OBSERVATION V

Polypes des sinus frontaux, s’étant fait jour dans les orbites et les fosses nasales, avec complication d’exostoses. — Opération. — Guérison. Par M. Bouyerde Saintes ex-chirurgien de la marine. (Annales de la chirurgie française et étrangère, 1841 ; p. 242.)

Le sieur Joubert, de Saint-Genis, âgé de 28 ans, brun, d’une forte constitution, maréchal lerrant, reçut, à Bordeaux, en 1833, un coup de tête de cheval à la racine du nez, entre les deux sourcils. Un gonflement inflammatoire considérable, qui survint aussitôt, fut traité par les antiphlogistiques; un érysipèle envahit le front et les paupières, et disparut assez promptement. Mais le partie resta depuis lors toujours douloureuse; et deux ans après, en 1837, il se manifesta, à la partie moyenne de Tarcade orbitaire gauche, une tumeur qui ulcéra bientôt la peau de la paupière supérieure, et fut reconnue pour un polype fongueux adhérent à Los ; un suintement purulent s'établit autour de la tumeur, et le stylet entrait, au bord interne du polype, dans la cavité du sinus frontal. En même temps, une plaie fistuleuse s'établissait au front, au point correspondant à la partie supérieure du sinus. Dans le cours de l'année 1837, trois opérations furent faites : l’une consista à enlever ce polype jusqu'au point d’adhérence avec l'os; l’autre fut une incision pour agrandir l’ouverture fistuleuse du front ; la troisième fut l’extraction d’une esquille, longue de 12 millimètres et large de 8, par la plaie du front. C’était évidemment une portion de la table antérieure du sinus. Ce malade fut ensuite pendant longtemps soumis à un traitement fort peu actif; aucune autre tentative chirurgicale ne fut faite pour le guérir. Peu à peu les deux narines se remplirent de polypes; un autre polype parut à la place de celui qu'on avait enlevé à l’arcade orbitaire gauche. Enfin, au commencement de janvier ''1841, une tumeur arrondie se manifesta à l’arcade orbitaire droite, tendit, sans la rompre, la peau de la

paupière supérieure qu’elle envahit complètement, et couvrit ainsi tout à fait l’œil.

Je vis le malade pour la première fois le 23 juin -1841 ; une tumeur arrondie, de 3 à 6 centimètres de diamètre, adhérente à l’arcade orbitaire, couvre entièrement l’œil droit; les cils sont cachés; il est impossible d’obtenir le moindre écartement des paupières. Cet œil n’a pas pu être ouvert depuis trois mois. L’œil gauche seul sert au malade. La paupière supérieure de ce côté est percée par une ouverture ovale de 20 millimètres sur 15, traversée par un polype fongueux, rouge, fortement adhérent à l’os ; un stylet entre à son bord externe et suit la paroi supérieure de l’orbite, qui est inégale dans une grande étendue. Au front existe toujours la plaie fistuleuse ; par elle est sorti un second fragment d’os, il y a peu de jours. Les deux . narines sont remplies de polypes muqueux, jaunes, qui sortent par leurs ouvertures antérieures; la respiration est nulle par le nez, la pupille est fort dilatée; l’œil y voit bien, mais seulement trouble à une grande distance. Joubert, bien portant, du reste, d’une forte constitution, mange, souffre peu, travaille beaucoup à son état de maréchal ferrant. Cet homme, très-courageux, redoutant les suites d’un mal qui lui a déjà ôté l’usage d’un œil, menace de détruire l’autre, et attaque si profondément un os du crâne, désire être opéré, bien qu’il soufre peu.

Le 28 juin, je lui donne, à sept heures du matin, 13 gouttes de laudanum, et, à neuf heures, je procède à l’opération, assisté de MM. les D*'* Derbeau et Renienski (de Saint-Genis), et Morisset père (de Glassac). (C’est à Saint-Genis que j’opère Joubert.) Le malade est assis sur une chaise. Je fais une incision verticale au milieu du front, passant sur l’ouverture fistuleuse que j’ai indiquée et venant se terminer sur le nez, à 1 centimètre au-dessous de l’entre-croisement des sourcils. Une incision transversale, partant de l’extrémité externe du sourcil droit et se rendant à l’extrémité externe du sourcil gauche, croise la première à angle droit. Elle passe dans la place même des sourcils préalablement rasés, pour que la cicatrice soit moins apparente. Je dissèque d’abord la tumeur de l’œil droit, je trouve un polype muqueux, jaune, renfermé dans un kyste, adhérent à 1 os qui est perforé, et communique avec le sinus frontal; dans cette ouveiture est enclavée une concrétion osseuse, arrondie, de 2 centimètres de dia mètre et de 1 centimètre d’épaisseur, je ne puis dégager qu’en brisant une portion de la lame antérieure du frontal. Cette concrétion, d une blancheur remarquable, à fibres allongées, superposées comme es

stalactites, est une véritable exostose éburnée. A Toeil gauche j’enlève le polype adhérent, je trouve la même communication avec le sinus de ce côté. Je découvre ensuite sous 1 arcade orbitaire, et logé profondément dans l’orbite, un corps dur, ayant à peine de la mobilité, que la pince ne peut pas extraire. J’essaye avec divers leviers, j’en fausse deux sans y réussir; j'avais à ménager l’œil, je craignais que ces concrétions n’allassent dans l’orbite au delà de la portée des instruments. Enfin, je suis obligé, pour extraire ce corps étranger, de scier toute la partie supérieure de l’arcade orbitaire avec une scie flexible; et je peux alors l’enlever avec une pince. Ce corps est une concrétion osseuse, très-compacte, et dure dans toute son épaisseur, pesant 15 gr.; il a 35 millimètres de longueur, 20 millimètres d’épaisseur et de largeur près de l’entrée de l’orbite et s’aplatit vers l’extrémité logée au fond de l’orbite; il affecte ainsi à peu près une forme pyramidale à base antérieure. Lisse dans toute son étendue, sa face supérieure, en contact avec la face supérieure de l’orbite, est seule inégale; elle était là baignée de sanie purulente s'écoulant du sinus. Cette face supérieure offre à ses bords des pointes et des angles restreints, indices de la présence du cercle cartilagineux qui le retenait à l’orbite. Car c’est une sorte d’exostose épipbysaire.

J’ouvre ensuite les sinus eux-mêmes, en trépanant leur paroi antérieure. J’y trouve encore des portions polypeuses dont j’enlève complètement les racines, en ruginant l’os avec la précaution que nécessite la minceur de la lame qui me sépare du cerveau. Enfin, je termine cette opération laborieuse par l’arrachement des polypes du nez qui venaient encore des sinus frontaux, ils sont mous, jaunes, delà nature de celui contenu dans le kyste de l’orbite droit. J’en enlève gros comme une pomme de chaque narine ; une portion tombant dans la gorge par l’ouverture postérieure des narines est crachée par le malade. La respiration devient promptement facile par le nez.

Les angles externes de la plaie transversale sont soutenus par deux points de suture. Le reste de la plaie est pansé à plat, les lambeaux écartés. Je veux laisser suppurer la surface osseuse, et je compte dans peu de jours cautériser les parties d’os qui paraîtront malades, ce qui ne me semble pas nécessaire pour le moment.

Le malade, qui a supporté sans proférer une plainte cette douloureuse opération, y voit très-bien, même de l’œil droit, fermé complètement depuis trois mois. L’œil gauche, qui a dû tant souffrir des manœuvres nécessitées pour l’extraction de l’énorme exostose que contenait l’orbite, voit mieux qu’avant les objets rapprochés. La pu-

18ü9. — Uliviür.

pille est plus resserrée; elle se contr.acte et se dilate suivant les impressions variées de la lumière.

L’opéré est mis au lit, et prend 15 gouttes de laudanum; cinq heures après, la réaction est établie; il y a un peu de fièvre ; saignée de 300 grammes; la nuit suivante est bonne.

29 juin. Bien le matin; lavement purgatif salin, limonade, deux bouillons; fièvre légère le soir.

Le 30. Bien ; constipation; sulfate de magnésie, 30 grammes; deux potages.

1®'' juillet. Nuit très-bonne; apyrexie; la plaie commence à suppurer.

Le 2 et les jours suivants. Le mieux augmente sensiblement; le malade n’a plus de fièvre, peut se promener. Le 10, il commence à se livrer aux travaux pénibles de la campagne et de sa profession de maréchal ferrant. Des bourgeons çbarnus s’élèvent sur l’os dans l’intérieur des sinus que j’avais mis à bu; il n’y a pas d’exfoliation. Quelques injections avec une solution de nitrate d’argent amènent promptement la guérison des divers foyers de suppuration qui avaient succédé à l’opération, dont le principal était au-dessous de l’œil gauche, dans la cavité qui avait été occupée par la plus grosse exostose. La cicatrice est parfaite sept semaines après l’opération et laisse pourtraces une dépression assez forte entre les deux sourcils.

Sig’nalons encore l’état boursouflé et fong-ueux de la muqueuse qui se trouvait au contact de l’exostose ; enfin, particularité très-importante, qui me paraît établir d’une manière à pen près irréfutable l’orig-ine de ces tumeurs dans la muqueuse des sinus, c’est cette substance épaisse et blanchâtre dans laquelle baigmait la tumeur, et qui a été signalée par M. Dolbeau d’abord, puis dans l’observation de M. Richet.

Au moment où il nous a été donné d’observer ces tumeurs, c’est-à-dire à une période toujours assez avancée de leur développement, alors qu’elles font saillie au dehors, nous les avons trouvées déformant plus ou moins les cavités qui leur ont donné naissance, amincissant les os qu’elles finissent par perforer. Cette per-

foration est souvent limitée par un bord saillant et tranchant au-dessous duquel le doigd peut sentir la tumeur, comme on peut le voir sur la pièce de Jobert, et comme M. Dolbeau l’a sigmalé dans son observation. Ces caractères sont plus appréciables encore après que la tumeur a été enlevée; introduit dans la cavité qui la contenait, le doig’t la trouve partout lisse, sans inég’alités osseuses, recouverte partout d’une membrane veloutée, quelquefois comme exubérante (MM. Maisonneuve, Dolbeau, Richet). Les bords seuls de l’orifice sont inég'aux, durs, osseux, rug’ueux, ce qui tient soit à la rupture, pendant l’opération, des lamelles osseuses enclavant la tumeur, soit aux adhérences que, dans certains points, la tumeur a contractées avec les os voisins. Il ne faut, du reste, pas s’exag-érei* l’impoidance de ces adhérences; quand elles existent, elles ne doivent pas préoccuper sérieusement le chirurg’ien, et, chose trèsremarquable que M. Dolbeau a fait ressortir dans les conclusions de son mémoire, c’est qu’il n’est possible de les extraire qu’en les traitant comme des corps étrang’ers sans connexions avec Forg^anisme, tandis que l’opération devient impossible si Fon s’attaque à leur substance même.

LéveloppemerH. — Nous trouvons dans les Comptes-rendus de la Société de biolog’ie, une note deM. Verneuil qui nous paraît jeter un g'rancl jour sur le développement de ces tumeurs. Nous la reproduisons ici en entier.

Tumeurs folliculaires de la muqueuse du sinus maxillaire, par M. Verneuil, Société de Biologie, Comptes-Rendus et Mémoires (juin 1851, p. 80).

Sinus maxillaire gauche d’un jeune homme de 23 ans environ, normalement conformé. La muqueuse est finement injectée; on y observe cinq ou six petites tumeurs, dont le volume varie depuis celui d’un grain de millet jusqu’à celui d’une lentille. Ces tumeurs foUj.

saillie dans la cavité du sinus; elles sont contenues dans l’épaisseur de la muqueuse, et sont séparées de l’os par le tissu fibreux qui double la muqueuse.

L’aspect et le contenu de ces tumeurs est variable. Les plus petites tumeurs sont transparentes, assez consistantes. La substance contenue est hyaline et assez semblable au tissu du cristallin; elle paraît être adhérente aux parois, et, avec la pointe d’un scalpel fin, on peut enlever toute la masse.

La tumeur la plus volumineuse présente une tout autre apparence; elle ressemble aune pustule sans ombilic; elle est molle, fluctante; le contenu est semi-liquide, puriforme, filant et doué d’une cohésion assez notable. Le microscope permet de constater dans ces productions une assez forte proportion de cellules d’épithélium cylindrique, dans une gangue grenue, visqueuse, très-cohérente. Cette matière est surtout très-abondante dans la tumeur d’apparence puriforme. Les cellules épithéliales sont beaucoup plus rares. Il n’y a aucune trace de globules purulents.

A la partie inférieure du sinus, le toucher reconnaît deux ou trois petites saillies très-dures, dues à des concrétions très-adhérentes à la muqueuse, acquérant à peine le volume d’une tête d’épingle. L’analyse chimique, sous le microscope, y démontre la nature du tissu osseux. Cette dernière particularité me paraît très-remarquable. Des concrétions osseuses, prenant naissance dans l’épaisseur d’une muqueuse, constituent une exception pathologique intéressante.

Ces petites tumeurs osseuses contenues dans l’épaisseur de la muqueuse, et coïncidant avec des tumeurs folliculaires d(5crites dans cette note, nous paraissent présenter le premier dégagé de l’affection qui nous occupe, et qui souvent coïncide avec le développement de polypes muqueux.

Cette opinion, du reste, nous sommes heureux de pouvoir l’appuyer sur l’autorité des auteurs du Compendium.

En effet, en étudiant les maladies de la mâchoire inférieure, ils mentionnent les exostoses des sinus, et qui sont dues probablement « au développement ex-

traordinaire de ces concrétions, sortes de stalactites, que dans nos études anatomiques nous avons trouvées sur les parois des sinus, mais qui habituellement ne dépassent pas le volume d’un pois» (1).

Ces concrétions ont été rencontrées par tous les anatomistes, et, dans la discussion que souleva la présentation de Lenoir à la Société de chirurg-ie (2), M. Giraldès dit en avoir vu un g*rand nombre d’échantillons tant en France qu’en Ang-leterre. M. Forg’et a vu ces productions osseuses développées en g*rand nombre dans les sinus sphénoïdaux des chevaux. Ce sont ces productions, arrivées à un volume considérable, que l’on avait prises pour des ossifications du cerveau, et que M. Gouhaux a décrites dans le Journal de médecine vétérinaire. Ces concrétions, nous les trouvons plus volumineuses, sous forme de perle appendue à la muqueuse dans le cas de Holmes Goot. Plus tard enfin, nous les voyons s’échapper des sinus, et venir former au dehors des tumeurs plus ou moins volumineuses.

Avec les auteurs du Compendium^ nous pensons que ces g’rosses tumeurs ne sont autres que les concrétions osseuses de la muqueuse qui ont g'randi.

Dans leur première période, elles se développent dans la cavité des sinus sans déterminer autre chose qu’un peu de g^êne, de pesanteur; puis, quand leur volume a atteint celui du sinus, elles font efforts sur ses parois qu’elles distendent.

Il est nécessaire de bien spécifier ce que nous entendons ici par distension ; il faut remarquer que nous n’avons pas affaire à une tumeur molle qui puisse se mouler, pour ainsi dire, sur la face interne de la cavité

(1) Compendium de chirurgie, t. III, p. oG4.

(*2) Soc. de chirurgie, Dullelins, 1856; p, 468.

où elle se développé, et qui|la dilate à peu près uniformément, amincissant surtout et repoussant les portions les plus faibles, et les moins soutenues par les parties molles.

Il se pourra que les tumeurs dont nous nous occupons, percent la paroi la moins résistante de la cavité; mais c’est qu’alors la portion la moins résistante de la cavité se sera trouvée en rapport avec la portion la plus rapidement développée de la tumeur; si le développement de la tumeur se fait dans une autre direction, si les mamelons qu’elle projette à sa surface se trouventen rapport avec la paroi la plus résistante, c’est cette paroi, malg’ré sa' résistance plus g-rande que les autres, qui cédera la première. 11 suffît de relire les observations pour être convaicii de ce que j’avance; car c’est tantôt vers un point, tantôt vers un autre que se font jour ces tumeurs : dans le cas de M. Dolbeau, dans celui de M. Richet, c’est vers l’orbite, dans celui de Jobert c’est un peu de tous les côtés. Le plus souvent la tumeur ne remplit pas le sinus tout entier; il semble que son expansion se fasse tout à l’extérieur; elle perfore de bonne heure la cavité qui la contenait, et une fois vaincu cet obstacle, elle pousse de tous les côtés ces bourg'eons que nous trouvons appréciables sous les tégaiments; toute la tumeur est alors, pour ainsi dire, située à l’extérieur; le sinus lui-même n’a point subi de dilatation, ou bien si la tumeur s’est développée à l’intérieur en môme temps qu’au dehors du sinus, elle n’occupe qu’une partie de sa cavité, le reste étant rempli de mucosités ou de polypes.

Dans la première période, la communication du sinus avec les cavités voisines persiste, comme le démontre l’écoulement par le nez de sang’ venant du sinus ; plus tard, elles s’interrompt, soit que la muqueuse bour-

souflée vienne obturer l’orifice normal, et alors la communication peut ultérieurement se rétablir, soit que des ulcérations viennent provoquer une soudure irrémédiable des deux parois.

Il serait intéressant de savoir si, dès le début, les tumeurs osseuses sont ce qu’elles seront plus tard, celluleuses ou éburnées. En d'autres termes, une tumeur osseuse étant éburnée au moment où on l’observe, l’at-elle toujours été, et continuera-t-elle à l’être?

C’est qu’en effet, à côté des tumeurs osseuses purement éburnées ou celluleuses, on a observé des tumeurs mixtes en partie éburnées , en partie spong’ieuses.

Un des cas les plus remarquables est celui de Baillie, cité par Mackenzie et par Virchow. La tumeur occupait à la fois les deux orbites, et pénétrait en arrière dans le crâne. Virchow en donne la description suivante : «Les parties postérieure et inférieui*e étaient spong*ieuses, le reste était éburné. La tumeur remplissait les sinus frontaux et la partie supérieure de l’orbite g’auche ; mais elle pénétrait aussi dans l’orbite droite, et dépassait les faces interne et externe du crâne de plus de 1 pouce.

«En avant, elle faisait saillie par deux lobes à travers des ouvertures spéciales de la table externe; les bords de ces ouvertures étaient minces et g-lissaient sur une petite étendue par-dessus la surface de la tumeur. Une petite saillie osseuse, aplatie et arrondie, se trouvait immédiatement au-dessus de l’ostéome» (1).

Virchow décrit ég’alement, d’après Lambl, une préparation du Musée de Florence, «consistant en une énorme tumeur osseuse intérieurement éburnée, exté-

(i) Virchow, loc. cil.

rieuremenl en partie épineuse, en partie spong*ieuse, faisant hernie hors du sinus maxillaire sous la forme d’une forte massue. »

Virchow dit qu’une même tumeur peut être à son orig-ine complètement spong-ieuse, devenir plustardplus compacte, puis redevenir spong-ieuse et poreuse; cela, dit-il, résulte du rapport réciproque et des quantités de moelle, de tissu osseux et particulièrement des vaisseaux.» Cette considération a son importance, et si, par une observation attentive de la marche de-ces tumeurs, on pouvait arriver à prévoir leur ramollissement ou leur durcissement probable à une époque donnée, on comprend quel avantag-e on pourrait en tirer pour les malades sur l’opportunité plus g-rande de l’opération à un moment qu’à un autre, les tumeurs éburnées demandant une voie plus larg-e que les celluleuses dont on peut réduire le volume par la pression. Les données actuelles de la science ne permettent pas de résoudre la question, que je livre aux observateurs qui me suivront.

Sous les noms d’ostéosclérose et d’éburnation, Virchow disting’ue deux états de l’os qui se ressemblent en apparence, qui au fond sont assez différents. Dans ce qu’il appelle la sclérose de l’os, la dureté osseuse est due à l’ossification prog-ressive de la moelle sous forme de lamelles concentriques disposées autour des vaisseaux. Dans l’éburnalion, les couches de tissu osseux sont déposées parallèlement à la surface et sont une production immédiate du périoste ou du tissu connectif ambiant. Les tumeurs osseuses dures, dont nous nous occupons, doivent-elles leur dureté à la sclérose de l’os, ou bien sont-elles dès l’abord éburnées, éburnation étant ici prise dans le sens restreint du mot? Là encore les données actuelles de la science sont insuffisantes. « La

sclérose, dit Virchow, présuppose la porose ou la spong’iose; l’éburnation ne présuppose rien qu’un tissu antérieur susceptible d’ossification, c’est le plus souvent du tissu connectif et non du cartilag-e. »

Cette raison qu’il nous donne, ainsi que ce que nous avons observé soit à l’œil nu, soit au microscope, nous font pencher vers l’éburnation primitive; dans la 2'’ observation de M. Richet en particulier, l’aspect uniformément dur, l’espèce de stratification des couches de la tumeur, sig*nalée du reste par plusieurs observateurs, nous porte à croire que c’est par ledé()ôt successif de couches comme celles d’un calcul que se forment ces tumeurs. En résumé, les tumeurs éburnées me paraissent l’etre dès leur début, tandis que dans les celluleuses les rapports de quantité de tissu compacte et de tissu spong*ieux varient probablement suivant l’époque où on les observe. Maintenant quelle place assig*ner à ces sortes de tumeurs? Nous les rangerons parmi les tumeurs osseuses, à coté des corps osseux enkystés, des enostoses, dont elles doivent cependant être disting’uées avec soin par leur orig*ine; tandis en effet que les enostoses sont « des productions osseuses développées dans l’os aux dépens de la moelle » (Virchow, loc. c?V.), les tumeurs que nous décrivons sont développées dans l’intérieur même de la muqueuse des sinus.

ÉTIOLOGIE.

Les causes assig’nées aux exostoses par les auteurs sont la syphilis, la scrofule, le rhumatisme, Je scorbut, la g’outte parmi les causes générales; parmi les causes locales les traumatismes, l’irritation produite par une maladie des parties molles voisines de fos, telle que les ulcères par exemple. Outre que l’influence de plusieurs

de ces causes est assez problématique sur la production des exostoses en g*énéral, nous avons vainement dans nos observations cherché quelque chose qui pût s’y rapporter. Nous trouvons dans quelques observations mentionné le lymphatisme, mais c’est, pour ainsi dire, l’état normal de 1 âg’e où se développent ces tumeurs.

M. Wecker (1), se rang’eant à l’opinion de Knapp, dit qu’elles sont le plus souvent le résultat de périostites. Mais il a surtout en vue les tumeurs développées dans les parois osseuses des sinus. Nous ne pouvons à ce propos nous, empêcher de faire remarquer le siège spécial des tumeurs dont nous nous occupons; ce n’est point à la partie externe la plus exposée aux traumatismes, mais bien au contraire dans la partie la plus protégée des sinus que se développent nos tumeurs. De plus, et c’est là le fait important, nous n’avons point trouvé d’ observations où celte cause ait produit de véritables tumeurs de la muqueuse des sinus. Aussi, sans nier l’influence possible du traumatisme sur la production de ces tumeurs, croyons-nous que jusqu’ici il n’y en a pas d’exemple.

Le fait capital c’est l’âge des malades; chez tous, la maladie a commencé dans la jeunesse, à 15, 20 ans, et si l’on retrouve la maladie à un âge plus avancé, il est toujours possible, en fixant l’atlenLion des malades, de remarquer que le début remonte aux premières années.

Le sexe n’a pas paru exercer d’influence. Dans la deuxième observation de M. Richet, le malade, outre sa tumeur du sinus frontal, portait une exostose de la protubérance occipitale externe. Le père et 1 un de ses frères était lui-même affecté de cette dernière lésion. En somme, pas de cause bien certaine. On pourrait

(l) Traité des maladies des yeux. Paris, 1867; p. 812.

peut-être les rapprocher des exostoses de développement qu’on observe aux membres, et les considérer comme le résultat d’un travail irritatif déterminé dans la muqueuse des sinus par le voisinag*e des nombreuses articulations des os de la face et du crâne.