OBSERVATION VII

Exostose éburnée des fosses nasales et de l’orbite. — Extirpation. Guérison avec conservation des fonctions de l’œil. — Observation par M. Paul, interne des liôpitau,\. (Société anatomique. Bulletins 1858, p. 107.)

M... (Rosalie), journalière, âgée de 34 ans, est d’une bonne constitution.

Elle n’a jamais eu de syphilis. Dans sa famille, elle n’a connu d’affection organique à personne. Son père et sa mère, de bonne constitution, sont morts de maladies aiguës; ses frères et sœurs, ainsi que ses deux filles, n’ont jamais été malades. Elle n’a souvenance d’aucune violence extérieure ou d’aucune autre circonstance qui ait pu jouer le rôle de cause occasionnelle de la maladie qu’elle présente. Il y a deux ans et demi, elle fut prise d’un gonflement œdémateux avec rougeur de la peau, et de douleurs atroces du côté droit de la face; ces douleurs la quittaient la nuit, et étaient au contraire beaucoup plus intenses vers le milieu de la journée. On lui appliqua 17 sangsues, tant sur la tempe que sur le grand angle de l’œil, et on lui fit prendre des bains de pieds. Au bout de deux à trois semaines, le gonflement et la rougeur disparurent, mais les douleurs persistèrent avec la môme intensité pendant environ trois semaines encore. Dès ce moment, elle aperçut une petite grosseur dans l’angle de l’œil droit, et cet œil commença à se déplacer et à se porter un peu en dehors; en même temps, elle vit apparaître dans sa narine droite une petite tumeur rouge analogue à une cerise. Elle resta dans cet état pendant deux ans, sans que ces productions prissent un développement très-apparent; elle conserva seulement des douleurs de tête qui lui revenaient de temps en temps, avec une certaine intensité.

Il y a six mois, elle fut reprise de gonflement et de rougeur au même endroit; de plus, un abcès se forma dans la paupière supérieure ; on l’ouvrit du côté externe, au-dessous de l’extrémité du sourcil. Malgré cela, une autre ouverture se fit spontanément à côté, vers 1869. - Olivier.

la partie médiane de la paupière, et a laisse une lislule qui persiste encore.

En même temps, les céphalées revinrent avec le même caractère que la première fois, mais avec une intensité beaucoup plus grande, et les deux tumeurs prirent un développement rapide. La tumeur du grand angle de l’œil prit bientôt le volume d’une noisette, et l’œil fut refoulé tout à fait à la partie externe de l’orbite.

D’un autre côté, les parties charnues qui recouvraient la tumeur de la narine s’écartèrent et la mirent à découvert. Cet état dura trois mois, au bout desquels survint un peu d’amélioration.

Enfin, il y a trois semaines, c’est-à-dire un peu plus de deux mois après ce dernier accès, elle vit revenir les douleurs de tète avec la même force, et, sur les conseils d un médecin, elle vint à Paris se faire soigner.

Le l'f avril 1856, elle entra à l’hôpital Necker, salle Sainte-Marie, n“ 17.

C’est une femme d’une taille assez élevée, de bonne apparence, blonde, le teint hâlé par le soleil. Elle ne porte sur le reste du corps ni courbure, ni déviation, ni déformation quelconque des os; pas de ganglions lymphatiques saillants, rien enfin qui puisse faire croire à des manifestations passées ou présentes de rachitisme, scrofule, syphilis , ou d’un vice général portant plus spécialement sur le système osseux.

On aperçoit, à la partie la plus élevée de l’angle de l’œil droit, une saillie de la grosseur d’une noisette, qui comble la dépression qui existe normalement de chaque côté de la racine du nez.

La peau a sa couleur normale, mais elle est un peu amincie. En allant vers la partie externe, on trouve vers le milieu de la paupière, au-dessous de l’arcade sourcilière, une fistule dont nous avons déjà parlé, et qui laisse écouler quelques gouttelettes de pus. Plus en dehors, on trouve la cicatrice de l’ouverture faite il y a six mois.

La palpation fait reconnaître à cette tumeur une consistance trèsdure, comparable à la résistance d’un os; déplus, il semble qu elle est continue avec le frontal et l’ethmoide. Le reste du pourtour de l’orbite est normal.

L’œil est refoulé tout à fait à la partie externe de 1 orbite. La pupille est distante de la ligne médiane du nez d un centimètre de plus que celle du côté opposé; mais l’axe visuel n'est pas dévié en dehors. Le globe oculaire fait en outre saillie en avant; il est sain, du teste, possède tous scs mouvements. Le nez est aplati sur sa partie latérale.

et forme un plan oblique qui mène doucement du dos du nez à la joue, sans former le méplat qui existe du côté opposé. La joue du même côté paraît plus large que la joue gauche, la pommette y paraît plus saillante, et il semble qu’avec le doigt on trouve au-dessous une dépression plus grande que du côté opposé; cependant, en mesurant, on ne trouve pas de différence.

D’un autre côté, en renversant la tête, on aperçoit dans la narine droite un corps blanc jaunâtre arrondi, qui vient presque faire saillie à l’extérieur ; on peut le toucher avec le doigt et constater qu’il est lisse, dur et poli comme de l’ivoire, qu’il bouche presque entièrement l’orifice antérieur de la fosse nasale, et de plus qu’il est mobile.

Le stylet donne à la percussion un son clair. Il y a peu de troubles fonctionnels. La vue est bonne, et, malgré ce déplacement, les images sont nettes. Il y a eu seulement au début, un peu de diplopie. L’écoulement des larmes se fait par les points lacrymaux ; il n’en coule pas sur lajoue.

L’odorat est affaibli et même nul du côté malade. La cloison du nez est déviée à gauche; la voix est un peu nasonnée; la respiration se fait difficilement par les fosses nasales, et la malade est obligée de respirer presque continuellement par la bouche.

Rien n’est dérangé quant aux rapports anatomiques, bien qu’il y ait eu des troubles de ce côté. Il y a trois semaines, cette malade ne pouvait supporter la pression d’un corps dur sur la voûte palatine. Elle ne pouvait même casser son fil avec les incisives du côté droit. Aujourd’hui, tout cela est passé, et la mastication est facile.

Il n’y a plus de douleurs de tête. L’état général est bon; du reste, elle est bien réglée.

Diagnotic. — Exostose éburnée des fosses nasales et de l’orbite.

Le 8 avril, M. Lenoir en pratique l’extraction.

M. Lenoir a communiqué à la Société de chirurgie le procédé opératoire qu’il a suivi, et nous le rapportons ici.

O Je me décidai à enlever ces tumeurs à l’aide d’une incision médiane. Je divisai le nez de haut en bas par une dissection facile. Je mis l’os propre du nez â nu, et je l’enlevai à l’aide d’une pince de Liston. Je mis ainsi à découvert la tumeur supérieure tout entière; elle adhérait à la base du crâne, entre l’apophyse orbitaire et les fosses nasales ; elle était parfaitement immobile. Je la détachai avec la gouge et le maillet : celte ablation se fit sans difficulté. Quant à la tumeur inférieure, en raison de sa mobilité, elle se détacha avec une extrême facilité.

Un grand nombre de polypes muqueux se rencontraient sur toute la surface de la muqueuse des fosses nasales; ces polypes ont été arrachés. Pour m’assurer de l’origine de ces tumeurs, j’ai examiné les sinus, j’ai introduit mon doigt dans le sinus maxillaire, je l’ai trouvé tout à fait sain. La même exploration dans le sinus frontal, que j’ai pu débarrasser des mucosités qui le remplissaient, m’a donné les mêmes résultats. Ainsi j’ai la conviction que ces tumeurs étaient tout à fait étrangères aux sinus, n {Gazelle des hôpitaux, 10 avril 1830.)

La plaie fut ensuite réunie par une suture entortillée.

Pansement avec des compresses imbibées d’eau fraîche, renouvelées fréquemment. Le soir, bon état, peu de fièvre, pouls assez calme, pas de symptômes cérébraux.

Nous trouvons dans la suite de l’observation que l’on enleva le 10 avril les trois épingles internes sur six qui avaient été appliquées, les trois autres le 12. Il y a dès le 10 un peu de rongeur du lambeau, rougeur qui le 13 tend à l’érysipèle et enfin le 17 un érysipèle du nez qui s’étend le 18 au front et à la paupière gauche. Le 19 au soir, il a gagné la partie intérieure de la face, le 20 le cuir chevelu ; il se sèche définitivement le 22.

Tout accident a cédé le 30 avril, une petite eschare formée au niveau d’une pince qu’on avait placée pour rapprocher les deux lambeaux désunis par l’érysipèle est détachée en partie, et, « à partir de ce moment, trois semaines après l’opération, le malade n’a plus eu d’autre accident. Les plaies, presque entièrement cicatrisées, ont achevé proniptement de se réunir, et le 13 mai la malade est sortie de l’hôpital dans un état satisfaisant. » Six mois après son opération, elle nous a adressé de ses nouvelles, en nous annonçant que depuis son départ de l’hôpital sa santé a continué à se rétablir, et quelle n’a eu aucun accident jusqu’ici.

Examen des tumeurs. — De ces deux tumeurs, l’une, situee dans la cavité orbitaire adhérente à la base du crâne, dans une étendue de 3 centimètres, se compose de deux parties réunies par un pédicule. La partie antérieure a une forme sphérique et une surface lisse et polie; l’autre, postérieure, a au contraire une forme très-irrégulière et une surface rugueuse. La masse totale de la tumeur a 3 centimètres et demi de long sur 2 de large; le pédicule a a peu près d centimètre de large.

L’autre tumeur, située dans la fosse nasale, parait développée aux dépens du cornet inférieur; elle est à peu près de môme dimension que celle de l’orbite, seulement elle a la forme d’un ovoïde dont 1 extrémité antérieure est la plus grosse.

Ces deux tumeurs sont formées par du tissu osseux compacte, comme il est facile de le voir sur une coupe de l’une de ces tumeurs, préparée pour l’examen au microscope. On y voit des corpuscules osseux et des canalicules dont les dimensions sont normales, mais dont les directions sont irrégulières et paraissent en rapport avec le développement de ces tumeurs, que nous avons vu marcher plus rapidement dans certains moments que dans d’autres.

Les hémorrhagies qui, dans la première période, sont dues à la congestion que détermine dans la muqueuse la présence de la tumeur, cessent quelquefois au moment où elle apparaît au dehors ; d’autres fois, au contraire, elles se montrent seulement dans la deuxième période ; tantôt spontanées, pour ainsi dire, elles résultent le plus souvent d’ulcérations plus ou moins profondes de la muqueuse; tantôt au contraire, elles ne se produisent que lorsque le malade en portant les doigts dans les fosses nasales déchire la muqueuse, ou lorsque le chirurgien examine la tumeur. Dans ce cas l’écoulement est quelquefois très-abondant, ce que l’on comprend du reste lorsque l’on se rappelle l’état comme fongueux de la muqueuse signalé dans plusieurs observations.

Lorsqu’elle se développe dans les fosses nasales, la tumeur est généralement plutôt appréciable que dans les autres régions. On la voit généralement faire saillie à l’orifice antérieur des fosses nasales, avec une coloration rosée lorsqu’elle est encore recouverte de muqueuse, grisâtre au contraire si la tumeur est cariée comme dans le cas de M. Legouest. On peut la toucher directement avec le doigt sans interposition d’aucun autre tissu ; tandis que, si elle a son siège dans les sinus frontaux ou maxillaires , il y a toujours une épaisseur plus ou moins grande de parties molles qui empêchent d’apprécier aussi exactement ses qualités

physifiLies. Dans certains cas cependant, les tég'unients s’ulcèrent et disparaissent au niveau de la tumeur que l’on a alors directement sous les yeux.

Dans toutes les observations, quel que soit le siég*e primitif de la tumeur, nous trouvons notée l’exophthalmie.

Partout en effet l’orbite est en rapport avec les sinus dont les parois à son niveau présentent g'énéralement peu de résistance. Une fois qu’elle a pénétré dans cette cavité, elle en chasse l’œil et les organes qui y sont contenus. Rarement le globe de l’œil est poussé directement en avant, presque toujours la pression est latérale, et le plus souvent c’est vers la partie externe et inférieure de l’orbite que le chasse la tumeur, au moins quand elle est développée dans les fosses nasales, les sinus frontaux, les cellules ethmoïdales. Dans le sinus maxillaire, la tumeur pourra produire le même déplacement, mais l’œil pourra aussi, comme dans le cas de Michon, être repoussé en haut, en avant et en dehors. Ces déviations du reste peuvent être diverses suivant le point vers lequel la tumeur se développe le plus rapidement. Si c’est par exemple à la partie externe du sinus maxillaire, Tœil pourra être re|30ussé en haut et en dedans; il peut même arriver, comme nous le voyons dans une observation citée par Mackenzie, qu’au lieu d’exophthalmie, on observe le phénomène inverse, qu’au lieu d’ètre plus saillant, l'œil au contraire soit plus enfoncé dans l’orbite, fl suffit pour cela que le développement de la tumeur se fasse surtout à la partie antérieure des sinus frontaux et maxillaire. L’œil est alors comprimé d’avant en arrière et refoulé vers la partie profonde de l’orbite.

Déplacé dans un sens ou dans l’autre, l’œil peut avoir conservé tous ses mouvements.

D’autres fois, au contraire, ii est fixé comme immobile dans l’orbite, ou bien un de ses muscles venant à être comprimé, il se trouve entraîné par 1 antag’oniste : d’où strabisme qui a été noté dans bon nombre d observations ; en même temps que le strabisme et comme résultat, on a sig’nalé la diplopie ; ces deux phénomènes, du reste, n’ont souvent qu’une existence temporaire; la compression venant à cesser, parce que l’œil s’est fait sa place en dehors de l’orbite, le strabisme et la diplopie cessent eux-mêmes. On a sig’nalé, notamment dans la deuxième observation de M. Richet, la présence à la partie externe de la paupière supérieure d’une masse lobulée, mollasse, que l’on pouvait considérer comme la g’iande lacrymale poussée au dehors.

Les paupières distendues par la pression qu’elles subissent d’arrière en avant s’allong’ent dans toutes les directions et surtout transversalement. J^es cils sont plus écartés l’un de l’autre que du côté opposé.

Les paupières elles-mêmes s’œdématient ; sous la peau rampent des veines distendues et sinueuses. Si le malade cherche à fermer les yeux, souvent il ne peut y parvenir, et au lieu de se rapprocher les paupières passent quelquefois en arrière du g’iobe de l’œil qui se luxe pour ainsi dire en avant.

L’étrang’lement qui en résulte est très-pénible pour le malade et quelquefois assez difficile à réduire. Privée des voiles qui la protég’ent, la conjonctive reste exposée au vent et aux poussières diverses; elle est souvent le siég’e d’une cong’estion plus ou moins vive, et de chémosis. La cornée s’enflamme, s’ulcère, se rompt quelquefois, et l’œil se vide, comme nous le voyons dans l’observation suivante que nous empruntons à l’ouvrag'e de Mackenzie (1).

(1) Tome I, p. 73. Extrait de Guy’s hospital reports.

OÜSEHVATION VIH.

Thomas Moore vit survenir vers l’âge de -13 ans un petit bouton samblable à une verrue, qui se développa au dessous de son œil gauche, contre le nez. H en déchira le sommet en se grattant, ce qui détermina la formation d’une croûte. Ceci fut suivi du développement d’une tumeur qui s’accrut pendant vingt-trois ans. Bien que ses progrès fussent lents et qu’elle fût indolore, cette tumeur attira de plus en plus l’attention, et finit par déterminer une grande difformité de la face. La cloison du nez fut refoulée à droite au point d’oblitérer presque complètement la narine de ce côté ; les cornets et les méats furent détruits à gauche, et l’orbite gauche rejeté en dehors. Un peu plus tard, la tumeur déplaça la paroi interne de l’orbite, et le globe de l’œil ainsi comprimé devint le siège des plus atroces douleurs, bien que la vision fût à peine entravée. Quand le malade eut atteint ■19 ans, l’œil cédant à la pression se creva et ses humeurs s’échappèrent. Moins d’une heure après, le malade, qui depuis plusieurs semaines ne dormait plus, tomba dans un profond sommeil. Quand il s’éveilla, la douleur avait presque complètement disparu, et ce mieux relatif se maintint. Vers l’âge de 30 ans, on remarqua que la tumeur devenait mobile et qu’elle se détachait par ulcération des parties molles voisines. Le travail de séparation fut facilité par une suppuration abondante, et quelquefois par des hémorrhagies copieuses fournies par les vaisseaux des tissus voisins. Pendant quelque temps, la tumeur ne tint plus que par quelques bandes de peau qu’il aurait été très-facile de diviser. Enfin, il se détacha plusieurs petits fragments d’os irréguliers; mais la grosse masse resta en place jusqu’à ce que l’ulcération eût achevé de détruire les bandes de peau; alors, au grand étonnement du malade, toute la tumeur tomba en se séparant de sa face. Cette séparation ne fut accompagnée ni de douleurs ni d’écoulement de sang; mais il resta entre le nez et l’orbite un vaste creux, borné en bas par la face nasale de la voûte palatine et le plancher du sinus, en haut par le sinus frontal gauche et la moitié gauche de la lame criblée de l’ethmoïde; en dedans, par la cloison nasale offrant une surface concave, et à sa partie inférieure une petite ouverture de communication avec la narine droite; en dehors par l’orbite gauche. Cette brèche s’ouvrait en arrière dans le pharynx. Quand M. Hilton rédigea l’histoire de ce cas, les parois supérieure externes et en partie l’interne étaient couvertes de granulations de

bonne nature. En mesurant la distance de la partie moyenne de la face au bord malaire de Torbite de chaque côté, on trouva le côté gauche de près de 1 pouce plus grand que le droit. Le sourcil gauche était allongé de près de 1 demi-pouce, la cavité du crâne paraissait avoir été déformée par la pression de la tumeur en haut. La tumeur pesait 14 onces 3/4, sa pesanteur spécifique était de 1,80, sa plus grande circonférence de plus de 11 pouces, et sa plus petite de 9 pouces. Extérieurement sa surface était ondulée, concave en arrière. A la section, elle offrait une surface extrêmement dure, semblable à l’ivoire, avec des lignes, au nombre de cinquante, disposées en courbes concentriques, et s’agrandissant à mesure qu’elles s’éloi gnaient de la partie postérieure.

Dans l’observation III, la rétine et la papille étaient, à l’ophtlialmoseope, le siég*e d’une injection assez vive, soit par la g*êne de la circulation en retour et compression des vaisseaux de l’orbite, soit par l’irritation incessante delà lumière; et l’on comprend parfaitement que, sous l’influence de Tune ou l’autre de ces causes , il puisse se faire dans les membranes profondes de l’œil des épanchements sang'uins ou inflammatoires qui compromettront sérieusement la vision du côté malade. Si nous ajoutons à cela la compression et le tiraillement que subit le nerf optique, nous aurons une idée des désordres qui peuvent se produire de ce coté. La vision est g*énéralement diminuée, sinon abolie. Mais nous devons ajouter que souvent elle revient après que, par l’ablation de la tumeur, l’œil a pu reprendre dans l’orbite sa place accoutumée.

La circulation des larmes, g’ênée par l’écartement des paupières, l’est encore d’une autre façon par la compression qu’exerce la tumeur sur les parois du canal nasal. Aussi trouvons-nous, outre un épiphora à peu près continuel, une distension du sac lacrymal, tantôt par de l’air ou bien par des mucosités plus ou

moins épaisses et purulentes ( M. Leg’ouest, M. Richet).

Cette compression, du reste, peut s’étendre à toutes les parties voisines; en interceptant le passag*e de l’air dans les fosses nasales, elle supprime l’odorat; à la peau elle produit l’anesthésie en supprimant la fonction d’un nombre plus ou moins considérable de fdets nerveux, anesthésie plus ou moins complète, bornée quelquefois à un simple eng'ourdissement de la rég-ion où se distribue le nerf comprimé, compliquée, dans d’autres cas, de ces d juleurs atroces continues ou intermittentes que nous avons sig’nalées il y a un instant.

La défor;'i.a!ion varie suivant l’endroit où s’est développée la tumeur; aussi réludierons-nous à part dans les tumeurs osseuses des fosses nasales et des sinus.

Dans les fosses nasales, la tumeur peut pendant long*temps se développer à son aise, sans refouler les os voisins. Elle a deux g*randes cavités qui n’opposent aucun obstacle à son accroissement. La cloison résiste quelque temps; mais les os si minces qui la composent, le vomer, la lame perpendiculaire de l’ethmoïde que continue en avant le cartilag'e de la cloison, ne l’arrêtent pas long'bmips. Ils sont bientôt repoussés au point de boucher la narine du côté opposé. Cette élasticité de la cloison fait précisément qu'elle peut être repoussée sans être détruite par la tumeur, quoiqu’on ait quelquefois observé sa perforation. Lorsque les fosses nasales ont subi toute l’ampliation latérale dont elles sont susceptibles, les os du nez se déjettent en dehors. Au lieu de g’arder la position oblique qu’il occupe par rapport à la joue, l’os nasal, du côté malade, semble pivoter sur son articulation avec celui du côté opposé. Sa portion maxillaire se soulève en même temps que l’apophyse montante du maxillaire, de sorte que la face cor-

respondante du nez se continue sans lig*ne de démarcation avec la joue. Puis l’org’ane tout entier subit une sorte de torsion suivant sa long’ueur, de manière que sa pointe se trouve portée du côté opposé. En même temps qu’elle soulève la joue, la tumeur entraîne en haut la commissure labiale et l’aile du nez correspondante, et vient quelquefois faire saillie dans l’oi’bite,

La paroi inférieure des fosses nasales n’est pas plus respectée que la paroi externe; le voile du palais est abaissé, la voûte palatine elle-même et l’arcade alvéolaire peuvent être repoussées en bas, de manière à présenter avec les mêmes parties du côté opposé une différence de niveau très-appréciable; je dois dire cependant que c’est surtout dans ces tumeurs du sinus maxillaire que cette déviation a été observée.

Dans le cas si intéressant de Michon, et dont je donne ici le résumé d’après Lebert, on a observé une triple déviation. La tumeur développée dans le sinus maxillaire faisait saillie dans l’orbite, dont le plancher élait refoulé en haut, du côté des fosses nasales, dont la cloison était déjetée vers le côté opposé, et enfin vers la joue qui bombait en avant, en même temps que la pommette était repoussée en dehors.