OBSERVATIONS
OBSERVATION I (Publiée par MM. Lévy et Jauzion à la Société Médicale
des Hôpitaux de Paris, en novembre 1925.)
Auguste A..., garde républicain, âgé de 4o ans.
Passé pathologique peu chargé: 1 typhoïde à 18 ans; 1 accès fébrile unique jugulé par une seule injection quinique au Tonkin en 1908 ; 1 entérite banale non dysentériforme en 1912, mais aucune rechute depuis.
En 1915, A..., reçoit un éclat d’obus dans le poumon droit à la hauteur du hile : le projectile est encore bien toléré.
Alcoolisme formellement nié, caféisme certain (x litre à 1 1. 500 de café par jour).
La syphilis n’est pas avouée, le sujet est marié, sans enfant, sa femme n’a présenté ni accident, ni fausse couche.
L’affection actuelle paraît débuter brusquement le 16 janvier 1923. Dans la rue se déclarent tout à coup de violentes douleurs dans le membre inférieur droit. Depuis trois ou quatre mois le teint du malade se bronzait et sa femme en avait remarqué la veille la couleur plus foncée qu'auparavant.
Le 18 janvier le garde est envoyé au Val-de-Grâce pour : sciatique droite, glycosurie et mélanodermie.
1° Le médecin qui l’examine alors constate une attitude
Mot
hanchée à gauche et des douleurs provoquées par la palpation profonde de la face postéro-externe de la cuisse droite etau niveau du genou droit. Hypoesthésie de la face interne de la jambe droite. Pas de points de Valleix, signes de Lasègue positifs. Les réflexes achilléens sont normaux, le rotulien seul est aboli, pas d’Argyll, pas de Romberg, pas de tremblement de la langue. |
La mélanodermie générale, très accentuée est plus spéciale au niveau des organes génitaux et ne s’accompagne pas de surcharge pigmentaire des muqueuses. Le foie ne présente qu’un léger débord de un travers de idoigt sous les fausses côtes. |
Les urines présentent une glycosurie de 1 gr. 5o par litre pour une diurèse de 2 1. 700 à l'entrée, elle sera négative par
la suite à deux reprises :
Le 27 février et le 27 avril, on ne trouve ni sucre, ni albumine, ni pigments biliaires. Le sujet rapporte que lors des deux maladies antérieures et de sa blessure on a trouvé du sucre dans ses urines. AR
Le 19 janvier, le Wassermann est fortement positif au même titre que le Hecht et le Jacobstahl. Le malade refuse
la ponction lombaire.
Le diagnostic de sciatique funiculaire est dès l’abord posé ; l’origine syphilitique en paraît d’autant plus probable que, pressé de questions, le patient dit avoir souffert légèrement quélques trois années déjà avant le paroxysme doulou: | reux récent.
Le syndrome fruste de diabète bronzé concomittant n’est admis que sous réserve d’une évolution confirmant cette
hypothèse,
En trois mois le malade reçoit neuf injections de novar : 5 gr. 85 de 914 et 12 ampoules d’hydroxyde de Bismuth.
Le neuvième mois, à l'issue de l’hospitalisation le Wassermann est faiblement positif mais Hecht et Jacobstahl n’ont pas varié.
Jusqu’en novembre le malade reçoit encore 12 injections de cyanure et 12 gr. 90 de 914 en deux séries.
Le 19 décembre, le Wassermann et les autres réactions sont négatives. Les réflexes rotuliens normaux ; douleurs et gêne de la marche ont considérablement diminué ; la mélanodermie a presque complètement disparu.
Jusqu’ au début de mai 1924 le traitementse poursuit à la faveur de ro injections d'iodo-bismuthate et 5 gr.85 denovar. En juin le Wassermann est négatif.
Deuxième mois en fin juillet après trois mois de suspension de toute thérapeutique le malade accuse brusquement une asthénie extrême, des douleurs lombaires diffuses sans irradiations dans les membres inférieurs, nigêne à la marche. Survient un amaigrissement rapide qui fait passer le malade en un trimestre de 8r à 68 kilogrammes. Son teint s’est fortement bronzé dans la quinzaine précédente. Pourtant le 29 juillet le Wassérmann est encore négatif ainsi, d’ailleurs que la recherche d'hématozoaires.
Le 12 août le malade est hospitalisé est soumis à un examen clinique complet.
A l'examen, le foie est gros, débordant de trois travers de doigt, de consistance ferme. Sa surface est lisse.
À la radiographie on note debout que le lobe gauche dépasse la colonne de deux travers de doigt. L'angle infé-
rieur descend au-dessous de la crête iliaque droite. La cou-
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pole diaphragmatique est régulière. Le sinus-costo diaphragmatiquese déplisse bien. L'opacité hépatique est homogène, la vésicule non visible, On note une légère sensibilité de la région vésiculaire. |
Couché, l'angle inférieur apparaît aigu, descendant à un travers de doigt seulement au-dessus de la crête iliaque, le lobe gauche est augmenté de volume.
La rate n’est pas perceptible.
Les fonctions gastriques sont satisfaisantes. L’abdomen est souple dépressible, iln'y a pas d’ascite ; il existe une circulation collatérale à peine ébauchée.
Le malade accuse parfois des crises diarrhéiques avec de violentes douleurs abdominales sans ténesme. Dans les
selles : ni amibes, ni parasites. Les résidus de digestion sont
normaux. 7
La mélanodermieest extrêmement marquée, mais n’affecte toujours pas les muqueuses, elle estégalement répartie sauf au niveau des parties génitales, des aisselles et du cou. Partout ailleurs c’est une nappe pigmentaire continue sans taches, sans zone leucodermique. Le signe de laligne blanche existe.
La résistance globulaire est normale ; l’hémolyse nulle à 4,5 est partielle à 3,5, totale à3, pas d’hématies granuleuses. La tension artérielle est de 12,8 au Vaquez-Laubry.
De la sciatique antérieure demeurent des douleurs lombaires intenses mais non irradiées. Le réflexe patellaire droit est à peine obtenu, le gauche légèrement diminué.
Le sujet manifeste une grande irritabilité de caractère sans déficit de la parole ni de l’idéation.
Il convient d’insister particulièrement sur certains signes
A AURA fonctionnels ou objectifs que nousdevons détacher du tableau clinique:
Polyphagie marquée.
Polydypsie marquée. Trois à 4 litres de liquide par jour. Le malade se lève souvent la nuit pour boire.
Polyurie inconstante. La diurèse atteint souvent 3 litres, parfois seulement 1.700 ou 1.800 centimètres cubes.
Il en est de même pour la glycosurie pour laquelle nous relevons des taux variables maïs toujours faibles. Le plus élevé est de 1 gr. 30 par vingt-quatre heures et coïncide avec une glycémie normale 1 gr. 20 pour le sang total. Il n'existe de même ni hyperazotémie, ni hypercholesterinémie. Le coeflicient de Maillard est égal à o gr. 04. L'épreuve de la glycosurie alimentaire est négative au même titre que dans le sang la recherche des corps acétonémiques. Mais l’on constate par contre à 2 reprises de faibles albuminuries de o gr. 10 à o gr. 20 par 24 heures.
Sous l'influence de médications symptomatiques telles que le salicylate associé au benzoate de soude, sous l’action de 2 cures anti-syphilitiques au néosalvarsan et à l’iodo-bismuthate de quinine, une amélioration rapide se produit qui rend au malade 3 kilogrammes et des forces.
La mélanodermie régresse au fur et à mesure que se poursuit le traitement. La séro-réaction légèrement positive au début de septembre, très faiblement positive en novembre devient totalement négative le 16 janvier. L'analyse des urines pratiquée à cette date ne nous fournit aussi que des chiffres normaux et montre un coefficient de Maillard égal à o gr. 06.
Nous revoyons le malade en fin janvier 1925 : alors qu’une
— 46 — | bronchite banale nous le ramène. Il se plaint en outre d’une douleur positive à la base de l’'hémithorax droit. Mais l’observation clinique et la radiologie ne font que confirmer les précédents examens et la conclusion s'impose d’une cirrhose hypertrophique au début.
Les crises de diarrhées persistent de trois à quatre jours, elles s’accompagnent même de vomissements et d'émission de selles glaireuses où nul parasite n’est décelé.
Par contre la mélanodermie est de moins en moins marquée et pour mieux dire difficile à retrouver. L’asthénie régresse à son tour. Polypbagie, polydypsie, polyurie ont à peu près disparu. Les urines ne renferment pas d’éléments anormaux, exception faite le 5 février de 18 centigrammes d’albumine par vingt-quatre heures. |
Deux cures, l'une de cyanure de mercuré, l’autre à iodobismuthate permettent alors à cet homme devenu valide de vaquer, après réforme, aux occupations d'employé d'usine. Depuis la fin mars, il a, malgré nos conseils cessé tout traitement.
Le 23 octobre 1925, après des recherches difficultueuses, nous retrouvons notre malade, il est parfaitement actif bien que de caractère très irritable, mais il a maigri de 6 kilogrammes, il accuse encore des douleurs lombaires.
L'examen clinique nous lé montre dans le même état que lors de sa dernière visite: son foie n’a pas augmenté de volume, les réflexes rotuliens sont inégalement diminués.La tension artérielle ést de 18-12. Le pouls à 80, le réflexe oculo-cardiaque, normal, n’entraîne qu'une diminution de 4 pulsations à la minute, pendant les quarante-cinq secondes
consécutives au début de l'exploration. Ge qu’il convient de
DEL ses signaler avec insistance c’est la disparition de toute pigmentation cutanée.
Par contre la numération globulaire révèle 3.200.000 hématies et 7.000 globules blancs: la formule leucocytaire indique pour 100 éléments, 67 polynucléaires ventrophiles, 5 éosinophiles, 26 Iympho et 2 mononucléaires, il n’y a pas d'hématies nucléées. Ù
La valeur globulaire est de 1,28 ;le taux de l’hémoglobine de 80 % ; la résistance globulaire est sensiblement normale puisque l'hémolyse débute à 4 et se complète à 3.
Dans le sang l'analyse chimique nous fixe par litre 0,3 d’urée, 0,41 d'acide urique, 1,50 de cholestérine, 1,10 dé sucre total dont o,10 de sucre protéique.
Dans les urines, dont le volume est de 21. 596 par 244, l’excrétion ciréique quotidienne atteint 33 gr. 84 ce qui porte à 0,055 la constante d’Ambard. Il n'existe ni glycosurie, ni albuminurie. Le coefficient de Maillard est égal à 0,09.
La séro-réaction est négative à tous les antigènes le 27 octobre. Soulignons d’une part la disparition de la mélanodermie et la négativité de Wassermann.
D'autre part l'hypoglobulie, la valeur globulaire augmente. À part l’algie sciatique les symptômés fonctionnels sont d’ailleurs nuls.
Admonesté le patient doit reprendre sous peu la cure
interrompue dont il reconnaît les bienfaits,
