ÉTUDE CLINIQUE ET ANATOMIQUE DES LEISIMANIOSES

Les leishmania peuvent occasionner chez l’homme deux infections essentiellement différentes, l’une généralisée, fébrile et grave, l’autre localisée à la peau et bénigne.

A la première, dont nous étudierons dans un même chapitre, sans toutefois entièrement les confondre, les deux types actuellement connus {maladie indoue et maladie méditerranéenne), nous donnerons, outre les noms divers qu'elle a recus et à défaut d’un terme européen ancien, celui de Kala Azar, sous lequel la désignent les indigènes des Indes anglaises; la seconde conservera son titre non justifié mais universellement admis de bouton d'Oriént.

À. — Kala Azar.

L — Descriphon clinique.

Avant que les médecins anglais eussent attiré l'attention sur cette fièvre singulière de l’'Indoustan dont Leishman devait découvrir le parasite, on connaissait déjà dans le bassin méditerranéen, principalement en Italie méridionale, des anémies spléniques de l'enfance, de forme clinique mal définie et dont la cause échappait. On savait qu'elles se distinguaient du paludisme par l’absence d'action de la quinine el par les constatations négatives que donnait la recherche dans le sang de l'hématozoaire de Laveran; certains cliniciens, en particulier F. Fede, en avaient décrit plusieurs types, et l’un de ceux-ci au moins, le type fébrile, semblait présenter une réalité clinique suffisante pour donner l'impression d’une maladie particulière.

Les recherches récentes entreprises à Naples et à Tunis, en montrant la présence de leishmania dans les organes de ces enfants, ont permis de rapprocher ou d'identifier l'infection méditerranéenne avec le Kala Azar indou. <

L’aire géographique de la maladie s'étend chaque jour. Pour le médecin d'Europe, le Kala Azar méditerranéen dépasse actuellement en intérêt celui des Indes. Il nous paraît donc

légilime de le prendre comme type de notre description et de notre étude ; c’est lui que nous avons eu l’occasion d'observer et d'étudier en Afrique mineure. Nous dirons quelques mots ensuite sur la maladie indoue.

Il existe sur divers points du liltoral méditerranéen et des régions voisines, une infeclion spéciale qui, dans la Régence, n'a jusqu’à présent élé observée que chez les enfants. Elle débute ordinairement au cours de la seconde année ; on peut l’'observer avanl; plus rarement, elle frappe des enfants plus ägés. Gabbi en Italie, Tahsim Ibrahim à Tripoli, en ont observé quelques cas (au total quatre sur un total actuel de plus de cent observations) chez l'adolescent ou même l’adulte. Toutes les races européennes ou indigènes paraissent également sensibles ; cependant, en Tunisie, la race italienne est de beaucoup la plus frappée.

Insidieuse à son début où le diagnostic est des plus délicats, elle offre à la période d’étal un ensemble de symptômes très caractéristiques. Ce sont : une pâleur extrême, de l’amaigrissement, une hypertrophie considérable de la rate, une augmentation moindre du foie, des œdèmes fugaces et indolores, une température extrêmement irrégulière pouvant présenter dans la même journée plusieurs maxima, une accélération notable du pouls, des troubles digestifs, de la mononucléose. L'hémophilie et les hémorragies (gingivite, purpura) constituent un accident fréquent. On peut noter l'apparition de bulles (pemphigus).

La durée de la maladie est très longue. Sur 25 enfants observés par nous à Tunis ou dans la banlieue, aucun n'a guéri. Un seul paraîl en voie d'amélioration très netle ; mais malgré l'amendement considérable de son élat général, présen-

lait encore après six mois d'examen des parasites nombreux dans Ja rate’. La résistance du malade à l'infection semble être proportionnée à son âge.

La lerminaison dans les cas mortels à été amenée soit par les progrès de l’anémie, soit par un accident aigu relevant de la maladie (accès de suffocation), soit par une infection intercurrente {dans deux cas le noma).

Nul traitement, malgré de multiples essais (composés iodés ; mercure el argent colloïdaux ; composés arsenicaux de toute

nature et en particulier aloxyl, arsénophénylglycin, arséno-

- 1, Au moment où nous corrigeons cet article, cet enfant semble guéri.

6 Dr CHARLES NICOLLE (343]

benzol ; émétique d’aniline, etc.), ne nous paraît encore devoir être préconisé.

Le diagnostic, impossible au début, est rendu plus facile par l'apparition des symptômes caractéristiques de la maladie. L'absence d'action de la quinine sur la fièvre permet d'éliminer l'hypothèse de paludisme.

Pour porter d’une façon certaine le diagnostic, il est indispensable de pratiquer sur le malade la recherche du parasite. En l’état actuel de nos connaissances, aucune observation ne peut être considérée comme valable si elle n'est démontrée par l'examen microscopique. Il existe, en effet, dans les pays méditerranéens, des anémies spléniques infantiles de cause inconnue encore et que nous ne savons distinguer de la maladie qui nous occupe que par le seul résultat négatif de la recherche du parasite.

Le sang ne montrant qu'exceptionnellement la présence des leishmania, il faut avoir recours à la ponction du foie ou de la rate ou à la trépanation d’un os. Nous donnons la préférence pour notre part à la ponction splénique. Celle-ci est sans danger lorsqu'on à soin de la pratiquer avec une aiguille en acier, fine et neuve.

Sur les frottis de rate, foie ou moelle des os, le parasite du Kala Azar se montre avec les caractères tout à fait spéciaux que nous lui décrirons plus loin.

Tel est le tableau clinique de cette infection chez l'enfant. Nous lui avons donné en 1908 le nom de Kala Azar infantile. Cette désignation, seulement provisoire, avait pour but principal d'attirer l'attention sur une maladie qui ne semblait sévir que sur les enfants, surtout sur ceux en bas âge. La découverte de quelques cas chez l'adolescent ou l'adulte, ôte à ce terme sa valeur. Le Kala Azar tel que nous l’observons dans le bassin méditerranéen n'en reste pas moins, sauf exceptions rarissimes, une maladie de l'enfance.

Dans les Indes anglaises, il semble qu’elle soit plus commune aussi chez les jeunes sujets ; mais son observation à un âge plus avancé n’est pas rare. Au point de vue clinique, si nous en jugeons par les descriptions qui en ont été données, l’analogie avec la maladie observée sur le littoral méditerranéen serait complète. Peut-être note-t-on plus souvent comme complication le noma, que nous n'avons observé que deux fois. Il ne faut pas attacher d'importance à la signification du mot Kala Azar (littéralement fièvre noire), la pâleur étant un symptôme difficile à apprécier sur la peau bronzée des Indous.

IL. Anatomie pathologique. Etude du parasite dans les lésions. Diagnostic microscopique.

Chez l'enfant qui a succombé à la maladie, comme chez les malades des Indes, les seules lésions caractéristiques à l’autopsie sont l'hypertrophie énorme de la rate, qui conserve généralement son aspect, sa couleur et sa consistance normales, celle du foie qui.est moindre, et la coloration rouge de la moelle des os.

Les parasites se rencontrent en quantité énorme sur les frottis de la rate, du foie et de la moelle des os, plus rarement sur ceux des autres organes. Ils sont tantôt libres, tantôt englobés dans de grandes cellules mononucléaires, lesquelles peuvent en contenir un nombre considérable (jusqu’à 200) ou dans leurs débris (gangues). Ces mononucléaires appartiennent en majorité à l’endothélium des vaisseaux. Cette localisation a été constatée et bien décrite pour la première fois par Christophers.

Dans les lésions, les corps de Leishman ou leishmania se présentent sous forme d'éléments arrondis ou plus souvent ovalaires, pouvant mesurer dans ce dernier cas de 3 à 4 u de longueur sur 2 à 2 y 8 de large. Examinés sans coloration dans le sang splénique qu’on vient de retirer par ponction de la rate, ils se montrent dénués de toute mobilité. La méthode de Giemsa permet de bien les reconnaître et d’en faire facilement, même sans habitude, le diagnostic. On distingue en effet nettement après usage de ce colorant leur structure caractéristique : membrane d'enveloppe mince et transparente, bien visible sur les individus isolés, protoplasma homogène et clair, teinté légèrement en bleu, et dans ce protoplasma deux corps chromatiques : noyau et centrosome ou blépharoplaste.

Le noyau, ovale ou arrondi, occupe généralement une situation médiane par rapport au grand axe et voisine de l’un des grands bords de l'élément. Il mesure dans sa forme ovalaire 1#5à24u5 sur 1 à 15.

Le centrosome, disposé ordinairement en face de lui, offre une coloration d'intensité toujours plus grande ; la solution de Giemsa le teinte en rouge grenat, alors que le noyau reste violet ; il affecte la forme d’un point, ou plus souvent d'un petit bâlonnet perpendiculaire ou oblique par rapport au grand axe du protozoaire. L'épaisseur de cet élément ne dépasse pas 0 & 5, sa longueur (variable) pouvant atteindre le triple.

Jamais les leishmania ne présentent de flagelles dans l'organisme. Novy a fait remarquer que l'organe duquel le flagelle tire son origine, ou rhizoplaste, peut être distingué sur les préparations bien colorées sous forme d’un faisceau traversant le protoplasma et allant du centrosome à l'extrémité la plus voisine du parasite.

À ces caractères, absolument identiques dans le Kala Azar

Figure demi-schématique représentant la morphologie des leishmanra.

A, dans les lésions (frottis de la rate dans le Kala Azar ou des éléments cutanés dans le bouton d'Orient). On voit les parasites isolés ou contenus en nombre considérable dans un grand mononucléaire.

B, dans les cultures : 1, forme primitive; 2, 3, 4, formes adultes; 5, forme de division.

méditerranéen et dans l’indou, il est facile de reconnaitre les leishmania. C'est ainsi qu'elles se présentent dans le sang retiré par ponction de la rate ou du foie ou par trépanation des os pour le diagnostic.

Elles ont le même caractère dans le sang périphérique ; mais ne s’y rencontrent qu’exceptionnellement (Christophers cependant, aux Indes, est d'opinion contraire) et dans le liquide des

vésicatoires où on peut également.et avec da même incertitude les rechercher.

Le parasite du Kala Azar indou a reçu de MM. Laveran et Mesnil, qui en ont donné les premiers une description précise, le nom de Zeishmania Donovani, qui rappelle ceux des deux premiers savants auxquels nous devons sa connaissance.

J'ai proposé à titre:provisoirele nom de ZLeishmania infantum, pour désigner les corps de Leishman ou Kala Azar infantile ,ou méditerranéen.

HI. Wistribution géographique du Kala Azar. Historique des découvertes parasitologiques. Rapports du Kala Azar indou et du Kala Azar méditerranéen.

La découverte dé Leishman, rapidement confirmée par Donovan, Christophers et autres médecins anglais des Indes, n’a pas eu seulement pour résultat de déterminer la cause des fièvres particulières connues en Indoustan sous le nom de Kala Azar, fièvre dum-dum, .splénomégalie tropicale, elle a permis en outre, par la recherche du parasite, de déceler l'existence de la même :infection dans des pays où elle.était jusque-là insoupconnée.

C'estainsi.-que nous avons appris successivement l'existence du :Kala Azar dans iles diverses régions de l'Indoustan, à Ceylan,:en Birmanie, dans la. Chine méridionale, en Egypte, au Soudan Egyptien et peut-être aux Philippines et.en Arabie. Un cas fut relevé aussi.en Crète, mais le,malade venait de, Chine. Ainsi se trouva et se trouve de.plus en ,plus exactement constitué ce que nous pouvons appeler le foyer asiatique, du Kala Azar.

L'Europe et le bassin méditerranéen occidental semblaient -indemnes, lorsqu'un premier cas fut reconnu à la Goulette (1905). Quelques mois plus tard, à Naples, G. Pianese, d'examens cependant imparfaits, concluait avec un esprit de divination des plus heureux, au rôle des leishmania dans les anémies spléniques infantiles. Il y eut un temps d'arrêt, puis, à partir de 1907, les cas se multiplièrent dans la Régence d’abord, où j'entrepris «avec la collaboration de mes confrères du corps médical tunisien l'étude systématique de la maladie, puis.dans les pays voisins.

Aujourd’hui,.en dehors de la Tunisie où, vingt-cinq observations en ont été recueillies déjà, l’existence,du Kala Azar ;est

démontrée : dans l'Italie méridionale (Pianese, Gabhi), en

10 Dr CHARLES NICOLLE (347)

Sicile (Gabbi, Rocco, Jemma, Feletti, etc.), à Rome (Marchiafava, Valagussa), à Malte (Critien), en Tripolitaine (Tahsim Ibrahim), à Lisbonne (Alvarez, Kopke). Des renseignements inédits me permettent d'ajouter à cette liste Moscou (Marzinowski), et les îles de l'Archipel (Gabbi). Cette dernière constatation donne raison à F. Mesnil, qui considérait depuis lontemps le Ponos de Grèce comme identique au Kala Azar infantile.

Au point de vue géographique, les deux foyers méditerranéen et indou se touchent ; nous avons vu que le seul caractère clinique qui séparait les deux infections, l'âge des malades, n'avait point de valeur absolue. Il semblerait donc que l'heure fût venue de reconnaître l'unité du Kala Azar. Nous verrons au chapitre de l’étude expérimentale que cette identité, pour probable qu'elle doive être tenue, n’est pas encore démontrée.

B. — Bouton d'Orient

Au contraire du Kala Azar, le bouton d'Orient est de connaissance ancienne. Ses caractères spéciaux, sa localisation à certaines contrées, son apparition saisonnière, la longue durée des accidents ont frappé de tout temps les indigènes. La première description en fut donnée à Alep par Russel, en 1756. Puis chaque médecin européen qui se trouva en présence du mal le signala sous un nom particulier. D'où les expressions clou de Biskra, de Gafsa, du Nil, bouton d'Alep, du Nil, du Yemen, de Dehli, qui indiquent sa distribution géographique. Le terme général bouton d'Orient fut créé par Willemin.

Le bouton d'Orient se rencontre sur le globe dans une zone assez exactement comprise pour l'ancien continent entreile 25° et le 50° parallèles nord. En Europe, son existence est de connaissance récente; il ne semble point y dépasser la région caucasique et l'Italie méridionale. On en a observé quelques cas au Brésil et en Nouvelle-Calédonie.