OBSERVATION II

Extraite de la thèse de M. Castelain. Paris, 1869.

Adénophlegmon consécutif à une angine.

Le nommé M.., âgé de 34 ans, tailleur de pierres, est admis, le 21 janvier, dans le service de M. Dolbeau, à Beaujon.

Depuis quelques jours, cet homme avait mal à la gorge, quand le 18 janvier, en se levant, il s’aperçut qu’il portait une grosseur sur la partie droite du cou. Le lendemain, la tuméfaction augmenta; les douleurs, d’abord légères, devinrent plus violentes ; le malade se décida, alors, à entrer à l’hôpital.

21 janvier. Yoici ce que l’on constate :

Gonflement de la partie latérale droite du cou, dans son tiers supérieur, soulèvement du sterno-mostoïdien, empâtement profond, léger œdème de la partie, un peu de rougeur à la peau, pas de fluctuation. La tête est inclinée du côté malade et le menton dirigé du côté sain ; la déglutition est difficile, les mouvements du cou sont très-douloureux ; le malade se plaint de ressentir des douleurs qui s’étendent jusqu’à l’oreille et la clavicule ; anorexie, fièvre. — Cataplasmes en permanence; bouillons, potages.

Le 23. La peau est plus rouge, l’œdème a augmenté, la fluctuation devient évidente. M. Dolbeau fait, couche par couche, une incision à la partie postérieure du sterno-mastoidien ; il sort une grande quantité de pus. Cataplasmes, une portion.

Le 25. La partie a bien diminué de volume, la suppuration est moins abondante. Pansement à la glycérine, deux portions.

5 février. La plaie est presque entièrement cicatrisée, la tête a repris sa position normale. — Le malade part pour Vincennes.

Les adénites aigriës peuvent encore être consécutives à une fièvre grave, telle que la scarlatine, la variole, la rougeole, la fièvre typhoïde, etc.; mais il y a ordinairement, dans ce cas, quelque altération locale concomitante qui entre, pour une certaine part, dans la production de l’adénite.

Observation III.

Abcès rétro-pharyngien aigu. Enfant de 7 mois. Guérison.

^Gazette médicale, 1840, p. 425, ou The Dublin journal of medical science.)

En avril 1838, je fus mandé auprès d’un enfant de 7 mois. Il offrait les signes d’une gastro-entérite légère, compliquée de symptômes cérébraux. Vers l’angle de la mâchoire, à gauche, les ganglions lymphatiques étaient tuméfiés et douloureux. Le pharynx, la gorge, n’offraient rien de particulier. Il y eut bientôt une grande amélioration, et je cessai de voir l’enfant. A quelques jours de là, on m’appela en toute hâte auprès de lui. Depuis la veille, il vomissait fréquemment; la respiration était laborieuse, la tête penchée en arrière et comme fixée sur le col, lui-même immobile. Les deux mâchoires serrées l’une contre l’autre pouvaient difficilement s’écarter. Au moindre attouchement de ces parties, l’enfant poussait des cris ; le col était légèrement tuméfié à gauche, sans* changement de couleur à la peau. J’attribuai les accidents au gonflement des ganglions et ordonnai un traitement approprié. Au bout de huit jours, les ganglions avaient diminué ; mais un bruit de gargouillement, comme si l’air traversait une abondante quantité de mucus s’entendait pendant la respiration; la suffocation était imminente. La mâchoire écartée avec force, j’introduisis le doigt dans le pharynx, et j’y sentis une tumeur fluctuante. J’appuyai avec force mon doigt sur elle et parvins ainsi à l’ouvrir.

Une grande quantité de pus s’écoula, et l’enfant fut immédiatement soulagé ; mais l’ouverture faite, l’abcès se referma, et tous les accidents reparurent avec intensité. La difficulté que j’éprouvai à faire passer un bistouri entre les mâchoires m’engagea à faire construire un petit trois-quarts long de 108 millimètres, légèrement recourbé, avec lequel je procédai le lendemain à l’incision de la tumeur. Ce trois-quarts, fait exprès, est tout simplement Bergeron* ' 3

un stylet portant une petite lame à son extrémité. La lame reste cachée dans la canule jusqu’à son arrivée sur la tumeur. Après

cette petite opération, l’enfant se rétablit promptement.

On voit encore cette affection à la suite de pleuropneumonie (Leroux). Il constitue alors un abcès critique .

Parmi ces adénites, il est un cas particulier rare que je dois signaler, c’est celui dans lequel un chancre mou s’est développé à la face ou dans la bouche ; il survient, alors, une adénite qui suppure presque nécessairement et que je pourrais appeler bubon vénérien suppuré, non syphilitique. A la rigueur, cette espèce de tumeur ganglionnaire pourrait rentrer dans la précédente.

Cette idée est d’accord avec celle que M. Guérin exprimait, le 22 mai 1863, à la Société de chirurgie. Dans cette séance, M. Yerneuil appelait l’attention delà Société de chirurgie sur trois cas d’abcès postpharyngiens, chez des malades atteints d’angines syphilitiques. Il en fait une sorte de bubon postpharyngien.

M. Guérin, présent à la séance, ne nie pas l’existence des ganglions postpharyngiens, mais il ne veut pas admettre que cette adénite postpharyngâenne suppurée soit syphilitique ; oui, quand il y a un chancre mou, les ganglions suppurent, mais, avec des plaques muqueuses, avec un chancre induré, il n’y a pas de suppuration.

Enfin les tumeurs ganglionnaires aiguës peuvent succéder à quelques-unes des tumeurs chroniques que nous allons indiquer ; soit qu’il y ait eu une cause d’irritation traumatique, soit que le processus de la cause ait pris une marche plus active.

Les tumeurs chroniques présentent des variétés plus nombreuses encore que les tumeurs aiguës. Nous les

distinguerons en tumeurs, ordinairement solides au début, et que nous désignerons tous le nom de lymphadénomes, que je considère comme synonyme de tumeur des ganglions lymphatiques, et en tumeurs liquides qui se développent primitivement et qui sont des exemples très- rares.

Pour en finir immédiatement avec ces dernières , je dirai qu’elles tiennent ou à une altération des vaisseaux lymphatiques, soit qu’il se soit formé une seule poche, ce qui constitue les kystes séreux des ganglions, soit que les vaisseaux ou lacunes se soient développés, à la manière des varices ou des tumeurs érectiles.

L’existence des kystes séreux des ganglions du cou paraît être démontrée par l’observation de M. A. Richard, sur laquelle M. Lebert fit un rapport, dans la séance du 9 avril 1851, à la Société de chirurgàe. Le rapporteur, cependant, conteste les conclusions étiologiques de M. Richard, mais il dit qu’il en connaît deux exemples ; malheureusement ces kystes paraissent être développés dans des ganglions avoisinan t un cancer ou un cancroïde, ce qui ne rentrerait pas dans ma définition. Heureusement, M. Hugier dit qu’il a enlevé à la région cervicale deux ganglions transformés en kystes, et, dans son Anatomie pathologique, Lebert lui -même (p. 237) dit qu’il en a observé dans deux circonstances. Bref, quoique metrouvant autorisé à admettre l’existence des kystes ganglionnaires du cou, j’avoue que je n’ai pu en trouver d’observation détaillée.

M. T. Anger, dans sa thèse inaugurale (Paris, 1867), a spécialement décrit les tumeurs lymphatiques variqueuses. J’extrais de sa première observation les particuarités qui ont trait à mon sujet.

Observation IY.

Tumeurs lymphatiques des glandes inguinales. Varices lymphatiques des vaisseaux sous-cutanés du cou et du périnée.

Le 31 décembre 1866, s’est présenté à la consultation de l’hôpital des Cliniques, le nommé B... (Benjamin), camionneur, demeurant faubourg Saint- Antoine, n° 21.

Il se plaint de tumeurs volumineuses à la gorge et aux régions inguinales.

Au cou, la tuméfaction s’étend du menton au devant du larynx, sans dépasser le bord inférieur du cartilage thyroïde, se prolongeant à droite et à gauche sous les branches de la mâchoire inférieure, dans la direction des glandes sous-maxillaires, et offrant son maximum de saillie sur la ligne médiane.

La peau est glabre, souple, mobile, non adhérente, et n’offre aucun changement dans sa coloration. On dirait, à la vue, un amas de graisse considérable. Au toucher, la sensation perçue ne saurait mieux se comparer qu’à celle éprouvée par les doigts tenant

un paquet de vers enveloppés d’une peau de chamois.

La pression ne provoque aucune douleur et refoule en arrière de la base de la langue le paquet de cordons enroulés, sans que pourtant on puisse dire si on les réduit, si on les vide en réalité.

Les régions sus-claviculaires et axillaires sont complètement normales.

Beux tumeurs symétriques occupent l’espace compris entre le ligament de Fallope et le sommet du triangle de Scarpa. La peau qui les recouvre est blanche et entièrement semblable à celle du reste du corps; elle est souple, glisse facilement, et ne présente aucune adhérence. Le volume de chacune de ces tumeurs est à peu près celui du poing; leurs limites sont assez bien accusées et ne dépassent pas celles de la région inguino-crurale. Leur surface n’est pas aussi uniforme que celle de la tumeur sus-hyoïdienne; elle est légèrement onduleuse et mamelonnée. Le toucher offre la même mollesse, la même dépression facile; on dirait des éponges gorgées de liquides présentant çà et là des noyaux plus résistants et mal isolés.

En arrière des bourses, sur la ligne médiane, et au niveau du raphé périnéal, on observe une tuméfaction dont l’aspect, les caractères sont identiquement semblables à ceux de la gorge. Le

sillon normal interfessier est remplacé par cette saillie uniforme sans limites précises, allant du scrotum à l’anus. Il semble que cette tumeur envoie quelques prolongements vers les- masses inguinales, mais ces connexions ne sont pas assez franches pour qu’on puisse les affirmer d’une façon positive.

Là, comme partout, cette tuméfaction spongieuse est parfaitement indolente; on peut la saisir, la presser, la réduire même en ' * partie sans causer de douleur au malade qui éprouve pourtant une sensation pénible si la pression.est un peu forte. Les secousses du camion, qu’il conduit chaque jour, retentissent douloureusement dans toutes ces tumeurs et c’est là un des principaux motifs qui l’ont engagé à venir consulter.

Nous avons recherché avec le plus grand soin, sur toute la surface du corps, s’il n’existait pas quelques dilatations des réseaux lympathiques du derme ; mais nulle part il n’a été possible d’en , découvrir même une apparence.

Les membres inférieurs sont dans un état normal. Pas d’œdème ; pas de veines variqueuses ; pa$ le moindre changement dans la coloration de la peau.

Notre attention s’est ensuite portée sur la région lombaire. Mais l’épaisseur de la paroi abdominale rend l’examen difficile et ne permet pas de se prononcer pour ou contre l’existence de tumeurs analogues dans cette région.

L’ensemble de tous les signes que présentent ces tumeurs ne laisse aucun doute sur leur diagnostic. Elles sont évidemment constituées, par des dilatations soit des vaisseaux lymphatiques seuls, comme à la gorge et au périnée, soit des ganglions, comme aux deux aines.

Telle fut, du reste, l’opinion de M. Nélaton, qui a vu ce malade à plusieurs reprises.

Interrogé sur ses antécédents, sa façon de vivre, et l’origine de ces tumeurs, ce camionneur donne les renseignements suivants:

Il est né à Ceaucé (Orne), en 1833, et est resté en Normandie jusqu’à l’âge de 13 ans.

C’est en 1863, que débuta la tuméfaction de sa gorge, au point qu’on lui donna le surnom de gorge de pigeon. En même temps il eut une angine.

Trois mois après cette apparition, son cou diminua sensiblement, mais les aines et le périnée commencèrent à acquérir le volume qu’ils ont aujourd’hui. Plusieurs médecins furent consultés, dont un seul, M. Yoillemier, reconnut la nature de l’affection

et conseilla au malade de ne jamais permettre qu’on touchât à ses

tumeurs.

Tel était l’état de ce malade au 31 décembre 1866.

Absent depuis cinq mois, je n’ai pu le revoir qu’au milieu du mois de juin 1867. Lorsqu’il se présenta à moi, je ne l’ai pas reconnu, tant il était changé et amaigri. Ce n’est pas tout : cette grosse gorge de pigeon qui le préoccupait tant et donnait à sa physionomie un aspect caractéristique , n’existe plus. Impossible de soupçonner qu’il y ait eu là* il y a cinq mois, une tumeur du volume du poing. Cependant le toucher et un examen plus attentif permettent de reconnaître que la tumeur a plutôt diminué que disparu. Si elle ne constitue plus une difformité qui saute aux yeux, cette région sus-hyoïdienne offre encore sous le doigt quelques cordons et quelques noyaux ratatinés , derniers vestiges de ces volumineux paquets de vaisseaux enroulés et remplis de lymphe.

En revanche, les deux tumeurs inguinales, et surtout la tuméfaction périnéale, ont sensiblement augmenté de volume. Ces tumeurs , tout en grossissant , ont conservé la même physionomie. Celles des aines ont envahi plus complètement le triangle de Scarpa Celle du périnée a acquis la grosseur du poing. En outre, celle-ci n’offre plus seulement au toucher une agglomération de cordes enroulées et flexueuses , mais on y sent de nombreux noyaux analogues à ceux des ganglions. Les connexions avec les aines sont bien plus apparentes. Malgré ce développement énorme des lymphatiques , le scrotum est resté tout à fait intact. Il est repoussé en avant par le développement du périnée ; mais les lymphatiques ne paraissent nullement envahis, et scrotum et testicules sont complètement indépendants et en dehors du développement pathologique du périnée.

Il nous a semblé sentir dans l’aisselle du côté droit un commencement d’altération analogue de l’une des glandes de cette région.

Le malade ayant maigri , il est plus facile d’explorer la région lombaire à travers la paroi abdominale amincie. En déprimant fortement cette paroi, on arrive sur un terrain mou et spongieux, à travers lequel il est difficile de bien distinguer l’angle sacrovertébral. Aussi sommes-nous disposé à penser qu’il existe là une dilatation des lymphatiques intra-glandulaires analogue à celle des ganglions inguinaux.

Nous avons pu également sentir le bord inférieur du foie qui dépasse très-peu les fausses côtes.

L’examen microscopique du sang était intéressant. Nous en avons pris une goutte ; les globules rouges sont tout à fait normaux. Mais il m’a été impossible de découvrir un seul globule blanc dans la préparation.

Les urines sont . claires après l’émission. Par le repos, elles laissent déposer au fond du vase une couche de mucus glaireux et filant. Elles ne se troublent ni par la chaleur ni par l’acide nitrique. Chauffées avec une solutiou de potasse ou de liqueur de Frommerz, elles ne donnent aucun précipité. Le microscope n’y démontre pas un seul globule de chyle , et l’hypothèse d’urines chyleuses émise par M. Gubler n’est point applicable à ce que j’ai observé dans ce cas.

Depuis cinq mois, cet homme a changé son régime. Il ne s’est plus gêné, dit-il, pour prendre un verre de vin; et de fait il boit environ chaque jour 2 litres 1/2 de vin. De temps en temps même il va plus loin et arrive jusqu’aux limites de l’ivresse.

Il n’a pris d’autre médicament qu’une tisane que lui a indiquée un droguiste. Lorsqu’il se fatigue, les urines, et surtout le périnée , lui semblent plus pesants , et deviennent même sensibles.

Il n’a pas remarqué que ses tumeurs diminuassent sensiblement de volume pendant le repos de la nuit. Mais elles sont moins dures et moins tendues le matin.

J’ai encore revu deux fois ce malade depuis un mois. L’état général et local est absolument le même : ni augmentation ni diminution dans les tumeurs. Le sang, dans mon dernier examen, contenait quelques globules blancs , mais en quantité moindre qu’à l’état normal. Je dois enfin noter un très-léger tremblement dans les mains, qu’il faut attribuer aux excès de boisson auxquels se livre cet homme, malgré les conseils les plus pressants.

Cette curieuse observation ne montre pas manifestement que l’altération se rencontrait aussi dans les ganglions du cou ; mais l’examen anatomique n’étant pas fait, on ne peut affirmer péremptoirement qu’il n’y avait rien dans les ganglions.

Je diviserai les lymphadénomes ou tumeurs ganglionnaires proprement dites, en tumeurs consécutives et en tumeurs primitives.

Des tumeurs consécutives, les unes ont une tendance marquée à la suppuration ou même peuvent être suppurées d’emblée; les autres n’ont pas de tendance à la suppuration; les autres ont une tendance à l’ulcération et à la suppuration après l’ulcération.

Parmi les tumeurs qui ont de la tendance à la suppuration, nous distinguerons trois groupes :

1° Les tumeurs consécutives à un état général, ordinairement scrofuleux, ou tout au moins lymphatique, état général dont-l’action a presque nécessairement besoin d’être sollicitée par une irritation locale. Tels sont les lymphadénomes scrofuleux, les lymphadénomes des sujets lymphatiques qu’on ne peut considérer comme scrofuleux et les lymphadénomes typhoïdes.

Tout le monde est d’accord sur les tumeurs scrofuleuses des ganglions; je n’y insisterai pas. Je ferai remarquer cependant que le mot scrofule n’indique pas une diathèse spéciale, mais simplement une disposition particulière de l’individu, une dyscrasie qui le rend apte à avoir des tumeurs ganglionnaires chroniques, sous l’influence de la moindre irritation. C’est, si je puis me permettre cette comparaison, un individu dont l’organisme est un terrain propre au développement hyperplasique des ganglions lymphatiques. Ce terrain peut être plus ou moins bien préparé, et il y a des individus peu disposés qui n’auront de tumeurs scrofuleuses que si les irritations locales, les inflammations partielles sont fréquemment répétées.-

Je suis amené ainsi à dire que les lymphadénomes

(les individus lymphatiques, si bien décrits dans le mémoire de M. le baron H. Larreyà l’Académie, sur les adénites des militaires, n’existent probablement pas comme entité morbide, et je n’en fais une classe à part que sous toute réserve; parmi les faits que cite cet auteur, je ferai deux parts : une que je rangerai parmi les tumeurs scrofuleuses et une autre parmi les tumeurs lymphatiques de l’affection connue sous le nom d’adénie. Ce sont les lymphadénomes des sujets plus ou moins lymphatiques qui prennent souvent une consistance cartilagineuse et même osseuse; mais c’est là une forme particulière qui peut aussi bien arriver chez les sujets scrofuleux que chez les sujets sarcomateux. Elle dépend du dépôt de cellulescartilag-ineusesou d’ostéoplastes dans la tumeur.

Quant au lymphadénome typhoïde, il a été décrit, tout au long*, par Virchow, dans son troisième volume du Traité des tumeurs ; dans les cas que j’ai lus, j’ai remarqué que les tumeurs des gang-lions ont presque toujours été précédées par une altération plus ou moins prononcée des organes d’où viennent les vaisseaux afférents des gang-lions; ce qui 'justifie la place que je donne ici à ces lymphadénomes. Je place aussi, dans ce groupe, les tumeurs qui accompagment. l’affection nerveuse.

2me groupe. — Le deuxième groupe comprend les tumeurs qui succèdent à un état général sans qu’il y ait aucune affection locale concomitante. Ce sont les gommes syphilitiques qui se développent dans les ganglions, les tubercules qui peuvent envahir les ganglions, après avoir déjà atteint d’autres organes; enfin,

Bergcron. 4

les abcès froids qui peuvent avoir, pour point de départ, les ganglions lymphatiques chez les sujets fatigués, affaiblis, ayant un mauvais état général. A la rigueur, je pourrais faire rentrer l’abcès froid ganglionnaire dans la classe des scrofules, dont il n’est, sans doute, qu’une phase terminale d’évolution.

3 me groupe. — Enfin, dans un troisième groupe, je placerai les tumeurs qui sont consécutives à un état purement local; je veux parler des tubercules consécutifs. Je crois être' autorisé à admettre les tubercules secondaires des ganglions; par cette remarque, pour ainsi dire vulgaire, en anatomie pathologique, que les ganglions voisins des organes, tuberculeux deviennent eux-mêmes tuberculeux. Cette variété diffère de la précédente en ce que, dans les tubercules secondaires, le ganglion reçoit les lymphatiques d’un org^ane atteint de tubercule, tandis que, dans l’autre variété, le tubercule se développe, dans le ganglion, en vertu de l’altération de la constitution, sans que la maladie ait pu lui être transmise par ses vaisseaux afférents. Voici un exemple de tubercule consécutif :