SYMPTOMES - MARCHE

Le début de l'ulcération tuberculeuse peut être spontané, primitifs ou être consécutif à un léger traumatisme.

Dans le premier cas, on voit apparaître sur la peau un petit bouton, qui offre, aux premiers stades de son évolution, les caractères d'une papule petite, dure, rouge. Au bout de peu de temps, le sommet de cette papule se ramollit, prend une teinte blanchâtre annonçant la transformation purulente ou casceuse de sa masse centrale. La base de la petite élevure est nettement délimitée avec les parties voisines, et le tissu dermique qui l'entoure est souple, lisse, conserve sa coloration normale et paraît absolument sain. La mince couverture épidermique, tendue sur le sommet de la petite pustule, ne tarde pas à se rompre, soit que l'accumulation du liquide dans son intérieur la distende à l'extrême et la fasse éclater,

soit que la démangeaison le'gère dont elle est le siège y appelle les doigts du malade qui, en la grattant, l'excorie et la de'chire. Alors une minime quantité de liquide séropurulent s'échappe par le cratère ainsi formé ; les bords s'affaissent, et la petite plaie, au lieu de se cicatriser, s'étend et s'agrandit aux dépens du tissu voisin : l'ulcération est constituée.

Dans le second cas, l'ulcération s'établit sur une blessure accidentelle. Ce traumatisme initial peut être une coupure par instrument tranchant, par exemple, un fragment de verre ou de porcelaine, ou bien une plaie contuse, quelquefois une simple dénudation de la surface du derme par une brûlure du second degré. Le malade ne prête d'abord aucune attention à ce mince accident, mais bientôt il remarque que la solution de continuité .ne se cicatrise pas. Elle s'agrandit au contraire. Elle peut se recouvrir d'une petite croûtelle, mais cette croûte enlevée laisse voir au-dessous d'elle, non pas une plaie en voie de guérison, mais un ulcère qui s'étend chaque jour davantage.

Une fois constituée, l'ulcération tuberculeuse présente les caractères suivants : ses dimensions sont plus ou moins considérables suivant qu'on l'examine à une époque plus ou moins éloignée du début, car elle offre une marche progressive et une tendance constante à l'accroissement. En général, elle est plus petite dans les régions où le derme offre une texture serrée et s'unit plus étroitement aux tissus sous-jacents, à la lèvre, par exemple. Sur les membres, elle peut acquérir des dimensions considérables, 8 centimètres sur lo chez le malade de M. Raymond. (Obs. XXVII.) Dans le cas de M. Hanot, où elle siégeait sur la main et lavant-bras, elle était aussi très étendue.

La forme est également variable : tantôt circulaire, tantôt sinueuse et serpigineuse. Fréquemment, son contour est formé par une série de lignes arrondies, comme si plusieurs ulcérations circulaires étaient venues converger et se fondre au même point.

Les bords sont taillés à pic et mènent par une pente abrupte sur un fond granuleux, hérissé de saillies papillomateuses, d'une coloration gris-rougeâtre, avec un pointillé de petites taches jaunâtres caractéristiques. Le plus souvent, on ne trouve sur le fond de l'ulcération qu'un' peu de liquide séro-purulent : rarement, ces produits d'exsudation sont assez abondants et assez concrétés pour former une mince croûte de revêtement. Lorsque cette croûte existe, il suffit de l'enlever pour voir apparaître au-dessous d'elle l'ulcération avec tous les caractères ci-dessus énoncés.

A la périphérie de la lésion principale, il est fréquent de voir se déposer dans le derme un semis de granulations tuberculeuses satellites. L'ulcère primitif peut ainsi être entouré d'une véritable couronne de petites pustules qui, évoluant d'après le même type, ne tardent pas à détruire le pont de tissu sain qui les sépare de leurs voisines et du foyer central : et, au bout de quelque temps, toutes sont fondues en une seule. Ce processus explique la forme sinueuse du contour de l'ulcération que nous avons signalée plus haut.

Les ulcères tuberculeux sont douloureux. Riehl avait bien indiqué ce symptôme subjectif. Hardy le signale également, et nous l'avons constaté nous-même sur les malades que nous avons observés. C'est donc à tort que Duhring, dans son Traité, les regarde comme indolores. Si la douleur spontanée est parfois peu intense, il suffit d'un attouchement même très léger,

pour l'éveiller. Les malades se plaignent vivement, dès que l'on essaye de détergerla surface de la plaie. Il existe sous ce rapport une différence entre les diverses ulcérations, suivant le siège qu'elles occupent : c'est ainsi que les ulcères situés au pourtour des orifices naturels, bouche, anus, sont de beaucoup plus douloureux que ceux des autres régions du tégument externe.

Cette vive douleur est la cause d'un certain nombre de troubles fonctionnels. Lorsque l'ulcération siège à la lèvre, la mastication est notablement entravée ; l'usage de la parole est lui-même douloureux. Quand elle siège au pourtour de l'anus, le passage des matières fécales fait souffrir les malades. Ces troubles fonctionnels sont, pour le patient, une source de tourments qui peuvent acquérir un degré d'intensité extrême. Chez le malade qui fait le sujet de l'observation XXXIII, la douleur était tellement forte que dans les derniers jours de sa vie, alors qu'il était en proie à une tuberculisation pulmonaire avancée, avec toux fréquente, expectoration purulente, sueurs profuses, etc., les ulcérations qu'il portait à la lèvre et à l'anus, faisaient le principal, sinon l'unique objet de ses préoccupations.

La peau qui entoure l'ulcère tuberculeux, n'est le siège d'aucun trouble de sensibilité : ni anesthésieni hyperesthésie.

Les ulcérations tuberculeuses sont souvent multiples. Il n'est pas rare, comme on peut s'en assurer en consultant les observations, de les voir occuper à la fois plusieurs points de la surface tégumenteuse, cutanée ou muqueuse. C'est ainsi que nous voyons coexister chez le même malade des ulcères de la lèvre et de l'anus, de la fourchette et de la main, de la main et de la muqueuse linguale, etc.

La lésion locale ne paraît pas retentir, au moins dans la généralité des cas, sur les ganglions 13'rriphatiques voisins. Dans un des cas qui nous sont personnels, nous avons vu cependant la dégénérescence tuberculeuse d'un ganglion carotidien consécutive à une ulcération de la lèvre inférieure.

Mais ce qui domine l'histoire des ulcères tuberculeux, c'est l'état général du sujet. Cet état général est toujours mauvais : la tuberculose pulmonaire est la règle absolue. Elle est expressément notée dans 32 observations sur les 33 que nous rapportons : pour la dernière, la seule qui fasse exception (obs. XVI. Riehl), on a trouvé à l'autopsie des ulcérations tuberculeuses multiples sur les muqueuses du larynx, de la trachée et de tout le tube digestif. En même temps que la phtisie pulmonaire, le malade présente souvent d'autres localisations morbides, laryngée, intestinale ou génitale. Il importe de remarquer encore que les ulcérations cutanées apparaissent non pas au début, mais dans les dernières périodes de l'évolution tuberculeuse, alors que les malades présentent des signes non douteux d'excavations pulmonaires,

La marche de l'ulcération est progressive et envahissante. Le processus ulcéreux gagne à la fois en surface et en profondeur. L'accroissement en surface a lieu de deux façons : par l'extension continue de la désintégration moléculaire sur la périphérie même de la lésion, et par la confluence et la réunion des petites granulations secondaires qui se montrent dans le derme voisin, au pourtour de l'ulcération initiale. L'accroissement en profondeur est moins rapide : au bout d'un certain temps, cependant, le derme est complètement détruit, et l'infiltration tuberculeuse peut se répandre librement dans le tissu cellulaire sous-cutané. Nous avons bien vu cette disposition

sur une pièce anatoiiiique que nous a fourni le malade de Tobservation XXIII. L'ulcération qui siégeait sur la lèvre inférieure avait la forme d'un entonnoir dont la base était à la surface externe et dont le sommet, du côté de la face profonde du derme, s'ouvrait dansla couche cellulograisseuse sous-cutanée.

Chez le même malade, le seul où l'excision complète ait été essayée, la i^écidive n'a pas tardé à se produire. Les deux bords de la plaie qui avaient été affrontés, comme après l'ablation d'un cancroïde de la lèvre, laissèrent persister entre eux un trajet fistuleux, et, après quelques mois, une ulcération en tout semblable à la première, se développa et évolua /;/ situ.