OBSERVATION III

P.... (Athanase), meunier, âgé de 20 ans, entré le 9 juillet 1869, salle des hommes, n" 1 1, sorti le 26 août 1869.

Délicat dans son enfance, il a eu plusieurs fois mal aux yeux, et au coudes glandes qui, cependant, n’ont pas suppuré. A 7 ans, fièvre typhoïde qui l’a tenu souffrant pendant 13 mois. Pas de rhumatismes, ni de syphilis. Ses parents sont bien portants. Il porte à la protubérance occipitale externe, depuis un temps qu’il ne saurait préciser,

une saillie exostosique recourbée en crochet. Son père et son frère présentent dans la môme région une saillie pareille. Quelque temps avant Tapparition de la tumeur pour laquelle il entre à rhôpital, il a eu des saignements de nez qui revenaient deux ou trois fois par mois, et qui ont cessé quand sa tumeur est apparue. C’est au mois de janvier 1869, que ses parents se sont aperçus qu’il avait l’œil droit plus saillant que l’autre ; il n’en souffrait du reste pas et n’en a jamais souffert. Cette saillie peu marquée dans les premiers temps prit, il y a trois mois, un accroissement assez rapide, et il s’aperçut alors qu’il avait une bosse à la partie supérieure et interne de l’orbite. A ce moment-là, il eut un peu de strabisme et de diplopie qui ont complètement disparu. Point de douleurs de tête ni d’étourdissements; rien du côté du nez ni de la bouche. Actuellement il voit bien de loin ; mais de près la vision est trouble et il ne peut distinguer les lettres. C’est seulement depuis une dizaine de jours qu’il s’eu eît aperçu ; depuis ce temps aussi son œil est devenu rouge,; en effet la conjonctive et la sclérotique même sont le siège d’une vascularisation considérable, et sur la cornée, à sa partie inféro-externe, il y a une petite ulcération. Les pupilles sont égales. A l’ophthalmoscope on remarque une légère injection de la papille qui est un peu plus rosée que celle du côté gauche, avec des vaisseaux un peu plus dilatés. Il présente du côté droit une exophthalmie considérable ; son œil est projeté en bas et en dehors. La paupière supérieure paraît comme œdématiée, la paupière inférieure est fortement repoussée en bas et forme plusieurs plis; dans leur plus grand rapprochement, elles sont impuissantes à recouvrir complètement le globe de l’œil, et dans certains cas, lorsque le malade les contracte brusquement, l’œil tend à se luxer au dehors. Les deux paupières, du reste, se sont laissé allonger par la pression de l’œil sur leur face profonde, et tandis que du côté sain, elles mesurent, la paupière supérieure 4 centimètres et l’inférieure 3 centimètres , du côté malade la supérieure a 5 centimètres et demi de longueur, l’inférieure 5 centimètres : 1 centimètre et demi de différence pour la paupière supérieure, 2 centimètres pour l’inférieure. Cet allongement des paupières fait que les cils sont séparés par un intervalle beaucoup plus grand du côté malade.

Si l’on porte le doigt sur là partie externe de la paupière supérieure, on sent au-dessous d’elle, bien distinctes à la fois et de l’œil et de l’orbite, des parties lobulées, mollasses, qui paraissent être la glande lacrymale repoussée en dehors.

Quant au bord de l’orbite, on peut le suivre jusqu’à sa partie

moyenne avec ses caractères ordinaires ; à ce niveau, on rencontre, mais séparée de lui parmi sillon qui se prolonge jusqu’à la tête du sourcil, une saillie dure, inégale, mamelonnée, que l’on isole parfaitement en bas du globe de l’œil. Le doigt peut passer entre la tumeur et l’œil qui est alors plus fortement projeté en bas et en dehors. Le globe de l’œil a du reste conservé tous ses mouvements. La tumeur, très-appréciable au doigt, est en haut tout à fait distincte du bord orbitaire qui a conservé tous ses caractères et ne présente ni épaississement ni dilatation. Elle ne déborde pas le sourcil en avant. En dehors ses limites sont très-nettes à la moitié à peu près de l’orbite. En dedans, elle est bien distincte des os du nez et de l’apophyse montante du maxillaire dont elle est séparée par un sillon ; mais plus profondément, elle s’enfonce dans l’orbite, sans qu’on puisse la délimiter exactement en arrière. Elle a à peu près le volume d’une noix, mesure verticalement 2 centimètres et 3 centimètres et demi dans le sens transversal. Les mamelons que l’on sent à sa surface sont séparés par des sillons assez profonds dont on se rend très-bien compte par la palpation. 11 nous a semblé, sans que nous osions l’affirmer d’une manière absolue, qu’une pression exercée de dedans en dehors déplaçait un peu la tumeur vers la partie externe de l’orbite. Cette pression n’est pas douloureuse, et le malade ne sent pas de déplacement dans sa tumeur pendant qu’on l’exerce. Une aiguille à acupuncture enfoncée à travers la peau n’a pu pénétrer la tumeur et s’est recourbée sur elle sans l’entamer. Au niveau de la tumeur, la peau est parfaitement libre de toute adhérence aux parties profondes; elle a conservé son aspect normal. Quelques veines dilatées rampent dans son épaisseur, il n’y a point de traces de traumatismes ou d’ulcérations.

Point de saillie vers le sinus frontal ni vers les fosses canine zygomatique et temporale.

Le nez ne présente aucune déformation, non plus que la voûte palatine et le voile du palais. Les narines sont libres. La sensibilité est partout intacte dans la face. Jamais de névralgies. Le malade a un épiphora constant qu’augmente encore la poussière de farine dans laquelle il travaille. Il n’est pas sujet au coryza; ses mucosités nasales ne sont point augmentées. Pas de symptômes généraux. Le 44 juillet 1869, le sourcil étant rasé, M. Richet fait immédiatement au-dessous de lui une incision légèrement convexe en haut. Quelques vaisseaux sans importance sont divisés. Après l’incision de la peau.

l’instrument tombe sur une membrane pcllucide au-dessous de laquelle se trouvait une ([uantité assez considérable de mucosités épaisses et troubles au milieu desquelles baignait la tumeur. M. Ilichet cherche à la détacher avec les doigts; mais elle résiste; passant alors un levier entre elle et le bord supérieur de l’orbite, il la détache facilement en produisant un craquement. Saisie alors avec une pince, elle fut amenée au dehors. On put encore après son extraction , enlever une certaine quantité de mucosités qui semblaient venir de la partie supérieure de la plaie. Le doigt introduit dans la plaie pénétrait par une sorte d’orifice dans une cavité située au niveau de la bosse sourcilière, et tapissée d’une membrane tomenteuse. Tout autour on sentait des rugosités osseuses que M. Richet enleva avec une gouge. On n’eut point de ligature à fjiire. Une anse de tube à drainage dont les deux bouts restèrent au dehors fut enfoncée dans la plaie. L’œil, qui après l’ablation de la tumeur était rentré dans l’orbite, fut maintenu par un peu de charpie et une bande. Le malade passa une bonne journée et une bonne nuit, sans avoir ni fièvre ni vomissements. Il rendit seulement un peu de sang par le nez. Pourvoir d’où venait ce sang, M. Richet dit au malade de se moucher devant lui ; rien ne sortit par le sac lacrymal, et suivant toute apparence le sang venait du sinus frontal même, comme celui que le malade rendit par le nez au début de sa tumeur.

Les suites de l’opération ont été des plus simples. On a fait par le tube des injections dans le fond de la cavité. Le malade a pu se lever quelques jours après l’opération et sortir de l’hôpital le 26 août 1869. 11 y avait encore à ce moment-là un léger suintement, et la paupière supérieure ne pouvait se relever complètement.

Examen de la lumeur. — La tumeur enlevée pesait 19 grammes, .mesurant 1 1 centimètres dans sa plus grande circonférence et 8 dans sa plus petite. Elle avait à peu près le volume d'une grosse noix, d’un marron, aplatie suivant sur son diamètre vertical. La face supérieure, face adhérente,présente les traces de la rupture de ces adhérences qui occupaient à peu près les deu.x tiers de cette face. Portion du reste inégale, anfractueuse, recouverte d’une membrane celluleuse que l’on détache facilement et qui est parsemée de points osseux. Correspondant à ces saillies osseuses, on trouve sur la tumeur elle-même de petits enfoncements.

Dans le reste de son étendue, sa portion libre, la tumeur présente une série de mamelons arrondis et lisses séparés l’un de l’autre par des sillons plus ou moins profonds. Sur toute cette partie de la tu-

rneur se trouve une membrane pellucide, qui au niveau des sillons de la surface ne paraît pas en contact avec la tumeur. Celte menbrane humide, recouverte par les mucosités que l’on rencontra au moment de Topération, peut être divisée en deux feuillets, un superficiel composé de cellules épithéliales polyédriques, un {profond composé de fibres lamineuses entre-croisées. Dans l’intervalle qu’en certains points ces deux feuillets laissaient entre eux, il y avait un peu de liquide; immédiatement au-dessous de cette enveloppe on tombe sur le tissu même de la tumeur, tout à fait analogue à l’ivoire; sur une coupe pratiquée avec une scie, on remarque qu’elle est composée d’une série de couches concentriques stratifiées, dont on peut suivre les inflexions au niveau des mamelons et des sillons extérieurs. Au microscope, on retrouve le [tissu osseux avec ses caractères ordinaires. La portion même de la tumeur qui se trouve en rapport avec la membrane enveloppante, présente les caractères de dureté et d’ossification parfaite et partout au même degré, de sorte que l’on est porté à penser que l’éburnation a été primitive et d’emblée.

Ce qui fait que ces tumeuhs ne ressemblent à aucune autre, c’est leur excessive dureté , dureté telle qu’un g'rand nombre de chirurg’iens s’attaquant à la tumeur elle-même, n’ont pu, avec les instruments les plus puissants, parvenir à l’entamer. Un des exemples les plus remarquables, sous ce rapport, est celui de Jobert : Il s’ag’issait, dans ce cas, d’une tumeur éburnée du sinus frontal, sur laquelle Jobert appliqua une couronne de trépan. La pièce déposée au musée Dupuytren, sous le n“ 374, est ainsi décrite par M. Gruveilhier (3) :

a Une partie proémine dans le crâne au niveau de la lame criblée, et soulève la dure-mère, c’est la moindre partie ; la principale partie proémine dans la fosse nasale, et a détruit la table antérieure du frontal dont il , ne reste que des vestig’es. Cette partie frontale qui est énorme, est irrég'ulièrement mamelonnée et les mamelons inég’aux sont séparés par des sillons plus ou moins

(1) Anatomie pathologique, t. III, p. 871.

profonds. Celte masse , du volume d’une pomme moyenne, m’a paru adhérente, à la manière d’une végétation qui reçoit simplement de l’os ses matériaux de nutrition , par un point très-circonscrit de la surface. »

M. Weiss (1) présente une exostose éburnée du sinus frontal , appartenant au musée du Val-de-Grâce (probablement celle qui fut donnée par M. Nélaton et qui provenait du service de Roux). Elle avait le volume d’un gros œuf, presque ronde, contenue dans l’écartement des lames du frontal , au niveau du sinus de cet os, séparée en haut de la paroi par un petit espace vide, recouverte en bas par des lamelles minces de tissu osseux.

Ces deux observations n’ont pas été publiées. D^autres chirurgiens, après avoir épuisé leurs efforts sur la tumeur, s’avisèrent de la traiter comme une sorte decorps étranger qu’il fallait non pas morceler, mais extraire d’un seul coup , et par ce moyen ils purent mener à bonne fin leur opération. Je laisse ici parler M. Maisonneuve :