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Nous nous trouvons ici très probablement en présence d’une nécrose complète de l’appendice. Cette disparition du vermis, il faut le reconnaître, est possible et s’explique par une auto-amputation de l’organe à la suite de gangrène totale près de son abouchement au cæcum. Toutefois, précisent Bérard et Vignard, une telle éventualité est aujourd’hui reconnue beaucoup plus rare qu’elle n’était admise il y a quinze ans. Schnitzler relate en deux cas entre 2.000 la destruction totale du vermis. Groedel, Bonneau et Kelly ont observé plusieurs cas d’évacuation d’un appendice sphacélé per rectum à l’occasion de péritonite purulente. Ou bien encore on le verra, comme l’indiquent Forgue et Matthes, sous l’aspect d’un cylindre « flasque et grisâtre », flottant dans l’abcès péri-cæcal. Cette auto-amputation peut affecter une allure extrêmement rapide; Chevalier a vu un appendice sphacélé se détacher spontanément au quatrième jour d’une appendicite aiguë. Ajoutons, afin de compléter cet aperçu, que Véliaminoff a observé un cas d’absence congénitale du vermis; c’est du-reste la seule pu- “blication de ce genre dans la littérature des dernières années.
L'observation XVIII offre en même temps l’exemple d’un abcès pelvien, dont l’origine est purement méeanique, réglée par la loi de la pesanteur. L'évolution naturelle et pour ainsi dire physique de la suppuration péri-appendiculaire doit la diriger vers le fonds de la cavité qu’elle surplombe. Cette remarque, due à Bérard et Vignard, donne une impression exacte de ce qui se passe au moment de la perforation: le pus jaillit hors du vermis et se collectionne, — si le péritoine ne réagit pas immédiatement en formant cloison pour circonscrire l’infection, — au point le plus bas du bassin, au cul-de-sac de Douglas; le pelvéopéritoine l’enkyste ici dans ses adhésions. Inutile de dire.
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que l’évolution sera identique pour les suppurations non perforatives ; nous avons affaire alors à une péritonite localisée au pérityphlon, issue d’une migration transpariétale des microbes de l'intestin malade; ils atteignent le péritoine par l’intermédiaire des lymphatiques.
Les abcès pelviens chez la femme résultent du reste bien plus souvent d’affections génitales que de l’appendicite. Le mérite d’avoir reconnu et proclamé ce fait revient à Fraenkel, et, en seconde ligne, à Veit, qui, lui aussi, nie le rôle déterminant de l’appendice dans la production de ces abcès. Le sort des collections purulentes localisées dans
le Douglas peut être différent; si le pus ne se résorbe, si la :
tumeur ne s’organise point, les matières se frayeront tôt ou tard un chemin à travers les tissus voisins et la peau à l’extérieur; le plus souvent, c’est l’intestin qui leur servira de passage (Bérard et Vignard, Hoffmann). Ces différentes versions sont illustrées par les deux cas suivants:
OBsERvATION XIX
Mme $S.., 47 ans, 21 juin 1913.
Ménopause depuis un an; la malade accuse des douleurs permanentes dans le bas-ventre. Elle a beaucoup maigri; elle prétend ressentir tous les soirs, à la même heure, des douleurs au-dessus de la symphyse.
Inspection. — Vive sénsibilité au-dessus de la région in-
guimale droite. Une grande tumeur bosselée s’étale dans le eul-de-sac vésico-utérin. Commencement de prolapsus.
Opération. — Le cul-de-sac'de Douglas et les parties bas-
ss de la cavité pelvienne sont remplis de l’épiploon et : dnses intestinales qui forment gâteau avec les organes vosins. On dégageant la vessie comme tous les autres orga-
