OBSERVATION IV

Extirpation d'une exostose de l’ethmoïde. — Guérison rapide avec conservation parfaite des fonctions et des mouvements de l’œil. (Moniteur des hôpitaux, 1853.

Clinique chirurgicale par Maisonneuve, 1. 1, p. 599.)

Joffrin(Théodore), âgé de22ans, journalier, d’une constitution robuste, raconte que, vers les premiers jours du mois de mai 1853, il commença à ressentir dans la région de l’orbite une sorte de pesanteur et de douleur sourde; en même temps il s’aperçut que son œil droit devenait un, peu plus saillant que l’autre ; il y fit d’abord peu d'attention, ne soupçonnant pas que cela pût être le début d’une maladie sérieuse. Mais bientôt les douleurs orbitaires prirent une inten-

(1) Bulletins Soc. anat., t. XXVI, p. 220.

site considérable, il lui semblait que son œil était pressé dans un étau. Cet organe commença aussi à se dévier en dehors et à sortir de l’orbite en refoulant les paupières en avant. C’est alors qu’il se décida à consulter un médecin. Celui-ci reconnut l’existence d'une exopbthalraie causée par une tumeur dure, placée vers la partie profonde et la partie interne de l’orbite, et, considérant avec raison cette affection comme extrêmement grave, il engagea le malade à se rendre à Paris, et à venir consulter M. Maisonneuve à l’hôpital Cochin. C’est le 5 juillet que ce chirurgien le vit pour la première fois ; l’œil droit était complètement sorti de l’orbite et fortement porté vers la tempe. Les paupières ne le recouvraient que fort incomplètement, aussi la conjonctive était-elle le siège d’un certain degré d'inflammation.

Les larmes cependant continuaient leur cours régulier, et, chose remarquable, la vision n’était pas entièrement abolie.

A l’angle interne de l’œil, on reconnaissait au toucher la pointe arrondie d’une tumeur évidemment plus profonde, et dont on constatait la présence en déprimant les parties molles. Cette tumeur avait une dureté osseuse; elle était peu sensible à la pression; mais elle était le siège de douleurs sourdes qui fatiguaient beaucoup le malade et le privaient de sommeil. La narine correspondante était libre.

En présence de ces symptômes, M. Maisonneuve n’hésita pas à diagnostiquer une exostose de la paroi interne de l’orbite, exostose probablement éburnée.

Quelle était la cause de cette affection ? Le malade n’accusait aucune circonstance qui pût donner à cet égard le moindre éclaircissement; il n’avait jamais reçu de coup dans l’œil, n’avait jamais eu de syphilis d’affections cutanées, d’accidents scrofuleux.

Néanmoins, avant de rien entreprendre, le chirurgien, M. Maisonneuve, crut devoir essayer les préparations indurées. Le malade fut soumis à l’iodure de potassium, à la dose de 2 grammes dans les vingt-quatre heures. Ce traitement fut continué pendant quinze jours seulement, parce que la tumeur, loin de diminuer, continuait à faire des progrès sensibles, et surtout parce que les douleurs n’avaient pas subi la moindre amélioration.

Le malade désirait vivement l’opération ; M. Maisonneuve se rendit à ses instances, et l’exécuta le jeudi 14 juillet de la manière suivante. Le malade étant préalablement soumis au chloroforme, le chirurgien cerna par une incision semi-circulaire toute la partie interne de la circonférence de l’orbite en commençant au-dessus du sourcil. Les parties molles furent ensuite disséquées jusqu’aux os, de sorte qne le

périoste compris dans le lambeau entraîna avec lui le muscle orbiculaire et même la poulie du grand oblique.

Cette dissection rapide mit à découvert toute la partie antérieure de la tumeur et une partie de sa face interne. Avant de passer outre, il fallut d’abord étancher le sang en faisant la ligature de trois ou quatre petites artérioles, puis commença la partie difticile de l’opération. La tumeur, incrustée dans la paroi interne de l’orbite, remplissait plus des deux tiers de cette cavité. Sa base ne présentait aucun rétrécissement et semblait se continuer, non-seulement avec la paroi orbitaire interne, mais encore avec les parois supérieure et inférieure. Son extrémité était située trop profondément pour qu’il fût possible de la circonscrire. La partie antérieure seule offrait une saillie mamelonnée sur laquelle on pouvait avoir prise.

M. Maisonneuve chercha d’abord à attaquer cette exostose avec une scie à molette de M. Cliarrière, avec celle de M. Martin, etc. ; l’étroitesse de la cavité dans laquelle il fallait manœuvrer ne permit pas de faire usage de ces instruments. On essaya alors les pinces de Liston ; mais le tissu de la tumeur était tellement dur et compacte, que cet instrument, malgré les efforts les plus considérables, ne parvint même pas à l’entamer. Plus d’une demi-heure se passa dans ces tentatives infructueuses; deux fois les pinces de Liston se brisèrent sous les efforts réunis du chirurgien et de deux aides. Une autre pince, fournie par M. Charrière, qui assistait à l’opération, eut le même sort. Convaincu qu'il ne pouvait rien obtenir des instruments sécateurs, le chirurgien envoya chercher un ciseau à froid, puis, à 1 aide de cet instrument et d’un maillet, il chercha à buriner la tumeur. Celle-ci résistait toujours et ne se laissait point entamer ; un de ses mamelons seulement, gros comme une noisette, se détacha après bien des efforts et fut lancé au loin. Ce résultat, en apparence bien minime, fut ce-

pendant la circonstance qui décida le succès. En effet, derrière ce mamelon, la tumeur présentait une gorge ou rainure au fond de laquelle le tissu osseux avait une moindre densité. Le ciseau, violemment percuté par le marteau, finit par y pénétrer à une certaine profondeur, et bientôt le chirurgien constata que la tumeur était devenue mobile. Cette mobilité toutefois était bien peu prononcée, car il fallut un examen attentif pour établir positivement son existence.

Un grand résultat était acquis; cette tumeur, si réfractaire à toute tentative de section, s’était détachée en masse; elle était mobile; il semblait qu’il n’y avait presque plus rien à faire pour en operer 1 extirpation; mais da nouvelles difficultés attendaient l’operateur. Cette

tumeur éburnée formait du côté des fosses nasales un relief a peu près semblable à celui qu’elle présentait dans l’orbite, et ces deux portions étaient comme étranglées par une sorte d’anneau osseux formé en haut par le frontal, en bas et en avant par l’os maxillaire supérieur et son apophyse montante. Ce n’est qu’après de longs et laborieux efforts, au moyen de leviers de toutes sortes, de daviers, etc., qu’enfm la tumeur put être extraite d’un seul bloc. M. Maisonneuve, portant aussitôt le doigt dans l’ouverture produite par l’extirpation de la tumeur, constata, non sans quelque surprise, que l’intérieur de cette excavation était parfaitement lisse et tapissé par une sorte de membrane tomenteuse. Aucune communication apparente n’existait avec le sinus maxillaire, ni même avec les fosses nasales.

Pendant toute cette opération difficile l’œil n’avait pas été un instant froissé; les os voisins de la tumeur avaient été scrupuleusement ménagé? ; aussi M. Maisonneuve ne craignit pas, après avoir remis l’œil en place, de rapprocher par première intention les lèvres de la plaie au moyen de la suture entortillée.

L’opération tout entière avait duré une heure et demie. Le malade, soumis au chloroforme, s’était réveillé à plusieurs reprises, et plusieurs fois aussi avait été plongé de nouveau dans le sommeil anesthésique.

En lisant les détails de cette opération laborieuse, on ne peut s’empêcher de craindre que des accidents graves ne dussent se manifester, soit du côté du cerveau, soit au moins dans la profondeur de la face et surtout du côté de l’œil; il n’en a rien été. L’œil, remis en position, a repris presque immédiatement ses fonctions. Les mouvements euxmêmes ont tous été parfaitement conservés; la plaie s’est réunie par première intention, et la fièvre traumatique n’a pour ainsi dire pas été sensible.

L’examen de la pièce a fait reconnaître une tumeur osseuse complètement éburnée dont la forme générale rappelait parfaitement l’os ethinoïde. Les dimensions étaient, pour le diamètre antéro-postérieur, 5 centimètres ; pour le diamètre transversal, 4 centimètres; pour le diamètre vertical, 4 centimètres. La face interne est lisse et régulière; l’externe convexe et mamelonnée. La supérieure présente en avant une excavation profonde où se voient les traces d’une rupture. C’est par là que la tumeur était soudée au frontal dans une étendue de 2 centimètres.

L’antérieure est divisée verticalement par une rainure dont les bords mamelonnés embrassaient l’apophyse montante de l’os maxillaire.

Enfin, la postérieure représentait plutôt un bord arrondi dont letubercule supérieur répondait au trou optique. Cette tumeur pesait 28 grammes.

Aujourd'hui, 9 août, le malade, présenté à l’Académie, est dans des conditions telles, qu'on hésite vraiment à dire de quel côté l'opération a été pratiquée. La cicatrice est imperceptible; l’œil, parlaitement semblable à l’autre, ne présente pas la moindre déviation; il exécute tous les mouvements d’élévation, d’abaissement, d’adduction, d’abduction et de rotation. Les paupières jouissent de toute leur mobilité, et les points lacrymaux fonctionnent comme dans la plus parfaite santé.

J’ai actuellement montré assez d’exemples de ces tumeurs pour aborder leur description. Leur forme est assez variable: tantôt arrondies, tantôt ovoïdes, ou bien affectant la forme d’une pyramide. D’autres fois, comme dans les cas de MM. Maisonneuve, Richet, on peut leur considérer de véritables faces: il semble, dans ces cas, que leur développement n’a point étég'êné par les parties voisines ; lorsqu’au contraire la cavité qui les contient a résisté à leur libre expansion, elles peuvent présenter des renflements réunis ou bien par un pédicule étroit, comme dans le cas de Lenoir; ou bien par une portion lég’èrement étrang'Iée , dans le cas de M. Leg’ouest ; la tumeur , très-irrég'ulière dans ce cas, a été comparée par l’auteur à un calcanéum. Leurs faces ne sont g'énéralement pas planes; l’une d’entre elles au moins présente une série de mamelons inég*aux séparés par des sillons plus ou moins profonds; la présence seule de ces mamelons suffît à les faire reconnaître sur le vivant. On dirait que la tumeur résulte de l’éruption successive de ces mamelons sur une base commune.

Cette disposition se voit bien, surtout si 1 on pratique avec la scie une coupe de la tumeur; on voit alors sur la tranche une série de couches superposées, comme

stratifiées, que l’on peut suivre parfaitement avec leurs inflexions correspondant aux mamelons et aux sillons de la surface ; inflexions d’autant plus prononcées que l’on se rapproche davantag’e de la surface libre de la tumeur. D’autres fois , ces lig-nes analog*ues aux veines de l’ivoire, sont sensiblement rectilig*nes ou parfaitement concentriques ; dans ces cas, le développement de la tumeur a été tout à fait uniforme.

Leur volume varie de la g’rosseur d’une noix à celle d’une pomme, leur poids de 15 g’rammes (Bouyer) a 120 g'rammes (Michon).

On n’a point noté dans la plupart des observations si la tumeur était à nu dans la cavité qui la contenait ; dans l’observation de M. Richet elle était lisse dans la plus g*rande partie de son étendue, et recouverte d’une membrane rosée humide, recouverte d^une certaine quantité de matière muqueuse épaisse et trouble, qui, dans le cas de M. Dolbeau, fut prise par un assistant pour de la matière cérébrale, dont la quantité, dans l’observation de M. Richet, pouvait être évaluée à une cuiller àcafé. Cette membrane, absolument comme dans le cas de M. Dolbeau, pouvait se dédoubler en plusieurs couches, une superficielle, épithéliale l'ormée de cellules polyédriques sur lesquelles nous n’avons pu trouver de cils vibratils. Au-dessous de cette couche, s’en trouve une seconde comme œdémateuse, séparée dans certains endroits de l’exostose même par une petite quantité de liquide, et passant d’un mamelon à l’autre sans s’enfoncer dans les sillons. Elle était composée de tissu conjonctif à fibres entrecroisées en différents sens. Enfin, au-dessous de cette membrane, dont l’analog’ie avec celle des sinus frontaux n’échappera à personne, la tumeur osseuse elle-même avec les caractères de l’os, ostéoplastes et vaisseaux. Nulle part on ne trouve de

carlilag’e. On a sig-nalé clans presque toutes ces tumeurs une portion rug-ueuse, par laquelle elles tiennent à l’org-anisme ; nous l’avons retrouvée dans notre tumeur : en étudiant cette lace profonde nous avons trouvé qu’elle était, elle aussi, g’arnie de sa membrane de tissu conjonctif, et si on cherchait à la détacher de la tumeur on enlevait avec elle des g’rains calcaires dont la soudure à la tumeur elle-même n’était pas complète; l’épaisseur même de cette membrane en était remplie. De ces tumeurs, certaines étaient mobiles dans la cavité qui les contenait, mobilité très - appréciable dans le cas de Lenoir, d’autres fois plus obscure.

Mais, avant de déterminer les rapports deces tumeurs, voyons d’autres lésions qui souvent les accompagment, et étudions, leur développement; il sera plus facile alors de comprendre comment elles se comportent av^ec les org*anes environnants, en même temps qu’il nous sera possible d’expliquer les différences assez nombreuses qu’elles présentent dans leur confîg’uration extéiàeure, et les symptômes qu’elle déterminent.

En même temps que la tumeur osseuse, on trouve souvent dans la cavité du sinus des polypes muqueux. Bouyer (de Saintesl dit qu’il en enleva plusieurs, avant de débarrasser son malade de ses exostoses, et après les avoir enlevées, il fut oblig’é d’extraire des deux narines g-ros, dit-il, comme une pomme, de polypes muqueux, qui des sinus frontaux étaient venus faire saillie dans les fosses nasales dont ils obstruaient complètement la cavité. Lenoir en arracha aussi un g*rand nombre qui se trouvaient dans les fosses nasales. M. Leg*ouest, après avoir enlevé l’exostose, extrait un polype vésiculeux de la g’rosseur d’une noisette. C’est donc une lésion concomitante assez fréquente.

Bouyer sig'nale en outre, dans son observation, un

polype fong'ueux adhérent à l’os, et autour duquel s’était développée de la suppuration, et il fait remarquer judicieusement la différence qui existe entre cette production fong’ueuse, roug’C, saig*nanle, et les polypes muqueux jaunes qu’il a trouvés dans les sinus de son malade. Voici du reste son observation qui est trèsremarquable.