OBSERVATION VI

Extirpation sous-périostique d’une exostose éburnée de l’os ethmoïde; réintégration de l’œil dans l’orbite avec conservation de la vue et de tous les mouvemenis do l’organe. Par M. Maisonneuve. (Lue îi l’Académie des science le 21 septembre 1863. Gazette des hôpitaux, 1863; p. 158.)

V... (Eugène-Jacques), âgé de 17 ans, apprenti serrurier, rue Notre-Dame-de-Nazareth, G8, vint à l’Hôtel-Dieu le 9 juillet 1863, pour y être traité d’une exophthalmie considérable de l’œil droit.

Le malade raconte qu’au mois de juin 1862 il s’aperçut pour la première fois que son œil grossissait; quelques semaines après, il remarqua vers la partie supérieure et interne de l’orbite une petite saillie très-dure, mais nullement douloureuse, qui proéminait comme un petit pois au-dessous du sourcil. Comme il souffrait peu de cette affection, il n’en continua pas moins son travail, sans se préoccuper autrement de son mal.

C’est seulement au mois de mai 1863 que, tourmenté par les progrès incessants de la maladie et par l’apparition de douleurs profondes dans l’œil et dans la région frontale, il se décida à consulter un iliédecin qui, malgré l’absence absolue d’antécédents syphilitiques, crut devoir conseiller l’usage de Tiodure de potassium. Ce traitement fut continué six semaines environ sans aucun avantage; c’est alors que, voyant son mal augmenter incessamment, il se décida à venir à l’Hôtel- Dieu se confier à mes soins.

L’œil était alors complètement sorti de son orbite et refoulé en bas et en dehors ; la paupière supérieure fortement tendue, ne recouvrant

plus qu’une petite portion du globe; la paupière inférieure renversée, laissant voir la conjonctive rouge et tuméfiée. Pour éviter l’impression douloureuse de la lumière et le contact irritant de l’air et des corpuscules flottant dans ce fluide, il était contraint de protéger le globe oculaire avec un bandeau. La vision était presque entièrement abolie ; les mouvements de l’œil se réduisaient à un léger tremblotement.

A la place ordinaire de l’œil, on apercevait une tumeur qui soulevait la paupière supérieure et le sourcil ; elle avait complètement chassé l’œil de son orbite, et proéminait surtout vers la partie supérieure et interne de cette cavité. Cette tumeur était d’une dureté pierreuse; on reconnaissait, à sa partie antérieure, plusieurs mamelons irréguliers. Les téguments glissaient facilement sur elle, et avaient conservé leur souplesse.

La fosse nasale correspondante était restée perméable à l’air. La voûte palatine ne présentait rien d’anormal. On ne constatait aucun trouble du côté du cerveau.

En présence de ces phénomènes, notre opinion fut qu’il s’agissait d’une exostose de l’orbite; celte opinion fut aussi celle de plusieurs de nos collègues, MM- Demarquay, Richet, Broca, Voillemier, qui eurent l’occasion d’examiner avec soin le malade.

Mais, s’il n’existait aucun doute sur la nature osseuse de cette tumeur, on pouvait se demander si cette exostose était éburnée et compacte. ou bien si elle ne contenait pas dans son intérieur quelque production fongoïde. D’une autre part, il était important d’établir son point d’origine, afin de peser les chances que pouvait présenter son extirpation.

Or, en considérant :

1“ Que cette tumeur avait positivement commencé par le côté interne ;

2'^ Que l’œil avait été chassé de 1 orbite presque directement en dehors ;

3° Qu’il n’existait aucune déformation du côté de la tempe, aucun trouble dans les fonctions cérébrales, je pensai que la tumeur était probablement développée à la surface de la paroi interne de l’orbite, peut-être même aux dépens de l’os etbmoïde, ainsi que j’en avais observé déjà un exemple en 1853, et qu’alors il serait possible d en faire l’extirpation, non pas en essayant de la morceler, ce qui, vu son extrême duveté, serait à peu près inexécutable, mais en la de-

tachant en bloc, ce qui devient relativement facile, vu 1 extrême fra* gilité des os qui constituent la paroi interne de 1 orbite.

Après avoir sérieusement pesé toutes ces raisons et convaincu que ce pauvre jeune homme n’avait de chance de salut que dans 1 extirpation de la tumeur, je me décidai à l’opération le 5 août 18(53, en présence d’un grand nombre de chirurgiens désireux de voir les détails d'une opération si rare et si pleine de difficultés.

Le malade étant soumis au chloroforme, je fis immédiatement, audessus du sourcil droit, une incision transversale depuis la tempe jusqu'à la racine du nez, puis verticale sur le côté droit de la proéminence nasale. Cette incision divisa d'un seul coup toute l'épaisseur des parties molles jusques et y compris le périoste; je décollai ce vaste lambeau avec le plus grand soin, en dénudant rigoureusement les parties osseuses; j'arrivai bientôt à la tumeur, dont je dénudai toute la face extérieure sans autre instrument que le bout du doigt ou l'extrémité mousse de mes ciseaux courbes. Cette dénudation ne put être poursuivie bien loin, parce que la tumeur était entièrement cachée dans l'orbite, dont les parois distendues étaient exactement appliquées sur elle.

Ce premier temps accompli, je cherchai à reconnaître la résistance de la tumeur en l’attaquant avec la gouge et le maillet; mais je vis bientôt que je n'obtiendrais rien de cette manœuvre et que j'avais affaire à un véritable tissu éburné, contre lequel tous les instruments viendraient s’émousser.

Cette conviction acquise, je me mis aussitôt en devoir de détacher la tumeur en bloc, en introduisant le ciseau dans la rainure profonde qui séparait celle-ci des os du nez. Il fallut de violentes percussions avec le marteau pour arriver à ce résultat, mais enfin je sentis la tumeur devenir mobile, sans que rien annonçât de fracture dans les os du voisinage. Saisissant alors la pointe antérieure de l’exostose avec une forte pince, j'essayai de l'ébranler davantage en l’attirant en avant ou en la faisant tourner sur son axe ; puis, introduisant un ciseau en acier entre elle et le rebord de l’orbite, tantôt en haut, tantôt en dedans, ou même en dehors et en bas, je m’en servis comme d’un levier pour la pousser en avant. Chacun de ces efforts n’amenait qu’un faible progrès; mais, à force de les répéter, je parvins à faire sortir la tumeur suffisamment pour pouvoir la saisir avec un puissant davier.

Ce fut un moment plein d’émotion que celui où je sentis venir cette énorme tumeur qui semblait sortir du crâne ; en quel état, en effet,

allais-je trouver les parois de Torbitc ; en quel état l’œil, ainsi que les organes qui lui donnent le mouvement et la vie? Ces réflexions n’eurent que la durée d’un éclair, car à peine le tiers de l’instrument eut-il dépassé le cercle de l’orbite, qu’elle se dégagea tout d’un coup; j’introduisis aussitôt le doigt dans la cavité orbitaire, et j’éprouvai une vive satisfaction en voyant que cette cavité si profonde ne communiquait ni avec l’intérieur du crâne ni même avec les fosses nasales, et que les organes accessoires de l’œil, ainsi que l’œil lui-même, complètement protégés par le périoste, que j’avais eu soin de conserver intact, n’avaient pas éprouvé le moindre froissement. Après avoir constaté ces faits importants, je m’occupai de replacer l’œil dans son orbite et de rapprocher les lèvres de la plaie, ce que je fis au moyen de huit points de suture, en ayant soin, toutefois, de laisser une ouverture à la partie la plus déclive de la plaie pour l’écoulement de la suppuration. Quant à l’œil, je le maintins enfoncé dans l’orbite au moyen d’un tamponnement mollet soutenu par un bandage en forme de monocle.

Après une pareille opération, on pouvait s’attendre à des accidents graves, tant du côté du cerveau que du côté de la plaie; il n’en fut rien. Le malade dormit toute la nuit d’un sommeil calme, et le matin, à la visite, je trouvai la plaie déjà cicatrisée dans ses quatre cinquièmes; l’œil, entièrement rentré dans l’orbite, avait déjà recouvré une partie de sa mobilité normale.

Les jours suivants, il s’établit dans le fond de la cavité orbitaire un peu de suppuration, qui s’écoula facilement par l’ouverture déclive que nous avions ménagée, et qui nous servait aussi à faire quelques injections avec une solution d’acide phénique.

Chaque jour amenait une amélioration sensible, et le 1" septembre la guérison était complète. Aujourd'hui le jeune homme a complètement recouvré l'usage de son œil, et sauf la légère cicatrice qu’il porte sur le front, on ne se douterait jamais qu’il eût subi une opération si grave.

Description de la tumeur. — ■ La tumeur a la forme d’un ovoïde légèrement aplati, dont le gros bout était tourné en arrière, et distendait la cavité de l’orbite. Son diamètre antéro-postérieur est de 62 millimètres ; son diamètre transversal, 0,040 ; son diamètre vertical, 0,072; la grande circonférence mesure 0,170, la petite 0,140; son poids, immédiatement après son extraction, était de 90 grammes; sciée en deux, elle présente un tissu compacte comme de l’ivoire d un blanc de lait et sans aucune veine.

Sa surface extérieure est niainelotiiiée, mais pariaiteraent lisse, à Fexceptioii d^uue partie de sa face externe, cjui est rugueuse dans une étendue de 4 centimètres carrés, à égale distance de son extrémité antérieure et postérieure. Cette partie rugueuse était évidemment le point par lequel la tumeur adhérait à 1 os etlimoïde 5 c était son pédicule.