OBSERVATION X

Exostose épiphysaire cariée occupant toute la fosse nasale gauche, • faisant une saillie considérable dans le pharynx et.déformant notablement la face. Ablation à l’aide de la résection temporaire d’une partie de maxillaire supérieur. — Guérison, par M. Legouest.

! (Mémoires, Académie de médecine, 186b-1866, pag. 147)

Un jeune caporal du 86“ régiment de ligne, nommé T..., entra dans les salles de clinique chirurgicale du Val-de- Grâce, pour se faire traiter d’une tumeur qui obstruait complètement la fosse nasale gauche. Il nous raconta que, depuis plusieurs années, il éprouvait dans la narine des démangeaisons qui l’obligeaient à y porter souvent les • doigts. Un jour il sentit dans la partie la plus reculée de la fosse naj sale une petite tumeur charnue de la forme et du volume d’un grain ; de plomb, dont le siège lui parut être sur le plancher de la cavité.

En sept ou huit mois, cette tumeur acquit les dimensions d’un ha- . ricot et la dureté delà pierre.

Vers le mois d’août 1862, le nez commença à se déformer, et, en décembre de. la même année, la tumeur, en partie dépouillée de son enveloppe charnue, remplissait complètement la fosse nasale gauche,

: et déterminait un écoulement de matières des plus nauséabondes par ! la narine.

Dans le cours du mois de mars 1863, le malade fut pris tout à coup i de maux de tête si violents, qu’il réclama les secours de l’art et entra I dans différents hôpitaux, où il fut traité par des moyens insignifiants, î Les maux de tète augmentèrent; des hémorrhagies abondantes sedét clarèrentpar la narine et par h bouche; l’écoulement purulent devint s plus abondant et plus fétide, et le malade, ne pouvant supporter son r mal plus longtemps, vint nous demander de l’en débarrasser.

1869. — 01ivi(M'. O

Dix-huit mois se sont écoulés depuis le début de l’aficction ; le sujet est pâle, maigre et porte le cachet de la soulfrance et de Tinquiétude, Le nez. depuis la racine jusqu’à sa pointe, est considérablement augmenté de volume et dévié à droite; l’œil gauche est rouge, larmoyant et plus saillant que celui du coté opposé; la commissure interne des paupières est tuméfiée; la pression fait sortir du sac lacrymal des mucosités purulentes; l’apophyse montante du maxillaire supérieur est soulevée. L’ouverture des deux narines est souillée par du pus et du sang. On rencontre dans la narine gauche, à 2 centimètres de profondeur, une tumeur dure et immobile dont la surface rugueuse et grisâtre est encroûtée de dépôts lithiqucs. Cette tumeur occupe et distend toute la narine; elle refoule la cloison à droite et ferme aussi complètement la narine de ce côté; elle paraît avoir le volume d’une noix. Un stylet, introduit dans la narine gauche, pénètre difficilement et s’enfonce dans l’étendue de 3 ou- A centimètres entre la tumeur et la cloison du nez; en bas, il ne peut s’engager entre la tumeur et le plancher des fosses nasales; en haut et eu dehors, il est arrêté par les os propres du nez et par la portion du maxillaire supérieur limitant l’ouverture osseuse antérieure de la fosse nasale. L’exploration donne lieu à un abondant écoulement de sang.

En faisant ouvrir la bouche, on trouve sur la ligne médiane de la voûte palatine une tumeur oblongue d’avant en arrière, dont le relief, formé par la voûte elle-même, est très accusé vers la partie postérieure et atteint le volume du doigt. La membrane muqueuse est intacte; toute la voûte palatine et le relie! sont très-solides.

Le voile du palais est un peu abaissé et ne peut s’élever. Eu passant derrière lui le doigt indicateur recourbé en haut en crochet, on sent une tumeur plus volumineuse que celle qui occupe la narine antérieure, maisprésentant(au toucher) les mômes phénomènes. Le doigtnepeuten mesurer exactement les limites; mais il s’engage entre elle et la colonne vertébrale, dans une étendue suffisante pour faire reconnaître qu’elle est indépeudante île la paroi postérieure du pharynx. Un notable écoulement de sang suit les manœuvres exploratrices.

Le malade ne respire que par la bouche ; il avale difficilement; sa voix est très-nasonnée ; des matières sanieuses et purulentes s’écoulent constamment avec abondance dans l’arrière-gorge et sont avalées; il y a un peu de fièvre le soir; des maux de tète intolérables apparaissent d’une façon intermittente.

ryindication d’extraire la tumeur me \>arut évidente; quelques concrétions pierreuses détachées avec l’ongle de sa surlace, proéminant

dans la narine, me firent espérer un instant que je pouvais avoir affaire à un calcul des fosses nasales; mais des pressions et des tractions pratiquées sans succès, avec de fortes pinces, ne me laissèrent bientôt aucun doute sur la nature de l’affection. C’était une exostose épiphysaire, ébiiniée, dont le lieu d’implantation restait inconnu, et dont l’immobilité pouvait tenir, peut-être, au pédicule lui-même, et certainement à la forme de la tumeur, qui, après avoir rempli la fosse nasale, s’était développée au dehors et était cti'anglée en gourde par les ouvertures osseuses antérieure et postérieure de la narine. J’annonçai au malade qu’une opération assez grave était nécessaire pour le débarrasser de son affection. Peu disposé à s’y soumettre, il sortit de l’hôpital et ne revint qu'au mois de juillet, décidé celte fois à obtenir sa guérison atout prix. Les choses n’avaient pas changé; cependant l’écoulement purulent avait un peu augmenté. Je résolus, afin de faire subir au malade la moindre mutilation possible, d’opérer d’après les indications que je rencontrerais chemin faisant; et si j’étais obligé de réséquer quelque portion du maxillaire supérieur, de ne pratiquer qu’une résection temporaire.

Le mardi, 21 juillet, à ma clinique, je procédai à l’opération de la manière suivante :

Une incision verticale, commencée à 1 centimètre au-dessous du grand angle de l’œil gauche et menée le long de l’apophyse montante du maxillaire supérieur, à la limite de l’aile du nez laissée intacte et de la joue, fut descendue jusqu’à io millimètres du bord libre de la lèvre supérieure respecté.

Disséquant les bords de l’incision en dedans et en dehors, je mis ainsi largement à découvert, par son côté externe, l’ouverur osseuse anterieuie de la fosse nasale. La partie anterieure de l’exostose apparut alors dans la majeure partie de son étendue; elle fut saisie et ébranlée avec un gros davier à résection. Mes efforts restant néanmoins impuissants à l’extraire, je pensai pouvoir la saisir plus efficacement en me I donnant plus d’espace, et, à cet effet, j’incisai en arrière l’ouverture . de la narine, restée jusque-là dans son intégrité.

! Plus largement exposée à la vue et plus accessible, la tumeur fut I saisie avec une facilité et une solidité plus grandes, et de nouvelles I tractions dirigées avec énergie eu différents sens la mobilisèrent daivantage, mais ne parvinrent pas à l’amener au dehors. Afin d’agrandir encore le champ de mes manœuvres et d’ouvrir une voie plus ; large à la tumeur, je me décidai à détacher la paroi externe de la fosse nasale et à la repousser en dehors dans l’antre d’Highraore, me pro-

posant de la relever ensuite et de la replacer dans sa situation normale. Je menai en dehors, sur la joue et au niveau du plancher des fossesnasales, une incision transversale longue de 3 centimètres et perpen-cliculaireà la première; je disséquai en haut et en dehors le lambeau . triangulaire résultant de mes deux incisions, et, le faisant maintenir relevé, je coupai d’avant en arrière, avec le ciseau et le maillet, l’apophyse montante du maxillaire supérieur, un peu au-dessous du niveau du rebord orbitaire inférieur. Reportant mon ciseau plus bas, ài lahauteur du plancher des fosses nasales, je sectionnai parallèlementà ce plancher laparoi externe de la cavité; enfin, d’iiii troisième coup de ciseau . donné verticalement, h quelques millimètres en dehors delà fosse na-sale, sur la paroi antérieure de l’antre d'Highmore, j’ouvris le sinus, . dans lequel je renversai et inclinai de dedans en dehors la languette sseuse limitée par mes coups de ciseau.

O Je pus alors saisir la tumeur plus profondément, l’ébranler par desmouvements de hauL en bas et de droite à gauche et la mobiliser au: point de croire qu’elle allait céder à mes tractions et se dégager. Il i n’en fut rien; elle se rompit net à peu près par le milieu, et la plus grande partie de sa portion antérieure fut seule amenée au dehors.

J’espérais pouvoir repousser en arrière la portion restée en place et l’extraire par le pharynx; mais les tentatives dirigées vers ce but furent vaines : la tumeur était fixée et étranglée par l’ouverture postérieure de la fosse nasale dans une sorte d’anneau osseux, de telle sorte que sa portion pharyngienne était trop volumineuse pour le franchir et passer dans la fosse nasale, et sa portion nasale trop volumineuse pour passer dans le pharynx.

En présence de ces difficultés, je me crus un instant dans la nécessité d’enlever une partie du maxillaire : je résolus cependant de tenter d’ouvrir la paroi externe de la fosse nasale, dans toute son étendue, sans la sacrifier. Réappliquant le ciseau d’avaiu en arrière et parallèlement au plancher nasal, je lui fis parcourir à petits coups toute la paroi interne de la cavité, et je coupai, sur un seul point, l’anneau osseux formé par l’ouverture de l’arrière-uarine.

La tumeur fut alors de nouveau saisie, engagée peu à peu dans la fosse nasale, et enfin amenée au dehors.

Portant les doigts dans la vaste cavité que j’avais sous les yeux, j’en retirai plusieurs séquestres, et j’enlevai de la partie supérieure de la fosse nasale un polype vésiculeux gros comme une noisette. La cavité nasale était tapissée par une membrane épaisse et fongueuse; la cloison inlacte était repoussée à droite ; le plancher, iulact comme

elle, dtail déprimé vers la bouche; sur les parois externe et supérieure les cornets étaient déformés au point d’être méconnaissables. Je ne pus trouver le lieu d’implantation de l’exostose.

Le malade avait perdu peu de sang et supporté l’opération avec un grand courage.

Le nez et la cloison rejetés à droite furent ramenés sur la ligne médiane ; la paroi externe de la fosse nasale, dont un seul petit éclat avait été accidentellement emporté, fut relevée et remise en place ; des points de suture entrecoupée réunirent les incisions qui avaient été faites.

Les suites de l’opération furent très-heureuses ; l’opéré eut à peine de la fièvre et quelques douleurs de tête qui disparurent en trente-six heures. J’enlevai la plupart des points de suture, quarante-huit heures après l’opération ; les points de suture qui réunissaient les angles des incisions ne furent enlevés que le quatrième jour.

Les plaies étaient réunies par première intention dans la majeure partie de leur étendue- ; j’attendis néanmoins jusqu’au sixième jour pour pratiquer des injections dans les fosses nasales et les nettoyer. Les accidents du côté de l’œil disparurent rapidement; la déformation du palais diminua ; et le malade ne fut tourmenté que par un écoulement séreux abondant se produisant par la narine gauche, pendant dix ou douze jours, lorsqu’il inclinait la tête en avant

Le IS août, la cicatrisation étant solide, l’écoulement nasal ayant

disparu, T demande sa sortie qui lui est accordée; son œil est

revenu à l’état normal ; la voûte palatine est encore un peu abaissée; la cloison du nez est à peu près redressée ; le nez est sur la ligne médiane de la face, mais il est resté assez large en raison de l’évasement subi par ses os propres ; la paroi externe de la fosse nasale gauche est déprimée, mais consolidée ; tout le côté gauche de la face à partir de l’œil, semble situé sur un plan un peu plus bas que le côté droit ; la déglutition est facile; la parole est encore nasonnée. En somme, la légère déformation persistante des traits du visage résulte plutôt du développement considérable auquel l’affection était parvenue que de l’opération elle-même, et diminuera sans doute encore.

Examiné le 28 novembre, quatre mois après l’opération, T pré-

sente un aspect de santé très-satisfaisant. L’œil gauche est en bon état ; sous l’influence du vent ou du froid, il y a un peu d’épiphora : les cicatrices, résultant de l’opération, sont bonnes, solides et médiocrement apparentes; le nez replacé sur la ligne médiane est resté un peu large; la narine gauche est bien conlormée; la cloison du nez est

redressée; la face externe de la fosse nasale gauche est un peu exca» vée, et offre dans le fond de l’excavation un petit pertuis qui semble communiquer avec l’antre d’ITiglnnore ; le cornet inférieur a disparu; la voûte palatine est revenue à l’état normal ; l’ouverture pharyngienne de la narine gauche est encore un peu plus large que la droite. La narine gauche fournit des mucosités plus abondantes que la droite.

Le côté gauche de la face est relevé sur le môme plan que le droit; il existe encore un peu d’insensibilité de la lèvre ; les dents supportées par le maxillaire supérieur gauche sont très-sensibles. La déglutition, la respiration et la voix sont normales. Aujourd’hui (mai 1865),

^ récupéré toutes ses fonctions ; il présente à peine la trace de

1 opération, et il n’en garde plus que le souvenir.

L aspect général de la tumeur rappelle assez bien la forme et le volume du calcanéum. Son poids, après dessiccation, est de 75 grammes; avec les petits séquestres qui sont détachés, i 1 s’élève à SOgrammes, son diamètre antéro-postérieur est de 93 millimètres; son diamètre vertical, dans sa plus grande hauteur, de 48 millimètres; son diamètre transversal, dans sa plus grande largeur, de 40 millimètres; on y remarque trois renflements distincts, séparés par deux collets circulaires; l’un, antérieur, occupait la narine; l’autre, médian, remplissait la fosse nasale ; le troisième, postérieur, faisait saillie dans la partie supérieure du pharynx. Le collet qui sépare le premier renflement du second a 25 millimètres de diamètre; le collet qui sépare le renflement médian du renflement postérieur a 35 millimètres de diamètre transversal et 28 millimètres de diamètre vertical.

En comparant les divers diamètres des fosses nasales, mesurés sur plusieurs têtes pour en obtenir la moyenne, avec ceux de la tumeur, on peut se faire une idé'e de la gène qu’elle devait provoquer et des difficultés de son extraction. Longueur d’avant en arrière du plancher des fosses nasales, 40 millimètres; diamètre antéro-pottérieur de l’exostnse, 93 millimètres, c’est-à-dire 53 millimètres en plus. Hauteur des fosses nasales en avant, 48 millimètres; en arrière, 44 millimètres; [)lus grand diamètre vertical de l’exostose, 48 millimètres: peu de différence. Largeur d’une fosse nasale, mesurée au-dessous du cornet inférieur, 16 millimètres; diamètre tiansversal de la tumeur, 40 millimètres ou 24 millimètres en plus. Diamètre transversal d’une arrière-narine, 15 millimètres. Diamètre transversal du collet postérieur delà tumeur, 32 millimètres, ou 17 millimètres en plus. Diamètre vertical d’une arrière-narine, 28 millimètres; diamètre vertica du collet postérieur de la tumeur, 28 millimètres ; égalité. Les dia-

mètres du renflement pharyngien de Texostose sont en moyenne de 35 millimètres, et par conséquent plus grands de 20 et de 7 millimètres que les diamètres transversal et vertical de rouvei ture postérieure de la fosse nasale.

Toute la surface de l’exostose est inégale et creusée de petits trous : assez lisse sur le renflement médian, elle est rugueuse sur les renflements antérieur et postérieur, dont les dépôts lithiques ont disparu par la macération. Sa face externe et sa face inférieure sont irrégulièrement planes. Sa face supérieure présente uii renflement considérable, dont la moitié antérieure a été détruite par la carie, ainsi que les deux tiers antérieurs de la face interne et la partie moyenne de la face inférieure. Son tissu est très-dense, très-compacte, éburné, et semble composé de fibres perpendiculaires aux surfaces. La carie a creusé Texostose d’une large échancrure, en bas, en dedans, en haut et un peu en dehors : la cavité qui en résulte érait remplie par quinze ou vingt petits séquestres, dont le volume varie depuis la grosseur d’un grain de millet jusqu’à celle de la dernière ])halange du petit doigt. Nous avons dit qu’il nous avait été impossible de reconnaître les vestiges du pédicule de l’exostose; néanmoins, d’après le lécit du malade et l’examen de la tumeur, nous sommes porté à croire que celle-ci s’implantait sur la partie moyenne du plancher de la fosse nasale.