OBSERVATION IX

Exostose volumineuse du sinus maxillaire.

(Extrait de l’observation publiée dans les mémoires de la Société de Chirurgie, par Michon-Lebert, anatomie pathologique, t. II, p. 584).

Un jeune homme, âgé de 19 ans, cultivateur, est reçu le 19 novembre 1849 à rhôpital de la Pitié. Présentant les apparences d'une bonne constitution, il porte sur la partie droite de la face une tumeur qui le gêne et dont il désire être débarrassé.

Il s’aperçut pour la première fois, il y a trois ans, qu’il portait une tumeur du côté droit de la face, averti par un léger sentiment de gêne dans les mouvements de l’œil. Sa santé générale a toujours été bonne. Au bout de quelques mois, la saillie extérieure devint plus manifeste 5 au bout d un an 1 œil commença à être soulevé, repoussé en haut et en avant, l’écoulement des larmes devint continu. La tumeur continua à s’accroître lentement et à gêner de plus en plus l’œil droit. Le malade vint alors à Paris.

Au moment de son entrée à l’hôpital, son état est le suivant : la joue droite est très-tuméfiée, sans changement de couleur à la peau; il y a seulement un peu d’érythème au-dessous de l’angle interne de l’œil. A 1 centimètre au-dessous existe un point fistuleux par lequel s’échappe un muco-pus mêlé de larmes. La consistance de la tumeur est d’une dureté éburnée. Le plancher de l'orbite est refoulé en haut et l’œil poussé en haut, en avant et en dehors. L’œil, du reste, est sain, sauf un peu de rougeur au niveau de la conjonctive. Le malade voit bien les objets, mais il les voit doubles. La joue est saillante en avant et le nez aplati, repoussé en dedans ; l’os de la pommette semble repoussé en dehors. Le palais est sain, la voix est nasonnée; la narine droite semble oblitérée et la gauche notablement rétrécie. L’odorat est perdu du côté droit. On sent au fond de la narine et en arrière du voile du palais, une tumeur osseuse. L’état général du malade est bon ; toutes les fonctions se font régulièrement.

Le 7 janvier 1850, M. Michon pratique l’opération, qui est trèspénible et très-longue, puisqu'elle dure 65 minutes; il conserve l’arcade dentaire. Après un débridement assez considérable, il extrait d'une seule pièce cette tumeur osseuse, qui par son volume et sa position, présentait de grandes difficultés pour être enlevée en totalité. Cependant, à force d’avoir été prise et reprise plusieurs fois et ébranlée, la tumeur fut saisie fortement avec un davier; elle céda enfin, et fut extirpée après tant d’efforts, en laissant une vaste cavité à la place qu’elle occupait. Quelques portions se trouvèrent fracturées à sa superficie, mais sans autre lésion notable. Le pansement fut fait ensuite. Quant aux lambeaux des parties molles, M. Michon, après avoir projeté de faire une incision ordinaire en V ou en l’avait simplement modifiée d’après le conseil de M. Laugier, en abaissant les deux branches du V ouvert en haut, sur deux points séparés de la lèvre, au lieu de réunir les deux incisions à la commissure des lèvres. Après l’opération, que le malade supporta héroïquement, la plaie ul réunie par la suture ; une hémorrhagie veineuse, peu abondante

à l’extérieur, se fit dans la cavité buccale, et força le malade d’avaler une certaine quantité de sangj des accidents d indigestion en furent la conséquence; la couleur de la peau, enfin, avait fait craindre l’imminence de ta gangrène; mais ce ne fut qu’un érythème. Huit jours après on enleva les épingles.

Le 12. Le malade fut pris de frissons et de fièvre; et il survint un érysipèle qui s’étendit au cuir chevelu et cessa au bout de cinq ou six jours. Il survint aussi un écoulement purulent par l’oreille gauche, qui cessa peu à peu. Quelques petits fragments osseux sortirent par le nez.

Peu à peu la supuration cessa, et le 5 mars le malade fut présenté guéri à la Société de chirurgie. La tumeur enlevée, que j’ai fait dessiner, et que j’ai soumise à l’examen microscopique, présente les caractères suivants :

La tumeur enlevée par cette laborieuse opération offre dans un sens O'",19o de circonférence, et dans l’autre O*", 205. Sur sa coupe elle donne 0“06o dans sa largeur, et 0'”,075 dans sa hauteur. Elle pèse 120 grammes; elle est inégalement arrondie, aplatie dans son diamètre antéro-postérieur; elle présente assez grossièrement la forme d’un cœur; elle est mamelonnée, offrant des anfractuosités bien plus considérables à sa face postérieure qu’à l’antérieure ; à la face postérieure se voit une portion placée dans son enfoncement. Cette partie est très-mobile, et n’est retenue contre la tumeur que par des débris de parties molles. On trouve quelques autres petits grains moins volumineux, retenus en d’autres points de la même manière. Son extrémité interne présente une coloration grise assez prononcée ; cette extrémité se trouvait en effet dans la fosse nasale, dont elle avait entièrement détruit la paroi externe, et était complètement à nu. A la partie antérieure de cette portion grise on aperçoit une entaille faite par la scie à molettes pendant l’opération ; à la partie supérieure est une excavation profonde qui était comblée par un certain nonibre de petits fragments surajoutés. C’est sur celte partie que reposait l’œil .

Tout autour de la tumeur, sauf à l’extrémité grise qui proéminait dans la fosse nasale et au niveau de la partie supérieure qui correspond à l’orbite, on trouve les débris d’une membrane molle, probablement la muqueuse du sinus qui enveloppe la tumeur de toutes parts.

La tumeur a été sciée, la coupe présente l’aspect à couches serrées et concentriques; sa couleur est d’un blanc jaunâtre. Le contour est

irrégulier et présente des sillons dont les uns s’avancent vers le centre dans une étendue de 0"',Ü2, O"* ,01 et moins, dont les autres circonscrivent plus ou moins complètement de petites portions de même structure surajoutées;! la tumeur. A la partie supéiieurede la coupe, le contour forme un angle rentrant profond; c’est l’excavation dont j’ai parlé déjà comme ayant formé le plancher de l’orbite. La substance qui compose la tumeur, ayant été examinée par moi au microscope, n’a absolument donné que les éléments du système osseux, des canaux étroitement juxtaposés, avec leurs corpuscules caractéristiques.

Dans les sinus frontaux, la déformation existe tantôt à la face inférieure du frontal, à la paroi supérieure de l’orbite, ne faisant subir au sinus lui-même aucune dilatation, aucun épaississement de son bord antérieur, mais amenant alors, au ])lus haut deg’ré du côté de l’œil, les troubles que j’ai sig’nalés tout à l’heure; tantôt au contraire le sinus tout entier est dilaté suivant toutes ses dimensions; sa paroi antérieure usée, détruite en plusieurs points comme dans le cas de Jobert. Dans les deux observations de M. Maisonneuve, où la tumeur s’était développée dans les cellules ethmoïdales, c’est à la partie supérieure et interne de l’orbite que l’on sentait au-dessous de la peau les mamelons de la tumeur. A une période avancée de la maladie, alors qu elle a envahi les cavités voisines , la déformation devient com-

plexe; c’est ainsi que, dans plusieurs observations, on |

trouve notée une saillie à la joue, dans les fosses na- i sales, la bouche et l’orbite. Aussi, dans ces cas-là, ob-- , serve-t-on en même temps que les symptômes que j’ai j décrits des troubles du côté de la mastication, de la res- i piration et de la phonation , troubles assez prononcés ; quelquefois pour compromettre sérieusement la vie du j malade. Quel que soit le lieu où se montre d’abord la i tumeur, elle a toujours les mêmes caractères. Nous la trouvons généralement immobile, ou au moins d’une mobilité obscure, d’une dureté osseuse, la même dans

toute son étendue, dureté que l’on peut constater dès l’abord, ou seulement après avoir déprimé une épaisseur plus ou moins g’rande de parties molles. La surface peut être parfaitement ég'ale , uniformément arrondie; d’autres fois, au contraire, elle est hérissée de mamelons qui s’élèvent de sa surface et qui sont séparés l’un de l’autre par des sillons plus ou moins profonds. Les mamelons, inég’aux à la surface de la tumeur, sont plus particulièrement un symptôme des tumeurs éburnées; tandis que, outre la surface arrondie, les celluleuses présentent une certaine élasticité tenant, suivant M. Dolbeau, à la texture de la tumeur, ou bien une sorte de crépitation que l’on doit, d’après M. Richet, rapporter à la collision entre elles des aig’uilles osseuses.

Pour constater la dureté de la tumeur, le doig’t suffît le plus souvent; il est cependant un mode d’exploration qu’il ne faut pas nég'lig’er, c’est l’aigmille à acupuncture ; lorsqu’on cherche à enfoncer cette aig’uille dans la tumeur, après avoir traversé les parties molles qui la recouvrent, on est arrêté par un plan résistant sur lequel l’aig*uille s’incurve, mais qu’elle ne peut pénétrer.

Dans certains cas, cependant, de tumeurs celluleuses, et cette réflexion nous est inspirée par une étude attentive de la pièce de M. Richet, peut-être pourrait-on tomber précisément dans un de ces espaces limités par les colonnes osseuses de la tumeur, et enfoncer l’aiguille assez profondément; aussi croyons-nous que, pour con- ' server toute sa valeur, ce moyen d’exploration , parfaitement inoffensif du reste, doit être répété plusieurs fois sur la même tumeur.

Dans les fosses nasales l’exploration est très-facile : on a la tumeur sous le doig’t, à l’orifîce antérieur, et l’on peut, avec le doig’t introduit par la bouche, et recourbé en crochet au-dessus du voile du palais, con-

troler les résultats qu’a donnés un premier examen. On sent alors, à l’orifice postérieur des fosses nasales, une tumeur g'énéraleinent séparée du pharynx par un intervalle plus ou moins considérable, et qui présente tous les caractères que nous venons de lui assig-ner.

Dans les autres régnons, on ne peut explorer la tumeur qu’au travers des tég'uments, à moins que, par une série d’accidents dont nous allons parler maintenant, elle ne se soit fait jour an dehors.

Il se fait en effet quelquefois du côté de la peau des poussées inflammatoires qui peuvent se terminer par résolution, qui d’autres fois se terminent par un abcès qui reste fistuleux. Les observations de Lenoir, de Hil- .ton que nous avons rapportées plus haut en sont des exemples. Il peut se former plusieurs orifices fistuleux par lesquels le doigd apprécie directement la tumeur, qui dans ces cas-là est toujours dépouillée de sa membrane enveloppante, elle se carie comme l’on dit, et au lieu d’avoir l’aspect rosé que lui donne son enveloppe, elle est plus ou moins g-risâtre et baignant dans une suppuration plus ou moins fétide. C'est même un fait assez remarquable, que de voir ces tumeurs acquérant un volume considérable sans irriter beaucoup la muqueuse voisine dont la sécrétion un peu plus abondante a conservé à peu près ses caractères normaux. Lorsqu’au contraire le périoste de la tumeur a disparu, privée de ses moyens de nutrition, elle devient un véritable corps étranger, et un corps étrangler très-irritant qui détermine des ulcérations, des abcès et un écoule- [ ment de liquides sanieux qui empoisonnent le malade et par leur odeur, et surtout, parce que tombant dans l’arrière-g’org’e ils sont avalés avec la salive; c’est dans ces cas-là surtout que nous voyons fexamen donner lieu à des pertes de sang quelquefois inquiétantes, même

lorsqu’il est fait avec toute la précaution désirable. Ces pertes de sang*, cette suppuration plus ou moins abondante épuisent le malade en même temps (ju’il s’empoisonne en absorbant les liquide putréfiés qui s’exhalent de sa plaie. Aussi est-il pris de fièvre le soir, il ne mang*e plus, et succomberait-il bientôt à l’infection putride et à ses douleurs s’il n’était promptement débarrassé de sa tumeur. L’observation de M. Leg’ouest nous montre ces symptômes g’énéraux à un deg*ré très-élevé.