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veineuses, dans les veines épicraniennes ou jugulaires : on a parfois obtenu ainsi de véritables résurrections. À défaut d’injections intraveineuses, on pourra toujours tenter les injections hypodermiques de sulfarsénol ou de novarsénobenzol, « tout en prévenant l’entourage du danger de la situation », mais la médication « héroïque » est constituée par les arsénobenzènes en injections intraveineuses, qu’on pratiquera toutes les fois qu’on le pourra dans ces cas d'extrême urgence.

4° TRAITEMENT DE LA SYPHILIS CONGÉNITALE TARDIVE (c’est-à-dire à partir de 4:ou 5 ans)

Cette question, n’est pas, à proprement parler, notre sujet, puisque nous n’envisageons que les médications spécifiques chez les syphilitiques congénitaux de la première enfance. Nous nous bornerons à dire que le traitement des enfants atteints de syphilis congénitale tardive, ne diffère guère de celui des adultes pris à la période tertiaire. Donc, aux médications mercurielle, arsénicale, bismuthée, nous joindrons la médication iodurée, proportionnée à l’âge du sujet, à l’étendue de ses lésions et à sa tolérance pour les iodures. Ce traitement devra être continué longtemps, aussi longtemps que le traitement de la syphilis tertiaire de l’adulte.

Telles sont les idées, assez éclectiques dans l’ensemble, de la grande majorité des médecins, sur le choix des diverses médications, lorsque l’enfant présente des manifestations apparentes plus ou moins graves.

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Mais le jeune sujet doit-il être traité, dans tous les cas, même s’il ne présente pas des manifestations et si ses géniteurs ont été soumis à un traitement ? La question a été, ces dernières années, diversement résolue. Nous adhérons, pour notre part, à l'opinion assez modérée que M. le Professeur Petges, de Bordeaux, exprimait récemment dans son rapport à la Conférence de la Syphilis héréditaire : « Si, dans les circonstances favorables, les géniteurs ont reçu des traitements suffisants avant la fécondation, et pendant la grossesse, si le nouveau-né a les attributs d’une santé parfaite, l’expectation est permise, à condition de surveiller. Si les événements paraissent moins favorables, si l'enfant, non atteint de stigmates d’hérédo-syphilis, n’est cependant pas normal, s’il est débile, chétif, malingre, anémique (Nobécourt), s’il n’augmente pas de poids sans cause décelable, l’abstention de traitement est imprudente ; il faut agir. Plus tard, il faudra surveiller ce que M. Sabouraud a justement appelé les « signes mineurs » de l’hérédo-syphilis et ne pas oublier que les notions classiques sur les manifestations de l’hérédo-syphilis sont incomplètes, que son domaine est beaucoup plus vaste qu’on ne l’enseigne (Leredde, Milian). »

Donc, M. Petges se prononce pour le traitement, sauf dans le cas particulièrement favorable, où les parents ont été convenablement traités, où le rapport entre le poids du placenta et celui de l’enfant est normal ou voisin de la normale, et où celui-ci ne présente aucune manifestation apparente. Dans ce

cas seulement, l'attente est permise, mais à la condition expresse de surveiller étroitement le jeune sujet.

Nous venons d'exposer, aussi brièvement que nous avons pu et d’une facon aussi modérée que possible, notre opinion sur le choix des médications antisyphilitiques chez le nourrisson atteint de syphilis congénitale. Il importe, on le voit, de ne pas émettre sur cette question des avis trop absolus ; cependant, l'adoption d’une médication doit être soumise à certaines règles, dont il vaut mieux ne pas s’écarter, pour éviter des déboires. Nous ne saurions, à ce propos, invoquer un témoignage plus autorisé que celui de M. le Professeur Pinard :

En 1912, dans une thèse très documentée, inspirée par le Professeur Pinard, Scoffier rapporte 16 observations de syphilitiques congénitaux traités par des injections intramusculaires d’arsénobenzol, avec 13 succès et 3 morts, sans que l’on puisse attribuer ces décès à l’intoxication médicamenteuse, et il conclut que le traitement de choix dans la syphilis congénitale semble être :

1° L’ARSÉNOBENZOL, pour arrêter l’accident grave, et, toutes les fois qu’il est nécessaire d’agir vite pour sauvegarder la vie de l'enfant, il faut s'adresser à ce médicament ;

2° Le MERCURE, pour continuer la lutte contre le tréponème de la syphilis.

En 1995, soit 13 ans après la thèse de Scoffier, nous adopterons la même manière de voir, mais nous ajouterons :

a) Le BisMuTH doit être employé en cas d’intolérance aux deux premiers médicaments, ou en cas de localisation de la syphilis congénitale sur le névraxe (1) ;

b) LA MÉDICATION 10DURÉE doit être réservée à la forme tardive, tertiaire, de la syphilis congénitale.

Sauf ces deux corrections, les conclusions du Professeur Pinard et de Scoffier nous paraissent devoir être conservées, et, à part les deux réserves que nous venons de faire, il y a toujours lieu de préconiser :

LES ARSÉNOBENZÈNES, en Cas d'urgence ou en présence d'accidents sévères ;

LE MERCURE, comme médicament « de fond », pour consolider les résultats acquis par la médication arsénicale.

d) Les schémas de cures

Le nombre de méthodes de traitement préconisées à l'heure actuelle dans la syphilis congénitale, la diversité des opinions publiées, peuvent parfois dérouter le médecin qui n’est pas spécialisé en médecine infantile ou en syphiligraphie et le faire hésiter dans le choix de la médication spécifique à prescrire à tel ou tel nourrisson. Il convient que ce médecin soit guidé par des règles simples et précises. D’une façon générale, il faut se garder de faire un traite-

(A) Ceci n’est pas absolu et M. le Professeur agrégé Favre nous signale 2 cas de méningite syphilitique rapidement guéris par le novarsénobenzol à haute dose (0 gr. 10 et même, dans un de ces 2 cas 0 gr. 15, chez un nourrisson de 7 mois).

ment systématique, suivant des directives immuables. Nous pensons, avec MM. H. Barbier, Dufour, Tixier, entre autres, « qu’il serait déplorable de vouloir instituer un programme thérapeutique invariable, le médecin doit savoir adapter à chaque cas particulier les ressources dont il dispose ».

Cependant, bien que chaque sujet doive être envisagé en lui-même, et non comme entrant dans une catégorie déterminée d'individus, il a paru bon à certains médecins d'établir des modèles, des schémas, suivant lesquels pourraient être conduites des cures. Ces schémas ont une utilité réelle : ils précisent la marche à suivre pour le traitement des malades et indiquent dans quelles conditions doivent se faire le choix et l’association des médications. L’établissement d’une formule de schéma n’est point chose aisée ; d’abord, parce que le schéma doit être basé sur une expérience indiscutable et, par conséquent, porter sur un grand nombre de cas ; ensuite, parce que, parmi les cas étudiés, un grand nombre s’accommodent mal d’un plan thérapeutique tracé à l’avance et doivent être envisagés séparément. De ces difficultés résulte le petit nombre de schémas proposés à l'heure actuelle : iln’y en a guère que trois ; ce sont, par ordre chronologique :

Celui de MM. ForpycE et ROsEN, deux médecins

américains (1920) :

Celui de M. Erica MüLLer, le célèbre médecin berlinois. déjà cité (1922) ;

Celui de M. MARFAN, Professeur à la Faculté de Médecine de Paris (1925).

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1° ScHÉMA DE Cure DE MM. FoRDYceE ET RosEN. — Il est, actuellement, très apprécié en Amérique, où de nombreux pédiâtres l'ont adopté. Voici en quoi il consiste :

a) Chaque semaine, une injection de sublimé dans Phuïle (dose : de 1 à 10 grains ; 1 grain — 0,06 ctgr environ) 3 à 4 fois, profondément dans la musculature fessière. En remplacement, on peut aussi administrer le mercure par frictions, durant 3 à 4 semaines.

b) On fait des injections intramusculaires de néosalvarsan à doses hebdomadaires, 6 à 8 fois ; O0 gr. 10 environ en solution dans 2 cmc. d’eau fraîchement distillée, pour nourrissons de 6 mois. On en injecte 1'emc. profondément dans chaque fesse. La dose est double pour enfants de 2 ans.

c) Une seconde cure de mercure, semblable à la première, d’une durée de 6 à 8 semaines. Puis, une seconde cure de néo-salvarsan. Ces deux cures alternent jusqu’à ce que la réaction de Wassermann soit devenue négative. Après un intervalle de quelques mois, on renouvelle le traitement si elle est de nouveau positive.

2° ScHÉMA DE CURE DE M. EricH MüLLER. — M. Erich Müller emploie le calomel, à raison de 0,001 milligr. par kilogr. de poids corporel, dans une émulsion fortement concentrée (dans 0 gr. 05 de solvant par voie intramusculaire). On donne du calomel trois fois la première semaine ; dans les deuxième et quatrième semaines, on fait des injections intraveineuses de néosalvarsan deux fois par semaine ; puis on recom-

mence pendant une durée de trois mois. Qn peut, d’ailleurs, remplacer le calomel en injections par des frictions quotidiennes, avec 1 gr. d’onguent napoltain.

Ce plan est, à l’heure actuelle, très apprécié en Allemagne et en Autriche. On peut le résumer ainsi :

Premier schéma : cure mixte de calomel-salvarsan. — La cure comprend 4 « cycles », le cycle ayant une durée de trois semaines. Pendant ces trois semaines, on fait trois injections de calomel et trois injections de néo-salvarsan. Au bout de la douzième semaire (3 mois), on recommence la cure dans les mêmes conditions.

Deuxième schéma : cure mixte de frictions-néosalvarsan. — La cure comprend 3 « cycles », chacun ayant une durée de quatre semaines. Pendant les deux premières semaines, on fait des frictions ; pendant les deux autres semaines, on fait des injections de 914, à raison de deux par semaine.

M. Davidsohn donne, dans le Zentrablatt für Kinderheilkunde (10 avril 1923), la représentation graphique des deux formules proposées par M. Erich Müller.

3° SCHÉMA DE CURE DE M. MaRFAN. — C’est le plus récent des schémas proposés à l’heure actuelle. Il comprend :

a) Cure mercurtelle :

1% semestre : 5 cures.

Première année 2 semestre : 4 cures.

Deuxième année : 5 cures.

Troisième année : 4 cures.

Quatrième année : 3 cures.

Chaque cure comprend 15 jours de frictions. Elle dure 20 jours, si le mercure est administré par voie digestive.

M. Marfan préconise, dans ce dernier cas, le lactate de mercure ou la poudre grise (mercurium cum creta).

b) Cure arsénicale :

Dans le cas d’injections intraveineuses, une injection par semaine pendant 8 semaines. Pour la première injection : 1/2 centigr. par kilogr. de poids corporel ; ;

Pendant les 2° et 3 semaines, 1 centigr. par kilogr. de poids corporel.

Pour les 5 dernières injections, 1 centigr. 1/2 par kilogr. de poids corporel. En tout, 10 centigr. par kilogr. de poids corporel dans les 8 injections.

Dans le cas d’injections sous-cutanées, 2 injections par semaine, jusqu’à 15 injections. La dose totale doit être, comme pour les injections sous-cutanées, de 10 centigr. par kilogr. de poids corporel.

c) Cure bismuthée :

Comme nous l’avons dit précédemment, M. Marfan préconise le bismuth en cas d’intolérance ou de résistance aux médications mercurielle et arsénicale et en cas de syphilis nerveuse.

Il emploie le bismuth en injecticns sous-cutanées profondes, à raison de 2 par semaine, une cure comprenant 10 à 12 injections (trépol par exemple). |

Les doses moyennes sont de 2 milligr. de bismuthmétal par année d’âge et par semaine, chez le nourrisson ; 1 milligr. chez l’enfant plus grand ; mais cer-

LÉ 0e

tains auteurs emploient de plus grandes quantités, sans dommage pour les sujets. Mais M. Marfan fait remarquer que le mercure doit rester le médicament de base, l’arsenic et le bismuth ne devant être que des médications éventuelles,

Ainsi que nous l’avons dit plus haut, ces schémas de cure ont une utilité réelle. Ils ont, cependant, l’inconvéniént d’être théoriques, de sorte qu’ils ne sont: pas toujours d'exécution facile, de nombreux facteurs moraux et sociaux s’opposant à leur réalisation. L’injection intraveineuse, par exemple, couramment pratiquée dans les services hospitaliers, ne saurait l'être pareillement dans la clientèle privée : cette injection exige un outillage spécial, une habitude, des aides ; aussi, dans des milieux peu fortunés ou insuffisamment éduqués, elle est d'emploi exceptionnel. Au contraire, l’injection sous-cutanée, la « piqûre », est plus généralement adoptée.

Pour essayer de remédier à cet inconvénient, M. Péhu adopte, dans sa pratique journalière, un schéma de cure de réalisation facile :

Pendant toute la première année : traitement mercuriel une semaine sur deux, par des frictions quotidiennes d’onguent napolitain.

Si la friction ne peut être donnée, la remplacer par la solution de lactate de mercure au 1/1.000° — 2 cuilerées à café par jour — ou par la poudre grise. On peut encore pratiquer chaque jour une injection intramusculaire de benzoate ou de biiodure de mer-

cure, à la dose de 0 gr. 001 à 0 gr. 002 (traitement une semaine sur deux, comme pour les frictions).

Cette médication mercurielle est souvent insuffisante et la médication arsénicale doit lui être associée. Dans une syphilis congénitale à manifestations peu graves, les injections sous-cutanées ou intramusculaires de néo-salvarsan suffisent (de 0,05 à 0,010 centigr. deux fois par semaine). Quand la maladie affecte des formes sévères, on recourt à l’injection intraveineuse (jugulaire externe, veines épicraniennes) pratiquée une fois par semaine pendant plusieurs mois, à raison de 0,015 milligr. de néo-salvarsan par kilogr. de poids corporel.

Ce schéma sera prescrit pendant la première année de la vie, car il est désirable que l’enfant soit suivi jusqu’au début de la deuxième année, Ensuite, la maladie affecte une allure moins $tendue ; Sans cesser de surveiller le petit malade, on pourra prescrire une cure arsénico-mercurielle pendant une semaine tous les deux mois — pendant la troisième année, une semaine tous les trois mois — enfin, dans le cours de la quatrième année, une semaine tous les six mois. Il va sans dire qu’on recherchera périodiquement la réaction de Bordet-Wassermann dans le sang et le liquide céphalo-rachidien et que la thérapeutique devra s'inspirer des résultats fournis par cette réac-

tion.