Appendicite primitive

a) Pathogénie. — Arrivée à la phase, où nous nous trouvons, la discussion exige la résolution d’une question importante entre toutes; c’est la détermination des différents modes et de la fréquence des rapports morbides entre l’appendice et le système génital féminin ayant leur point de départ au vermis. De prime abord, les opinions paraissent unanimes à ce sujet..« Presque tous les auteurs reconnaissent que des rapports intimes existent entre l’appendice‘et les organes génitaux de la femme; mais ils contestent absotument qu’une appendicite puisse produire une inflammation typique des annexes et inversement celle-ci une appendicite » (Fabricius). Ces rapports intimes sont uniquement les effets du contact; tout le monde s'accorde à le dire Citons Bérard et Vignard: «C’est beaucoup plus par con. tact direct que les infections pelviennes se propagent à l’appendice que par l’intermédiaire du fameux ligament

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Clado ». Pour Freund, aucun autre processus anatomique, physiologique ou physique n’entre en considération, même pas le courant lymphatique intrapéritonéal, dont Clark a démontré qu’il est toujours dirigé sur le diaphragme, partant dans le sens inverse et cela sans être influencé par la position de l'individu. A Guillard, le contact par simple rapprochement des deux groupes d'organes suffit à expliquer leur influence réciproque.

L'analyse de nos multiples observations confirme l’explication fournie par Barnsby sur les effets du contact interorganique; ils consistent au début en lésions péri-appendiculaires qui se communiquent au péritoine et incitent celui-ci plus tard à envelopper le vermis d’exsudats plastiques (fausses membranes, adhérences). Cette description est avantageusement illustrée par une esquisse de W.-A. Freund, reproduite dans le traité de Schroeder; elle représente l’appendice plongeant dans le bassin, tout juste dans sa partie atteinte par une affection de la trompe, affection qui s’est propagée au district péritonéal voisin; l’appendice se voit déjà infecté à son tour sur sa périphérie: Le même schéma renversé s’adapte sans aucun changement à la propagation des affections du vermis. Il résulte clairement de ces descriptions que les rapports pathologiques entre ces deux groupes d’organes engendreront toujours des péri-appendicites ou des périsalpingites, jamais une endo-appendicite ou uüne endo-salpingite, types classiques de ces inflammations; cette conception est confirmée par le témoignage de Fabricius cité tout à l’heure. Il s’agira dans tous les cas d’une dissémination régionale et périphérique des germes pathogéniques. Répétons ici que cette évolution peut très bien ne pas être précédée d’une perforation ; lim: migration de microbes dans le péritoine à travers les pa-

rois de l'intestin malade, dont nous parlons plus haut, suffit pour déterminer une action exsudative de la séreuse, produisant adhérences et agglutinations entre organes voisins. Ces adhérences sont la dernière manifestaion du contact pathologique.

Maïs pour que les relations appendiculo-utéro-annexielles en arrivent là, il faut des circonstances favorables et favorisantes ; les différents auteurs considèrent comme telles la longueur anormale du vermis, sa position pelvienne, le cæcum mobile, l’entéroptose, le volume exagéré de néoplasmes dans le pelvis, la position haute des annexes de l’utérus gravide, l’ectopie des ovaires restés parfois plus haut situés dans leur migration vers le ‘petit bassin. Nous croyons pouvoir ajouter à tous ces modes de corrélations morbides celui du contact indirect par l’intermédiaire d’anses intestinales agglutinées dans les adhérences limitrophes du foyer de l’infection et servant de trait d’union; ou bien alors par l'intermédiaire de l’épiploon faisant fonction de conducteur de l’inflammation, pour envelopper finalement tous les organes pelviens dans un labyrinthe d’adhérences.

L'existence des rapports pathologiques devient tout à fait improbable aussitôtique manquent les adhérences.

Nous insistons particulièrement sur ces faits, dont on. verra de suite la haute importance. Les appendicites microscopiques de Pankow font défaut à cette règle; Pankow prétend même qu'il est habituel de ne pas rencontrer de cohérence continuelle entre les adhérences vermiculaires et annexielles. Sion lui croit, ces cas se présentent ordinairement sous deux aspects; où groupes d’adhérences isolées de chaqué côté, ou bien gâteau du pelvéo-péritoine d’un côté . et de l’autre vermium mobile, apparaïssant intact à l’œil nu. Et de conclure «qu’évidemment les adhérences des plus étendues pouvaient tout à fait se résoudre ». Cette concep-

App

tion des choses est non seulement en contradiction à nos observations, mais elle est encore diamétralement opposée à ce que l’anatomie pathologique enseigne au sujet des affections péritonéales. Les adhérences sont à considérer comme suites de guérison du péritoine par cicatrisation ; on peut compter avec une certaine organisation des adhérences, si les circonstances s’y prêtent, mais on ne verra jamais leur complète résorption, excepté naturellement si la malade a eu à subir un traitement résolutif (compresses chaudes, diathermie, ete.).

Représentons-nous, pour nous en convaincre, avec Couraéras, le développement des adhérences : à la suite d’une appendicite aiguë et chronique, sous l’influence du processus inflammatoire, la séreuse donne naissance à un exsudat pseudo-membraneux qui accole les feuillets du ‘péritoine entre eux. Cet exsudat néoforme, en s’organisant, un tissu vasculaire et fibreux. Ces tractus fibreux maintiennent l’accolement du péritoine et des organes couverts de séreuse. Ft c’est ainsi que naît la péri-appendicite cicatricielle. I]

‘eat clair que ces adhérences sont interorganiques, qu’elles

forment avec les organes saisis une grande agglomération autour et avec le vermis, agglomération d’autant plus solide qu’elle doit protéger la cavité abdominale contre la yropagation de l’infection; on comprendrait done mal comment cet amas d’adhérences se partagerait en deux groupes distincts et surtout comment il se résoudrait complètement.

b) Complications utéro-annemielles. — Le développement du dernier chapitre permet de prétendre que la pelvéo-péritonite dans toutes ses formes d’apparition chez la femme tient la plus grande place parmi les quelques rares maladies oynécologiques dues à l’appendice. Kroenig énumère

les suites possibles d’une pareille péritonite pelvienne qui seraient :

1° Utérus maintenu en rétroposition ;

2° Trompes bouchées, par conséquent stérilité ;

3° Ovaires enveloppés dans des adhérences ; follicules de

Graaf empêchés de crever, done formation de kystes souvent multiples. :

Ces trois solutions sont admissibles; mais ajoutons, aa risque de nous répéter trop souvent, que ces complications d’appendicite se rencontrent le moins possible. Et encore sont-elles sujettes aux restrictions qui vont ressortir des observations suivantes. Seule une rétroflexion fixée de l’utérus peut prendre issue d’une affection vermiculaire ; cela s’ensuit de toutes les précédentes réflexions. Le traitement résolutif appliqué dès le début est heureusement fait pour rendre à la matrice sa mobilité, après avoir résorbé en quelque sorte les adhérences utéro-appendiculaires (et naturellement utéro-douglasiennes) (glutineuses et fragiles quand ellés sont récentes » (Forgue). En voilà un exemple elassique :

OBsERvATION XXI

Mlle M... 42 ans, 2 juin 1917.

Fausse couche il y a vingt-trois ans. Depuis ce moment les règles sont devenues douloureuses avec de grosses pertes de sang. Constipation chronique; douleurs à la miction. La malade arrive à la clinique pour des douleurs dans le bas-ventre. Inspection: l’utérus est comprimé contre la symphyse par une tumeur des annexes droites, atteignant

la dimension d’une tête d’enfant, Sensibilité du point de Mac Burney. Température: 38°8.

17 juin. — La malade sort d’une crise d’appendicite dont les derniers symptômes sont aujourd’hui: un léger empâtement dans la région appendiculaire et un exsudat dans le Douglas. L’utérus est maintenant immobilisé en rétroversion. ]

29 juin. — L'’empâtement iléo-cæcal a disparu. La rétroversion s’accentue. Tamponnements, compresses chaudes.

6 juillet. — Douleurs dans le ventre et la région sacrée depuis quelques jours; la malade demande l'intervention. 7 juillet. — Opération: l’utérus deux fois trop grand se.

présente en rétroversion; il est nettement arcuatus duplex et porte un fibro-myome gros comme un œuf. La face postérieure du col de la matrice communique par de courts tractus avec le Douglas. Enucléation du myome. Ablation de l’ovaire droit porteur d’un petit kyste uniloculaire. Les annexes sont intacts à part cela. Réposition et fixation de la matrice. L’appendice est coudé, sa séreuse hyperémiée; sa dimension se rapproche à peine de celle d’un petit doigt. Quelques légères adhérences aux environs. Résection.

7 août. — Les suites de l’opération étaient simples ;-la malade quitte aujourd’hui la clinique.

Dans le présent cas il est intéressant de suivre la formation de la rétroversion dans toutes ces phases. Nous présumons qu'ici le contact interorganique a été détruit par le traitement subi. Cet effet complet n’a rien d’étonnant vu la fragilité des adhérences récentes. Sans intervention médicale, la continuité était conservée.

L’observation suivante présente des signes cabactéris-

| tiques semblables. 34

OgsEerRvaTION XXII

Mme X.., 25 ans, 1916.

Mariée et stérile. Rétroflexion. Pas trace de gonorrhée. On a essayé en vain pendant des mois de la diathermie. Opération : les annexes des deux côtés, ainsi que le cæcum, montrent une légère inflammation: Annexes libérées de nombreuses adhérences. Appendice plein de coprolithes ; inflammation chronique. L'’utérus est solidement fixé dans le Douglas. Appendicectomie. Racourcissement des ligaments ronds.

[s’agit dans la suite d’une rétroflexion guérie par réposition et application d’un pessaire. L’appendicite comme facteur étiologique, n’a été reconnue qu'ultérieurement.

À OBsERvVATION X XIII -

Mme K..., 36 ans, 23 février 1913.

Trois grossesses normales, une fausse couche. La malade ressent depuis six mois des douleurs dans la région sacrée. Les avant-dernières règles vinrent dix jours trop tôt et furent caractérisées par de vives douleurs et une forte métrorragie. La dernière période était sans douleurs jusqu’au dernier jour. Tamponnement, arc électrique. Le 8 mars, on replace l’utérus dans sa position normale et on essaye d’appliquer un pessaire; la malade ne supporte plus l’anneau et demande l’intervention qui est pratiquée le 5 juin 1913. Les annexes droites sont trouvées en partie adhéréntes au cæceum et aux anses intestinales voisines. La trompe est