ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Les lésions tuberculeuses ne se fixent pas dans le tégument sous une forme unique. Bien que les cas de tuberculose cutanée soumis jusqu'ici à un examen histologique sérieux soient encore en très petit nombre, on constate en effet, de prime abord, que les lésions sont loin de pouvoir être groupées de façon qu'il en résulte une description générale identique dans tous les détails et applicable à tous les cas. Il ne saurait en être autrement; c'est le propre de la tuberculose de réaliser dans un seul et même organe, et même souvent dans un seul et même tissu, des déterminations en apparence très dissemblables. La raison en est que l'implantation du parasite en un point donné, suscite des édifications réactionnelles variables avec la virulence du micro-organisme

implanté, et la résistance du tissu appelé à réagir par la mise en jeu de ses propres aptitudes évolutives et réactionnelles.

Or, un premier fait que l'on observe dans tous les cas analj^sés jusqu'ici, c'est que les lésions tuberculeuses siègent initialement dans le derme, et non point dans les glandes, comme c'est, au contraire, fréquemment le cas dans la tuberculose du vestibule lavyngé. Cette remarque s'applique aussi bien au tubercule de la langue qu'à ceux du tégument exposé à l'air.- Le derme est, d'autre part, un tissu conjonctif fibreux ; nous devons donc nous attendre à y rencontrer la tuberculose, avec les traits qu'elle affecte, en général, au sein du tissu conjonctif modelé.

La tuberculisation du tissu conjonctif a surtout été bien étudiée par Chandelux (i), dans sa thèse d'agrégation, devenue aujourd'hui classique. On sait que la lésion nodulaire s'y peut manifester sous forme : A, de nodule embryonnaire-, B, de follicule de Kœster; G, de nodule de Friedlander. Jusqu'ici le nodule de Friedlander n'appartient pas à la tuberculisation du tissu connectif des articulations, mais, par contre, il appartient à la tuberculose cutanée, puisqu'il constitue la lésion même du lupus vulgaire.

Le nodule embiyonnah^e répond à la forme la plus élémentaire de la tuberculose du tissu conjonctif-, c'est le tubercule élémentaire de Malassez, lymphoïde de Rindfleisch, la granulation proprement dite, décrite dans les ulcères du tégument par M. le professeur Renaut ; c'est « la nodosité tuberculeuse formée par un groupement

(i) Des Synovites fongueuses articulaires et tendineuses. Paris, Delahayc, i883.

concentrique de cellules indifférentes qui, par refoulement, ont dessiné un nœud dans les tissus ambiants et montrent une active pullulation cellulaire sur leur marge, tandis qu'au centre, les cellules sont déjà envahies parles granulations de graisse libre qui indiquent chez elles l'imminence de mort. Entre les nodules ainsi formés, et ordinairement nombreux, existe une inflammation diffuse qui, par nappes ou par traînées, devient dégénérative comme le centre du nodule lui-même (i). »

Le follicule de Kœster est un nodule tuberculeux plus compliqué que le précédent; c'est une édification réactionnelle qui suppose une défense relativement progressive des éléments du tissu intéressé. Par suite, l'édification elle-même peut s'achever et prendre des caractères défi.nis avant d'être saisie par la dégénération. Il est à peine besoin aujourd'hui de donner une description du follicule tuberculeux. On sait qu'à son centre existe une cellule géante, plus rarement placée au voisinage de la périphérie du nodule. Cette cellule géante est rameuse; elle pousse des bourgeons comme un myéloplaxe, les détache au fur et à mesure. Ces bourgeons eux-mêmes multiplient leurs noyaux, poussent d'autres bourgeons. De la sorte, une coupe du nodule montre une série d'éléments polygonaux, bourgeonnants, rameux, rejoignant parfois les bras de la cellule géante et, en somme, disposés de façon à simuler grossièrement un épithélium stratifié, ordonné concentriquement à la figure géante qui forme l'axe du nodule. Nous disons l'axe, parce qu'il est aisé de reconnaître, par des coupes convenables, que souvent ce follicule n'est plus rond comme un grain de

(i) Chandelux, loc. cit.f page 60.

cendrée, mais allongé en forme de traînée. La marge d'une telle lésion nodulaire est le siège d'une infiltration de globules blancs qui devient le milieu où se produisent les nodules d'extension. Ceux-ci sont des festons du follicule primitif. Quand ils se sont développés, ils forment une couronne autour du nodule primitif, transformé ainsi en un nodule géant. Enfin, dans les intervalles des follicules tuberculeux, on voit des traînées ou des nappes d'une inflammation particulière à tendance dégénérative, et qui unit les follicules tuberculeux primitivement distincts : c'est l'inflammation internodiilaire ou iîitercalah^e de M. le professeur Renaut.

On sait que cette inflammation est spécifique, tuberculeuse, exactement au même titre que l'édification nodulaire elle-même. Comme le nodule, elle est construite sous l'influence du corps étranger suscitant l'inflammation subaiguë du mode phymatogène. Qu'il s'agisse du bacille, de la zooglée ou des grains de poivre de Cayenne de H. Martin, le fait est le même. L'inflammation intercalaire est une lésion corrélative à la dissémination diffuse de la particule tuberculisatrice. Dans son sein, les éléments cellulaires subissent la tuméfaction granuleuse, à l'exemple de toutes les cellules appelées à répartir des particules. C'est ainsi que leur masse protoplasmatique prend l'aspect decelle des ostéoblastes, ou des cellules à noyaux bourgeonnants de la moelle des os, ou encore des myéloplaxes. Elles bourgeonnent et forment de longs prolongements, terminés en massue, souvent à une grande distance de la cellule-mère. Elles sèment ainsi, en vertu de la végétation qui leur est propre, l'élément tuberculeux sur la voie même de leur cheminement. C'est dans ces traînées d'inflammation spécifique internodulaire, que l'on trouve aussi les traî-

nées de bacilles figurées par Hanot (i). De notre côté, nous avons retrouvé cette disposition dans l'un des cas examinés. C'est l'abondance des éléments de l'inflammation intercalaire dans les intervalles des nodules, qui décide de la prédominance de l'une ou de l'autre des deux tendances, dégénérative ou formative, que les lésions tuberculeuses vont affecter. Sur son chemin, l'inflammation internodulaire oblitère les vaisseaux sanguins ; elle est ainsi l'agent majeur de l'évolution caséeuse. Au contraire, l'inflammation ordinaire, celle dont la présence est accusée par l'existence, autour ou dans les intervalles des nodules, d'un grand nombre de cellules lymphatiques bien vivantes, est l'instrument de la fibroformation, c'est-à-dire de la séquestration des nodules, et de leur transformation possible en granulatipns fibreuses de Bayle. A un moindre degré d'activité, cette inflammation banale transformera autour des nodules le tissu connectif en tissu réticulé, c'est-à-dire qu'elle le transformera en nodule de Friedlander.

Le nodule de Friedlander constitue le terme véritablement inférieur, quant à la nocuité, de la série des lésions tuberculeuses nodulaires. Il répond à un mode d'évolution excessivement lent et tout à fait subaigu de. la lésion tuberculeuse. C'est aussi la lésion propre aux tuberculoses les plus localisées, les moins extensives sur place, les moins virulentes, dans le sens général qu'il convient d'accorder à ce mot. A l'entour du follicule tuberculeux, d'ailleurs typique et parfois même géant, on voit, dans ce cas, une zone annulaire ou stellaire d'infiltration lymphatique. Toutes les cellules migratrices de

(i) Arcit. de Physiologie, \" juillet i88(5. Planche.

cette zone d'infiltration sont vivantes et actives ; le picrocarminate et l'hématoxyline colorent vivement tous leurs noyaux sans exception. Si l'on traite la préparation par le pinceau, on dégage, dans les limites de l'infiltration, un. tissu réticulé typique, découvert par Colomiatti dans le lupus, étudié dans ce même cas, d'une façon plus approfondie, par Chandeluxet Larroque, puis par Brissaud, enfin mis en évidence dans la tuberculisation lente et fibro-formative du poumon, de la prostate, etc., par notre collègue des hôpitaux de Paris, Champeil. Le mécanisme de la guérison du tubercule est, dans ce cas, aisé à saisir. On sait que, sous l'influence d'une inflammation longtemps entretenue, le tissu réticulé disparaît pour faire place à du tissu fibreux. Il résulte de là que, les intervalles des nodules de Friedlander étant, en majeure partie, occupés non par l'inflammatioji intercalaire, mais par du tissu réticulé qui passe incessamment et progressivement à l'état fibreux, en fin de compte, les lésions nodulaires sont englobées dans une vaste nappe rétiforme de cicatrice.

Bien que le nombre des cas de tuberculose cutanée examinés jusqu'ici analytiquement et d'une manière sérieuse soient assez peu nombreux, il est aisé de retrouver dans la tuberculisation tégumentaire les trois formes bien distinctes que, nous plaçant à un point de vue plus général, nous venons, avec MM. Renaut et Chandelux, de distinguer et de catégoriser au sein du tissu connectif modelé.

Il existe, en eflet, trois formes de tuberculose cutanée : 1° la forme que l'on pourrait appeler granulo-casdeuse, et qui répond à des nodules pour la plupart embryonnaires, reliés par de larges nappes d'inflammation dégénérative internodulaire; 2° une tuberculose que l'on pourrait appeler folliculaire-, 3°, enfin, la tuberculose à nodules de Friedlander et à tissu réticulé. Cette dernière forme répond au lupus vulgaire; elle suscite un S3^ndrome clinique très individuel, et ne rentre que très accessoirement dans notre sujet. Il importait cependant d'en dire ici quelques mots, car il existe entre elle et la forme folliculaire des intermédiaires. Ce sont ceux auxquels M. le professeur Renaut fait allusion dans son article, quand il dit que l'on voit quelquefois apparaître autour des nodules tuberculeux des atmosphères plus ou moins complètes de tissu réticulé (i).

Nous avons pu étudier la forme granulo-caséeuse dans l'un des cas qui nous sont personnels, et sur des préparations faisant partie de la collection du laboratoire d'anatomie générale. Cette forme peut être observée soit dans l'ulcère tuberculeux de la face, soit dans celui de la langue, soit enfin dans celui de la peau du doigt. C'est dire, en d'autres termes, qu'elle peut exister, en tant que détermination locale de la tuberculose, sur un point quelconque du tégument du type malpighien. Le cas de tuberculose linguale auquel nous faisons allusion appartient à M. Malassez, et nous l'avons étudié sur une préparation du laboratoire faite par cet anatomopathologiste éminent. Elle nous servira même de point de départ, car elle est beaucoup plus instructive, au point de vue de la distribution des lésions, que ne le

(i) Rknaut, Dict. Dechambre. i" série, t. 28, p. 244.

sont les tuberculoses cutanées du même type. En effet, malgré la présence dans la bouche de la série parasitaire bien connue, et sur laquelle Vignal a encore appelé dans ces derniers temps l'attention, les ulcérations tuberculeuses buccales sont relativement soustraites aux actions perturbatrices du dehors. A la surface de la peau, au contraire, les contacts et une série d'autres influences entrent en jeu pour modifier la régularité des dispositions tuberculeuses et les compliquer d'irritations d'ordre variable, qui permettent moins aisément de ramener à leur t3^pe simple et régulier les modifications anatomiques survenues.

Un premier fait que Ton observe, et qui se reproduira dans toute tuberculose cutanée, c'est que le derme est toujours le siège primitif de la lésion nodulaire origine du mal. En second lieu, les nodules tuberculeux embryonnaires sont, dans ce cas, nombreux dans le derme et réunis là, par des bandes ou des nappes diffuses d'inflammation internodulaire spécifique. On voit des granulations souvent énormes, caséeuses à leur centre, épithélioïdes à leur périphérie, se fondre dans une atmosphère également semi^caséifiée, irrégulièrement parcourue par des bandes ou des files de cellules embryonnaires jeunes et actives. Dans la majorité de ces nodules tuberculeux on ne trouve point de cellules géantes, et dans quelques-uns seulement, une disposition épithélioïde nette. Le plancher de l'ulcère répond à cette sorte de sole granulo-caséeuse. Sur ses bords, les papilles ont doublé ou triplé de volume, et sont le siège d'une infiltration soit de cellules lymphatiques, soit d'une inflammation internodulaire spécifique à tendance déjà dégénérative, et qui est plus ou moins confluente. Çà et là on rencontre des granulations embryonnaires. On en peut

conclure que l'infection tuberculeuse s'e'tend au pourtour de l'ulcère et dans le derme, sans sensiblement changer de type.

Au-dessous de l'ulcère, dans la profondeur, c'est-à-dire dans le tissu intermusculaire, la propagation a également lieu. Mais, ici, nous trouvons des différences. Et, tout d'abord, les nodules tuberculeux sont isolés, ou agminés deux par deux, ou voisins et reliés par une bande d'inflammation internodulaire. Ces nodules sont beaucoup plus volumineux que ceux du derme, quelquesuns sont des nodules embryonnaires géants. Enfin, le type même du nodule tend à se modifier; dans un beaucoup plus grand nombre d'entre eux, nous trouvons des cellules géantes.

Ainsi, et de par l'examen attentif de la constitution des lésions et de leur mode de distribution, nous arrivons à déduire : que la dermite tuberculeuse granulocaséeuse, née au sein du tissu fibreux du derme, tend à s'y propager en gardant son type, et élargit la lésion dans le sens tangentiel, en lui conservant son caractère confluent et dégénératif dominant. Dans la profondeur, au contraire, le tubercule, semé par la lésion superficielle, tend à évoluer avec moins d'activité, puis qu'il réalise une édification plus différenciée, plus compliquée, répondant au nodule de Kœster.

2° Il devient dès lors hautement probable que le point initial d'insertion du tubercule est superficiel et réside dans le derme lingual lui-même, puisque c'est là que sont les lésions les plus confluentes, les plus extensives par l'inflammation spécifique internodulaire, et les moins résistantes à la caséification. Audessous, au contraire, le tubercule, quelles que soient ses tendances à s'accroître en tant que nodule, est moins apte

à s'étendre par l'inflammation intercalaire. Il estplus localisé, il affecte les caractères des lésions disséminées par lente extension.

Il devient dès lors hautement probable, et cela en vertu du pur dispositif anatomique des lésions, que le point d'insertion du tubercule est bien superficiel, et qu'il ne vient pas s'insérer sur le tégument en marchant de la profondeur à la surface. Cette donnée toute anatomique vient trop fortement à l'appui de notre manière d'envisager le mécanisme de l'insertion du tubercule sur le tégument, pour que nous n'y insistions pas ici.

Passons maintenant à l'ulcère granulo-caséeux du tégument. Nous y retrouverons les mêmes lésions, mais disséminées dans un ordre beaucoup plus confus, tandis que " l'ulcère lingual nous les présentait avec une répartition que l'on pourrait appeler didactique. Le derme est infiltré irrégulièrement, mais toujours sur une surface à peu près régulièrement continue, par des granulations sans cellules géantes, caséifiées pour ainsi dire en bloc avec l'inflammation intercalaire qui les unit et les sépare. Au niveau du plancher de l'ulcère, les bandes et les nappes de caséification sont exposées, formant des sortes de mamelons ou de saillies informes, parfois ne tenant plus que par des pédicules étroits à la portion profonde. Dans les intervalles de ces saillies existe une substance grenue, formée d'éléments dégénérés, de cellules de pus, de débris défibres élastiques, de fibrine granuleuse, de parasites, etc. Dans tout le plancher de l'ulcère, pas un vaisseau perméable, et voilà pourquoi l'ulcère est atone. Les parties en dégénérescence ne sauraient être distinguées les unes des autres sous un fort grossissement ; pour reconnaître les nodu-

les tuberculeux, il n'y a d'autre indice que leur forme arrondie qui, sous un faible grossissement, reste encore distincte au sein de la caséification massive. Dans les deux cas que nous avons examinés, il n'y avait point de cellules géantes.

Gomme dans la langue, les bords de l'ulcère sont le siège d'une hypertrophie considérable du corps papilkire. Les papilles formées par un relèvement du tissu conjonctif du derme entourant les vaisseaux, ne forment plus une série régulière. Une section bien menée par un même plan vertical, les coupe sous une foule d'incidences. De là, cet aspect analogue à celui décrit par Chandelux et Larroque dans le lupus, et simulant des bourgeons ou des nodules pénétrants qui , en réalité, répondent à des espaces interpapillaires sectionnés successivement par le rasoir sous diverses incidences. Au-dessus de ces papilles, le corps de Malpighi est irrité, il prend vivement le carmin, il est surchargé d'éleïdine au niveau de la ligne granuleuse. L'épiderme évolue donc hâtivement et n'a aucune solidité : fait qui rend bien compte de la production des croûtes foliacées, incessamment desquamantes, autour de l'ulcère.

C'est dans les papilles intéressées de la sorte que se fait l'extension en surface des lésions tuberculeuses. L'agent de cette extension est l'inflammation spécifique internodulaire. On en a la preuve en cherchant les bacilles dans les coupes par le procédé classique d'Erlich. Les bacilles tuberculeux existent en grand nombre, disposés en files dessinant les espaces interfasciculaires ascendants du tissu conjonctif de la papille hypertrophiée. Sous un fort grossissement on distingue, dans ces régions infiltrées de parasites, les grosses cellules globuleuses de l'inflammation spécifique, disposées aussi en bandes et en traînées ascendantes.

Au-dessous du plancher granulo-caséeux de l'ulcère cutané, le derme a subi des modifications. 11 est formé toujours par de puissants faisceaux connectifs irrégulièrement nattés. Mais , sur la marge inférieure de la nappe caséeuse, les faisceaux conjonctifs sont gonflés, les cellules fixes ne se colorent pas par le carmin ; des files de cellules globuleuses, en voie de dégénération, occupent les espaces interorganiques. Un peu plus profondément, apparaissent des bandes ou des traînées irrégulières d'infitration lymphatique. Enfin, les fibres élastiques deviennent plus nombreuses, forment parfois des îlots de grains, surtout autour des artères. Bref, il se fait un mouvement fibro-formatif de défense. Mais , sur nombre de points, les artérioles et les petites artères prennent part à ce mouvement; l'endartérite oblitérante s'empare de nombre d'entre elles. Il en résulte une extension progressive, quoique lente, de la dégénération. En somme, il s'agit d'un ulcère atone, reposant luimême sur un tissu qui se sclérose et qui, devenant de moins en moins largement irrigué, offre à l'extension ou à la dégénération superficielle un terrain parfaitement préparé.

Les glandes cutanées ou les glandes buccales, lorsqu'il s'agit des ulcères des lèvres, ne présentent à peu près pas de lésions, tant dans les cas que nous avons observés que dans ceux décrits par les auteurs, et notamment par Hanot. Ce fait, indéniable en tant que fait observé, ne s'explique pas de lui-même. On sait en effet que, dans la tuberculose laryngée, c'est, au contraire, ou dans la cavité, des glandes, ou à leur pourtour immédiat, que les granulations tuberculeuses se montrent tout d'abord. Quelle est la raison de cette différence tranchée? Qu'on adopte la théorie embryologique qu'on

voudra, un fait positif, c'est que l'ectoderme se poursuit au moins jusqu'aux cordes vocales inférieures, puisque le revêtement épithe'lial de ces dernières reproduit exactement le type de Malpighi. Dans le larynx, aussi bien qu'à la surface de la langue et du tégument, nous avons donc affaire à un derme muqueux faisant partie de la lamelle fibro-cutanée, et à des glandes les unes comme les autres d'origine ectodermique. Mais les glandes du larynx et des replis aryténo-épiglottiques sont des glandes en grappes simples. Leurs canaux excréteurs sont larges et largement ouverts aussi à la surface de la muqueuse. Ces orifices sont fréquemment le siège d'érosions catarrhales; les parasites y peuvent aisément pénétrer. De plus, sur leur trajet, ils présentent une série de dilatations ampullaires très propres à devenir le siège de la pullulation du parasite introduit. Ces dispositions n'existent nullement dans les glandes de h bouche, reliées à la surface par une succession de canaux différenciés et étroits. Il en est de même des sudoripares, dont l'ouverture à la surface se fait par un trajet intra-épidermique d'une finesse extrême. Dans ces mêmes glandes, du corps muqueux jusqu'au glomérule placé dans les cônes fibreux de la peau, le trajet est également long et tout à fait filiforme. On conçoit donc que la contamination se fasse ici très difficilement par les parasites de la surface. En tous cas, leur intégrité est encore un argument en faveur du procédé d'insertion du tubercule sur la peau que nous avons exposé plus haut.

La seconde forme de tuberculose cutanée rencontrée par nous est celle dans laquelle les lésions consistent dans des follicules de Kœster (tuberculose cutanée folliculaire). Le cas qui nous a servi d'objet d'étude montre les lésions typiques de cette forme. Nous le considère-

rons donc aussi comme devant servir de type à sa description.

Au sein du derme, plus ou moins superficiellement placés, sont semés de rares follicules tuberculeux, tout petits, ayant chacun pour centre au moins une cellule géante. Cette cellule est grande, caractéristique; elle est entourée d'une zone épithélioïde très réduite, dont aucune des cellules constitutives n'est demeurée vivante. Toutes sont mortes et ont subi la dégénération en place. Aucun de leurs noyaux ne se colore par le carmin; seuls, ceux de la cellule géante, mais non pas tous, renferment encore de la chromatine. Ces follicules ne sont, pour ainsi dire, entourés d'aucune atmosphère d'inflammation intercalaire. Ils ne sont pas, comme dans le cas précédent, réunis par de larges bandes inflammatoires. Le derme lui-même n'est, pour ainsi dire, le siège d'aucun mouvement inflammatoire; seules, les petites artères sont le siège d'une endartérite; de plus, à leur entour, on voit des colliers plus ou moins complets de grains élastiques néo formés. Cependant, au-dessus et au voisinage plus ou moins immédiat de chaque follicule, le tissu dermique présente des. lésions profondes, de beaucoup plus remarquables même que celle que l'on observe dans la forme granulo-caséeuse. Tous ses éléments constitutifs sont, sur une certaine étendue, frappés d'une dégénérescence d'un mode tout spécial. Le tissu connectif semble avoir la consistance d'une gelée; les faisceaux fibreux sont séparés les uns des autres par une substance claire, que le picro-carminate laisse incolore. Ces faisceaux sont revenus sur eux-mêmes, comme ratatinés ; le picrocarminate les teint en rouge intense. Le système élégant de mailles formé par les fibres élastiques, se résout vers la surface en une série de grains. Puis le tissu trans-

lucide formé par les faisceaux fibreux séparés les uns des autres par la substance claire, et renfermant une multitude de grains élastiques résultant de la fragmentation des fibres également élastiques, ce tissu, disons-nous, subit la désintégration moléculaire, se mélange avec les coccusde la surface, des débris de cellules lymphatiques, des noyaux rendus libres par la résolution des masses de protoplasma correspondantes en granulations graisseuses. C'est ainsi que se forme l'ulcère qui, ici, est taillé à pic, au-dessus du follicule tuberculeux et, pour ainsi dire, dans une aire dont la destruction est commandée par ce dernier : ulcère encore plus atone que l'ulcère fibro-caséeux, et qui, en réalité, répond à des parties du tégument détruites par un mode de désintégration tout spécial, sorte de nécrobiose lente, exercée pour ainsi dire à distance, sous l'influence immédiate de chaque lésion tuberculeuse folliculaire minuscule, et en réalité tout à fait disproportionnée avec celle-ci. . Sur la marge de l'ulcère, l'ectoderme subit des modifications analogues. L'hypertrophie papillaire n'est plus aussi considérable que dans la forme fibro-caséeuse. Audessus de la limitante vitrée de chaque papille, et surtout dans les espaces interpapillaires, le corps de Malpighi subit une sorte de décollement. Il semble que le corps muqueux a été arraché au-dessus de la ligne granuleuse, même, dans certains points, à son niveau. Les cellules génératrices ne tiennent plus à la surface du derme que par des pointes entre lesquelles une substance claire, analogue à -celle qui sépare les faisceaux connectifs du derme dégénéré, dessine des festons convexes en dehors. Nous ne pouvons donner la distribution des bacilles relatifs à cette forme : cette recherche, à notre grand regret, n'ayant pu être effectuée dans le cas qu'il nous a été donné d'observer.

Nous voici donc maintenant en possession oie deux formes types de la tuberculose cutanée, et nous ne doutons pas que ces deux formes ne représentent les deux termes que l'on pourrait considérer comme majeurs dans l'histoire des lésions tuberculeuses de la peau. Mais les faits sont encore trop peu nombreux pour que l'on puisse, à ce point de vue, catégoriser définitivement. Ce serait mal connaître la tuberculose en général, que d'admettre qu'entre nos deux lésions types, forme granulo-caséeuse et forme folliculaire nécrobiosante, il n'existe pas une série d'intermédiaires. Entre l'ulcère fibro-caséeux et l'ulcère folliculeux primitif, il existe certainement une forme reproduisant celle que nous avons décrite dans la langue : fibro-caséeuse à la surface, et s'étendant, dans la profondeur, sous la forme foUiculeuse. Nous ferons remarquer ici que, dans les follicules profonds, résultant des lésions fibro-caséeuses superficielles de la langue, nous ne trouvons pas la dégénération si spéciale du tissu conjonctif que nous venons de décrire dans le derme cutané. Ce point mérite une explication ; nous allons donner celle qui nous paraît la plus plausible.

Dans aucun des cas relevés par nous, nous n'avons constaté l'existence d'une extension du derme au tissu cellulo-adipeux des cônes fibreux de la peau. La lymphangite extensive signalée dans le lupus comme à peu près constante, a toujours fait défaut. Or, il est à noter que l'extension du tubercule ne s'effectue ni avec la même facilité ni avec la même intensité que dans les diverses adaptations fonctionnelles d'un seul et même tissu considéré en général. Par exemple, tous les anatomo-pathologistes savent qu'on ne trouve pas de granulations tuberculeuses dans le tissu cellulo-adipeux, ni dans les glandes sébacées. Il semble que la graisse éla-

borée en vertu d'un mouvement électif de sécrétion, ne constitue pas un milieu favorable pour l'évolution du tubercule. Il en est de même du tissu intermusculaire, ce qui, jusqu'à un certain point, expliqua le peu de tendance à l'extension des follicules tuberculeux profonds, dans le cas d'ulcère de la langue. Inversement, le tissu conjonctif modelé constitue un milieu au sein duquel les édifications tuberculeuses des divers ordres évoluent avec une grande activité, mais sans plus grande tendance à en sortir par émigration. L'histoire de l'évolution des synovites tuberculeuses articulaires, la clinique des tumeurs blanches, montrent l'exactitude de cette assertion mieux et plus surabondamment que tout autre exemple. De là, sans doute, la localisation dans le tégument; l'ulcère tuberculeux se rapproche ainsi, peut-être mieux que tout autre, des conditions qui font d'une tuberculose une tuberculose locale, sans retentissement ordinaire, même sur les ganglions les plus rapprochés, comme c'est également le cas général pour le lupus vulgaire.

On conçoit que l'ulcère folliculeux ne se présentera pas non plus, dans tous les cas, avec un caractère aussi accusé d'influence nocive, commandant une dégénération immédiate du derme. De même qu'il est au sein des tissus fibreux des articulations des synovites fongueuses à granulations embryonnaires, d'autres à tendance caséeuse, d'autres à tendance fibro-formative et qui guérissent ; de même on observera certainement des cas de tuberculose cutanée à follicule tuberculeux, sans tendance immédiate à la dégénération. M. le professeur Renaut a déjà signalé ces cas dans lesquels les follicules évoluent avec une lenteur extrême, et s'entourent de tissu réticulé, du moins partiellement, comme dans le

lupus. De la sorte, on peut prévoir qu'il s'établira une échelle de lésions à partir des deux formes spécialement ulcérantes de la tuberculose cutanée : la forme granulocaséeuse,et la forme folliculaire nécrosante. Cette échelle ira rejoindre les lésions du lupus, qui peuvent être considérées comme ressortissant à la tuberculose cutanée la moins virulente et la mieux localisée. Enfin, il convient de ne pas oublier qu'en dehors des lésions tuberculeuses du tégument, qui sont l'origine des ulcères tuberculeux de la peau et qui, selon nous, sont inoculés par la surface, il en existe ressortissant positivement à un tout autre ordre étiologique. Nous faisons ici allusion à ces cas où, au cours d'une tuberculose du mode aigu, on voit apparaître sur la peau des nodules tuberculeux, se produisant en vertu de l'infection métastatique. Tel était le cas qui a servi de point de départ à Malassez et Vignal (i) dans leur étude de la forme zooglœique de la tuberculose.

(i) Archives de Physiologie, i5 novembre i883.