DIAGNOSTIC - PRONOSTIC — TRAITEMENT

Diagnostic. — Dans la majorité des cas, le diagnostic est relativement facile. Ulcère atone, siégeant de préférence au pourtour des orifices naturels, à base non indurée ; avec un fond mamelonné, criblé de petites granulations jaunâtres, et des bords non décollés, taillés à pic ; survenant enfin chez un sujet tuberculeux et même cachectique : tels sont les caractères qui permettront, le plus souvent, de reconnaître la nature tuberculeuse d'une ulcération cutanée.

Les lésions cependant qui, à un moment donné, peuvent être confondues avec elle, sont nombreuses ; nous allons les passer successivement en revue.

A) Ce sont d'abord des ulcérations appartenant à une autre forme de tuberculose cutanée.

1° Ulcère lupiqiie. — Le siège habituel est sur les

pommettes et les ailes du nez. Il est superficiel et se détache moins nettement sur les parties voisines. Tout autour est une aréole d'un rouge lie de vin, au milieu de laquelle on peut constater la présence de tubercules en voie de ramollissement. L'ulcère lupique peut se cicatriser.

L'état général est souvent et reste longtemps satisfaisant.

2° Ulcère consécutif à la fonte d'une gomme tuberculeuse. — L'affection a débuté par une petite tumeur intradermique qui s'est ramollie, puis ouverte à la peau. A ce niveau, la peau est soulevée, violacée, percée de plusieurs orifices, à la façon d'une écumoire, ou bien détruite sur une certaine étendue. Les bords de l'ulcération sont flottants, décollés, et au-dessous d'eux sont des clapiers, des trajets anfractueux conduisant plus ou moins loin. C'est une lésion de l'enfance ou de l'adolescence ; elle se rencontre surtout au cou et à la face, au niveau de la branche montante et de l'angle de la mâchoire inférieure. Etat général assez bon.

B) La syphilis peut donner naissance à des ulcérations capables d'en imposer pour une lésion tuberculeuse.

1° Le chancre syphilitique se reconnaîtra à l'induration de sa base, à la pléiade ganglionnaire qui l'accompagne, enfin à l'absence de prurit et de douleur.

Le chancre induré de la lèvre est celui qui peut être le plus facilement confondu. Outre les caractères précités, il faut signaler un gonflement, souvent considérable, de la lèvre, regardé par JuUien (i) comme un signe précieux.

(i) JuLHEN, Traité pratique des Maladies vénériennes. Paris, 1879.

Sous l'influence de cet œdème, la lèvre se renverse en dehors, comme une lèvre de scrofuleux.

2" Ulcères tertiaires. — Ils siègent surtout à la face et aux membres inférieurs, sont en général multiples. Ils sont entourés d'une aréole cuivreuse indurée ; la pigmentation des bords ne manque jamais. L'ulcère sécrète un liquide ichoreux, sanguinolent, mal lié, très apte à se concréter en une carapace rocailleuse d'un brun verdâtre, enchâssée dans les bords de l'ulcération (Jullien).

C) Le chancre mon ne siège jamais à la face. Il a des caractères communs avec l'ulcère tuberculeux : bords taillés à pic, absence d'induration, marche envahissante. Mais il est toujours accompagné d'une adénite suppurée. Pas de granulations à sa périphérie. Enfin, le pus du chancre simple, inoculé au porteur, donne, en huit jours au plus, naissance à une ulcération de même nature.

D) Ulcère épithélial. L'ulcère, dans ce cas, siège sur une tumeur faisant au-dessus de la peau une saillie plus ou moins accusée. Ses bords sont rugueux, irréguliers, éversés en dehors : le fond saigne facilement, et laisse sécréter un liquide ichoreux, fétide. Enfin, les ganglions correspondants sont de bonne heure envahis. Ils restent durs, au contraire des ganglions tuberculeux, qui, s'ils sont pris, ne tardent pas à subir la transformation caséeuse ou purulente.

E) Nous devons signaler encore certaines ulcérations dues à des intoxications professionnelles : tel V ulcère arsetiical. Il présente surtout comme caractère particulier de siéger aux doigts, autour des ongles, et de s'attaquer à la cloison des fosses nasales, qu'il perfore.

L'ulcère produit par l'acide chromique se comporte de la même façon.

On sera mis sur la voie du diagnostic par l'étude des anamnestiques et des antéce'dents.

F) U ulcère acnéique (i) des tuberculeux se présente sous la forme d'une ulcération absolument arrondie ou elliptique, siégeant soit sur l'aile du nez, soit sur la région de la joue, ordinairement siège d'acné sébacée, intermédiaire au pli naso-jugal, à la pommette et à la paupière inférieure.

L'ulcère a des bords coupés comme à l'emporte-pièce, sans décollement, et ne semblant occuper que les portions tout à fait superficielles du tégument. L'aire ulcérée est recouverte d'une croûte noire, mince, gaufrée, imprégnée de graisse, facile à enlever.

On découvre alors le fond réticulé, grisâtre de l'ulcération. Ce fond est plane, sans bourgeonnement aucun jusqu'à son bord, découpé nettement et occupé par un liséré pâle, légèrement œdémateux. Cet ulcère dégage une odeur fétide, analogue à celle des cavernes, mais dans laquelle se mêle celle de l'acide caproïque. Il ne siège sur aucune induration profojide, il n'est nullement douloureux. Par contre, il est rapidement extensif. Tous ces caractères suffisent amplement à le distinguer de toutes les autres ulcérations de la peau.

Pronostic. — L'ulcération tuberculeuse ne guérit pas. Quel que soit le traitement employé, il échoue devant la ténacité désespérante de ce processus incessamment destructeur. Si l'on a été parfois assez heureux pour amener la cicatrisation partielle de l'ulcère, on ne tarde pas à voir des réinoculations se produire à sa périphérie

(i) Renaut, loc. cit., p. 234.

et la lésion reprendre sa marche envahissante. Même enlevée en totalité, avec une portion de la peau voisine, elle est susceptible de récidiver dans les lèvres mêmes de la plaie.

Il faut tenir compte, dans l'appréciation de la gravité de l'ulcère tuberculeux, des douleurs et des troubles fonctionnels qu'il entraîne à sa suite, surtout quand il siège au pourtour d'un orifice naturel. L'effet moral produit sur les malades est encore une cause d'affaiblissement.

Au point de vue général, le pronostic est aussi sombre que possible. Ce n'est pas que l'ulcération crée par ellemême des dangers immédiats, mais elle est le signe certain d'une misère physiologique profonde, d'une cachexie avancée, qui ne fera pas longtemps grâce au malade. Aussi voit-on les individus porteurs d'ulcères tuberculeux succomber rapidement : il est rare que le terme fatal soit repoussé au delà d'une année.

Traitement. — Beaucoup de traitements ont été employés, mais inutilement.

On s'est servi d'acide lactique, comme pour les ulcérations de la langue et du pharynx. Les applications sont douloureuses et ne modifient pas d'une façon sensible la marche de la lésion.

L'eucalyptol ne nous a donné aucun résultat.

M. D.Mollière a cautérisé une ulcération tuberculeuse de l'anus.

M. Poncet a essayé l'ablation d'une partie de la lèvre, comme pour un cancroïde. La récidive s'est produite après quelques mois.

Esmarch, cependant, paraît avoir obtenu un succès avec les badigeonnages de nitrate d'argent. (Obs.XVIlL)

Un pansement à l'iodoforme paraît être ce qu'il y a de mieux à faire.

La seule indication consiste à soigner l'état ge'néral, et à soutenir les forces du malade par un régime tonique et réparateur.