DIAGNOSTIC

Les tumeurs aig'uës des fosses nasales et des sinus, telles que les abcès, ne sauraient être' confondues avec les tumeurs dont nous nous occupons, et dont la marche est essentiellement chronique; il ne faut cejiendant pas oublier que les tumeurs osseuses des cavités nasales provoquent quelquefois dans leur voisinag*e de véritables abcès ; mais dans ces cas-là l’abcès est secondaire, et les commémoratifs, et l’examen du malade auront bientôt appris qu’un temps plus ou moins long’ avant le développement de cette poussée inflammatoire, le malade s’était aperçu qu’il portait une tumeur dont les

caraclères pourront être appréciés facilement après que la complication aura disparu.

Sans revenir ici sur les symptômes dont nous avons donné le détail dans le chapitre précédent, nous remarquerons que ces tumeurs ont sur le vivant deux caractères principaux qui en g’énéral les feront assez facilement reconnaîlre ; ce sont: 1“ leur dureté osseuse toute spéciale que l’on i>eut apprécier avec le doig*t ou l’aig’uille à acupuncture, dureté que nous ne trouvons jamais au même deg’ré dans les autres tumeurs; 2° la déformation à laquelle elles donnent lieu et qui a aussi un cachet particulier. Ces deux caractères nous suffiront presque à établir le diag*nostic différentiel.

Avec quelles tumeurs en effet pouvons- nous confondre les tumeurs osseuses des cavités nasales et des sinus? Avec les polypes développés soit dans les fosses nasales, soit dans les sinus, avec les calculs des fosses nasales, avec les hydropisies, kystes ou inflammations chroniques des sinus, les tumeurs diverses, enchondromes, lipomes, etc.

Une fois qu’ils sont parvenus dans les fosses nasales, les polypes muqueux ou fibreux ont des caractères tellement tranchés de mollesse, de forme, de déplacement g’énéralement facile, qu’il est à peu près impossible de les confondre avec un ostéome. Je sais bien que dans certains cas ils peuvent s’incruster de calcaire et présenter par places une dureté tout à fait semblable à celle de l’os, mais cette transformation est toujours partielle, et en examinant la tumeur par tous les points accessibles, on trouvera toujours une portion qui a conservé les caractères primitifs du polype. La confusion serait surtout facile avec ces tumeurs qui naissent des parois du pharynx et qu’on a désignées en masse sous le nom de polypes naso -pharyngiens , quoique leur

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point de départ, leur nature soit assez divers. De ces polypes en effet, les uns sont purement fibreux, d’autres renferment des culs-de-sac g'iandulai res; les uns naissent de la paroi postérieure du pharynx et de l'apophyse basilaire^ certains au contraire prennent leur point de départ aux environs de la trompe d’Eustache, ou encore à l’orifice postérieur des fosses nasales. Sig-nalons encore les enchondromes des fosses nasales observés par M. Verneuil et M. Richet. Toutes ces tumeurs ont des caraclères particuliers de mollesse, ou au moins d’élasticité, qui d’une manière g’énérale permettront de les différencier des tumeurs osseuses. De plus, les polypes naso-pharyng’iens ont une tendance très-g’rande à s’introduire en même temps dans toutes les cavdtés de la face. Une fois parvenus à un certain volume ils poussent des prolong'ements de tous Côtés, ils abaissent le voile du palais, pénètrent dans les orbites, quelquefois jusque dans les fosses ptéryg*o-maxillaire et temporale, et dans les sinus, provoquant ainsi les déformations les plus étendues. Les tumeurs osseuses, au contraire, restent g’énéralement longtemps limitées à la cavité qui leur adonné naissance; elles produisent dans ce point une déformation considérables^ et ce n’est, pour ainsi dire, qu’après avoir épuisé leur action sur la cavité où elles sont nées qu’elles déformeront les parties voisines ; les polypes au contraire pénètrent partout en même temps, et au même instant produisent des difformations que les tumeurs osseuses n’auraient produites qu’à de long*s intervalles et d’une manière beaucoup moins g’énéralisée. Chez les enfants, un corps étrangler, une bille, un noyau de cerise introduits dans les fosses nasales, et qui y auront séjourné long-temps, pourront donner lieu à quelque embarras, d’autant que ces corps étrang-ers devieuTient quelquefois le noyau de véritables calculs.

D’autres fois, ces calculs se forment d’emblée par le dépôt des éléments du mucus ; autour d’eux la muqueuse incessamment irritée peut donner lieu à des liémorrhag’ies et à un écoulement de matières sanieuses. Boursoudée et fong*ueuse, elle peut former une sorte d’enveloppe incomplète à ces concrétions calculeuses, à ces rhinolithes comme on les a appelés. L’erreur cependant pourra être évitée, si l’on réfléchit que ces calculs sont g’énéralement assez mobiles; on pourra assez facilemeut détacher des frag’ments de leur surface, et au lieu de tissu osseux, comme dans les exostoses, on les trouvera composés de phosphate de chaux et de mag’nésie, de chlorure de sodium et de carbonate de chaux, de mag’nésie et de soude (1).

Dans la scrofule, les os peuvent aug'menter de volume en même temps que leur texture est chang’ée; ils deviennent le siég’e d’une véritable ostéite qui pourrait attaquer les cornets des fosses nasales, comme nous la voyons se localiser dans les autres os et produire ce - qu’on désig’nait autrefois sous le nom de spina ventosa scrofuleux. On comprend quelle serait dans ce cas la difficulté du diag-noslic : même marche lente, même indolence dans les deux affections; mais, dans ce cas, nous trouverons d’autres traces de la scrofule, et puis il nous paraît difficile que l’ostéite une fois développée dans un cornet ne g-agme pas les os voisins qui sont soudés si intimement les uns aux autres. Lorsque la tumeur est développée dans les sinus, on pourrait la confondre avec un cancer de ces cavités.

L’absence de symptômes g'énéraux g*raves, de douleurs siég-eant dans la tumeur elle-même, et revenant sous forme d’élancements, permettront de rejeter l’idée

(1) Voy. Mémoire de M. Demarquay sur les calculs nasaux.

de tumeur malig-ne; puis dans ces tumeurs le maxillaire tout entier est engdobé dans la maladie, il est friable, nous trouvons l’arcade alvéolaire participant à la lésion; les g’ang’lions sont envahis par la maladie. Dans le cas de tumeur osseuse, au contraire, on a la sensation de dureté caractéristique, les os voisins ne sont pas malades, et l’état g-énéral n’est pas en rapport avec le développement de la tumeur.

Quant aux tumeurs de nature bénig’ne que l’on peut trouver dans les sinus, kystes, polypes, tumeurs g’raisseuse(l), butyreuse(2), elles ont toutes un caractère commun sig’nalé par Dupuytren sous le nom de crépitation parcheminée et qui les fera facilement reconnaître. En effet, à mesure qu’elles se développent, elles font effort sur toutes les parois des sinus qui s’amincissent d’autant plus vite qu’elles étaient déjà moins résistantes ; aussi à une période un peu avancée de la maladie les trouve t-on réduites à une simple lamelle que le doig’t peut déprimer en faisant percevoir une crépitation particulière caractéristique. Enfin, comme dernier moyen, la ponction lèvera tous les doutes^ en donnant lieu à un écoulement de liquide variable par ses qualités physiques dans le cas de kyste, en permettant de reconnaître une tumeur solide se laissant traverser par l’aig-uille dans le cas de polype fibreux, de tumeur g^raisseuse,etc.Quellequesoitla cavité affectée, sinus frontaux, maxillaires, cellules ethmoïdales, ces deux caractères ont toute leur importance, et permettront toujours de séparer de la tumeur osseuse les autres tuméfactions qui pourraient lui ressembler. Il me paraît difficile de confondre les tumeurs osseuses des sinus avec les hy-

(fi M. Nélaton, Soc. de biologie, 1851, 5 avril.

C2) M. Maissonneuve, Clinique chirurgicale I, p. î>94.

perostoses partielles siég*eant au niveau de ces cavités; la tuméfaction diffuse qui caractérise le début de ces affections, le développement de ces tumeurs aux dépens de tous les os de la face qu’elles finissent par envahir, les différencient assez nettement des tumeurs parfaitement circonscrites et à siég’e si spécial dont je m’occupe en ce moment. Comme on le voit, le diag-noslic des tumeurs osseuses des cavités nasales peut être posé d’une manière à peu près certaine dans la deuxième période, c'est-à-dire lorsque la tumeur est venue faire saillie au dehors; mais quelquefois, au lieu de se dirig-er vers l’extérieur, la tumeur pénétre dans une cavité où elle est recouverte par une quantité de parties molles qui masquent absolument ses caractères. Nous en voyons un exemple remarquable dans l’observation 105 de Mackenzie et qu’il rapporte sous ce titre:» Exostose du sinus maxillaire découverte seulement après l’ablation de l’œil » (1). Il y avait dans ce cas une exophthalmie considérable avec ulcération de la cornée, et perte de la vision. Le D' Anderson commença par vider l’œil pour débarrasser cette malade des douleurs qui la tourmentaient; il fut oblig'é plus tard d’extirper le g*lobe de l’œil: c’est alors qu’il découvrit sur le plancher de l’orbite une tumeur du volume d’une noisette, solide, nodulée et osseuse. Comme elle paraissait solidement fixée, il ne parut pas prudent d’en tenter 1 extirpation. La malade fut très-améliorée après l’extirpation de l'œil, sans que le Anderson osât dire si c’était à cette opération, à la suppuration qui en fut la suite, ou aux médicaments antisypbilitiques qu’il devait ce résultat. Lorsque la malade quitta l’hôpital, elle était en bonne santé, et il n’v avait pas d’apparence que la tumeur de 1 orbite

(1) Mackenzie, t. 1, p. 99.

dûl s’accroître. La malade succomba quelque temps après par suite de l’aetion exercée par l’exostose sur le cerveau qu’elle aura probablement comprimé. Cette observation, dont je ne donne ici que le résumé, fera comprendre toute la difficulté du diag*nostie dans certains cas. A la première période le diagmoslic repose sur des données tout à fait incertaines; un coryza habituel, des bémorrhag’ies survenant sans cause, et se reproduisant plus ou moins fréquemment, des douleurs névralgiques résistant aux moyens babituellement efficaces devront faire penser au développement possible d’une tumeur osseuse, qu’un examen minutieux fera dans certains cas reconnaître de très-bonne heure. Dans le cas de M. Leg'ouest, Icinalade s’en aperçut lui-même, alors que la tumeur n’avait pas plus que le volume d’un g*rain de plomb. Une opération très-lég’ère eût pu dans ce moment le débarrasser complètement et lui éparg*ner les souffrances de toutes sortes qu’il eut à subir, en laissant s’accroître sa tumeur.