donner la palpation, à moins que les hydatides ne donnent le frémissement hydatique, ou n’offrent cette rénitence particulière à une poche exactement remplie de liquide ; à moins que les tumeurs cancéreuses, par suite de stéatose et du ramollissement des parties centrales, ne présentent au palper une dépression en forme de cupule, dépression que ne peut offrir la tumeur kystique ?

Hépatite syphilitique. — On a pu confondre la syphilis hépatique avec des kystes multiples du foie. Dans l’une et l’autre affection, les tumeurs sont indolentes, la maladie évolue sans bruit, sans douleur vive, ni fièvre, ni symptômes bruyants. Mais les tumeurs du foie syphilitique ne sont ni fluctuantes ni rénitentes ; la rate est toujours hypertrophiée, et l’on pourra constater sans doute d’autres manifestations syphilitiques concomitantes ou des traces d'accidents antérieurs, si le malade ne les a déjà point avoués.

Kyste du rein droit. — Le kyste hydatique se comporte absolument dans le rein comme dans le foie, et, comme la tumeur kystique, en grossissant, s’accolle intimement au tissu hépatique, il est souvent fort difficile, même impossible de reconnaître si c'est d’un kyste du rein ou du foie qu’il s’agit. «Il est à remarquer cependant que ces derniers sont ordinairement situés plus en avant et qu’ils sont plus évidemment continus avec le bord tranchant du foie; néanmoins les kystes acéphalocystiques des reins sont quelquefois tellement soudés avec le foie par leur partie supérieure, qu’ils paraissent faire corps avec cet organe. Dans les cas obscurs, quelques circonstances particulières, l'existence antérieure d’un ictère ou d’un dérangement fonctionnel des reins, pourront quelquefois éclairer le diagnostic ; mais il faut

a, ds déntatintale

convenir que, hors les cas où la tumeur rénale forme une voussure aux lombes et se prolonge vers la fosse iliaque, il est difficile de préciser le siége de la tumeur (1). »

Si le kyste se rompt dans les calices ou le bassinet, de petites vésicules, où des lambeaux dé membranes hydatiques, ou des échinocoques ou leurs débris, peuvent être expulsés avec l'urine; on peut alors, en toute sûreté, conclure à un kyste du rein. Que le contenu du kyste soit vidé au dehors par les bronches, après ulcération et perforation du diaphragme et de la base du poumon, où par la ponction, ou par une ouverture spontanée à travers les parois abdominales ; que dans les vésicules ou le liquide rejetés on trouve des cristaux d’acide urique,

de phosphate de soude, d’oxalate de chaux, on peut affirmer le kyste du rein.

Cancer du rein. — Il existe fréquemment de l’hématurie ; les douleurs sont en général vives. Mais ces symptômes peuvent manquer, et la tumeur, avant la période de cachexie, peut être le signe unique du cancer ; elle peut alors être prise pour un kyste du foie, car chacnn sait, dit M. Dieulafoy, combien est difficile le diagnostic des tumeurs de l'abdomen.

Pyélite chronique. — Hydronéphrose. — Dans ces maladies, l’uretère étant oblitéré, la tumeur formée par l’accumulation de l’urine a beaucoup d’analogie avec le kyste du rein et peut être, par conséquent, confondue avec le kyste du foie. Ici l’on se gardera d’une erreur de diagnostic par l’étude des antécédents, des anamnestiques. Il faut demander au malade s’il n’a pas auparavant rendu des urines troubles, purulentes ou sanguinolentes, surtout s’il n’était pas sujet à des coliques néphrétiques.

Kyste de l'ovaire. — Il peut être confondu avec un kyste du foie: soit que celui-ci soit descendu vers la fosse iliaque, soit que celui-là

(1) Rayer, cité par Davaine, loc. cüt., p., 526.

OR se soit élevé jusqu’au foie. Il faut alors s’appliquer, par la palpation et la percussion, à bien délimiter la tumeur.

Vésicule biliaire. — Que la bile, empéchée de s’écouler, distende la vésicule biliaire, la tumeur formée peut être facilement prise pour une hydatide, mais cette tumeur est en général allongée, piriforme, « est constamment et presque au début accompagnée d’une jaunisse intense, de douleurs vives, et jamais on n’y produit le frémissement hydatique (1). »

Anévrysme de l'aorte abdominale. — La tumeur présente extérieurement toutes les apparences d’une tumeur kystique. Mais, ici, il ya généralement des douleurs vives, qui vont s’irradiant au loin : douleurs en ceinture, sciatique, avec parésie des membres inférieurs. La tumeur anévrysmale est le siége d’une expansion qui se reproduit à chaque battement du cœur; en outre, à lauscultation, on perçoit un bruit de souffle, et, si l’on note le retard des deux pouls fémoraux sur la pulsation radiale, c’est d’un anévrysme qu'il s’agit.

Kyste du poumon droit.— Le kyste de la face convexe du foie présente absolument les mêmes symptômes que le kyste de la base du poumon droit; mais, si le kyste vient à être évacué par les bronches, l’on peut établir le diagnostic. S'il y a expectoration de bile, le diagnostic est facile.

En outre, le professeur Leyden a découvert que les abcès du foie contiennent une quantité considérable de bilirubine, et Virchow a démontré que l’espace situé entre les parois des kystes hydatiques et le tissu hépatique contient ces cristaux de bilirubine en grande quantité. Que le malade se plaigne du goût amer des matières vomies ; que dans ces matières ou dans les crachats on trouve des lambeaux de membrane hydatique; que, si on les traite par l’acide nitrique, ilse produise dans ces membranes la modification de couleur qui estcarac-

(1\ Davaine, loc. cit., p., 461.

PC re

téristique des cristaux de bilirubine, on peut affirmer que c’est un kyste du foie ouvert dans les bronches. Le professeur Leyden a pu ainsi établir deux fois son diagnostic (1). Le cas échéant, on ne peut faire mieux que suivre son exemple.

Pleurésie droite.—Le kyste de la face convexe du foie, qui repousse en haut le diaphragme et le poumon, se présente avec des signes et des symptômes qui Pont fait maintes fois confondre avec un épanchement de la plèvre. L’on dira: « La présence du souffle, des frottements, de l’égophonie, la forme de la matité, la disparition des vibrations thoraciques, permettront le plus souvent de distinguer la pleurésie d’un kyste faisant saillie dans le thorax de ce côté (2). »

Mais les frottements disparaissent de bonne heure; l’égophonie, le souffle même, n’existent plus quand l’épanchement devient très-considérable. Il est vrai que M. Dieulafoy nous dit que « les kystes du foie ne simulent pas d'habitude de grands épanchements de la plèvre, ceux de 3,000 grammes, dont la matité remonte jusqu’en haut du thorax,; ils simulent plutôt les épanchements moyens de1,500 à 1,800 grammes, ceux qui provoquent une matité dont la limite atteint à peine l’épine de l’omoplate. Eh bien! ces épanchements moyens ne déterminent ni l’ampliation, ni la déformation thoracique, ni la voussure, ni l’élargissement des espaces intercostaux, que l’on constate généralement dans les kystes hydatiques (8). » Mais, si le kyste, très-volumineux, remonte, comme il a été vu, jusqu’à la troisième, la deuxième côte, jusqu'à la clavicule même, comme ies grands énanchements, les moyens de diagnostic précités ne peuvent plus servir.

L'auscultation ici ne peut rien donner, car le poumon, fortement refoulé et comprimé, ne respire plus. Il faut alors surtout étudier le

(1) Rapporté par le British med. journ., 7 février 1885. (2) Laveran et Teissier, Nouveaux Eléments de pathologie et de clinique mé-

dicales.

(3) Manuel de pathologie interne, t. II, p. 227.

CLONES

début et la marche de la maladie. S'il s’agit d’une pleurésie, Paffection ne date pas de longtemps ; elle aura généralement débuté par des frissons, de la fièvre, par un point de côté, tous symptômes qui d'ordinaire n’appartiennent pas au-kyste. Mais un kyste jusqu’alors inconnu, ou sans symptômes marquants, sous n’importe quelle influence, vient à suppurer: alors frissons, fièvre, état général grave. À ce moment, le malade se présenteau médecin ; celui-ci, en présence de ces symptômes et constatant à la percussion une matité à niveau plus ou moins élevé, pense tout d’abord et naturellement à une pleurésie avec épanchement. C’est ce qui est arrivé pour le cas de kyste que j'ai pu observer à l’hôpital Saint-Éloi, dans le commencement de cette année. On risque d’autant plus de se tromper, que, relativement à la pleurésie, c’est une maladie excessivement rare, et que le médecin ne pensera le plus souvent à la possibilité d’un kyste qu’autant qu'il aura constaté quelque symptôme insolite qui le pousse à faire un examen plus minutieux.

Parmi les éléments de diagnostic, tous les auteurs citent la forme de la matité, mais n’expliquent pas comment. Quelques-uns disent même que c’est un signe infaillible.

Cette forme de la matité pleurétique est-elle bien connue? En tout cas, les auteurs en donnent une description différente. Du reste, d’après

eux, cette forme varie suivant l’époque de la maladie, la nature, la

quantité du liquide épanché, le décubitus habituel du malade. La forme dela matité est donc un signe incertain.

De plus, la pleurésie peut avoir existé, comme signe avant-coureur du kyste, suivant lexpression de M. Dieulafoy, et persister encore; elle peut survenir à toute époque de l’évolution hydatique, et, si elle se complique d’épanchement, celui-ci, recouvrant la face supérieure du kyste, en modifie naturellement la forme de la matité.

Et, si la pleurésie est enkystée, la forme de la matité, étant des plus variables, peut affecter celle de la matité kystique ; alors on pourra diagnostiquer le kyste, si l’on constate à son niveau une voussure thoracique faisant une saillie globuleuse, déformation spéciale, qui, d’après Trousseau, ne se produit jamais avec la pleurésie enkystée. Ce

te serait donc un signe important, quand il ne peut être rattaché ni à une tumeur solide ni à une tumeur anévrysmale.

En outre, dans le cas de kyste, le foie serait toujours beaucoup plus abaissé ; la tumeur peut alors dépasser les fausses côtes et déterminer une voussure, où l’on pourrait constater la fluctuation. Ceci n’appartient point à la pleurésie.

Quoi qu’il en soit, quelques signes distinctifs qui existent, il peut être parfois bien difficile de faire le diagnostic d’un kyste du foie d’avec la pleurésie ; et la preuve, c’est que des hommes parmi les plus compétents, que nul ne peut accuser d’avoir manqué ni de science, ni d’expérience, ni d'attention dans l’examen, ont commis de ces erreurs.

Hydropneumothorax. — Si le kyste, après avoir perforé le diaphragme, vient à ulcérer la base du poumon, l’on aura tous les signes de l’hydropneumothorax, soit que le contenu kystique se soit déversé dans la plèvre, soit qu’il soit resté dans la poche kystique. L'existence du kyste ne peut être alors révélée que par les antécédents, l’histoire de la maladie.

En somme, le diagnostic du kyste du foie, parfois assez facile, peut présenter des difficultés insurmontables. Trop heureux si la lésion avec liquelle on l’aura confondu est justiciable du même traitement.