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tiques prélevées chez l'individu vivant. Cet auteur a pu établir ainsi un diagnostic d’amylose hépatique chez des tubercuieux osseux fistulisés et en suivre l’évolution après un traitement chirurgical correct de la tuberculose ostéoarticulaire. Au bout de quelque temps, l'amylose hépatique avait disparu, en même temps que l état général s'était considérablement amélioré.

Abrami rapporte égalemeñt 3 observations, dont 2 avec régression spontanée de l’amylose et la 3° avec régression consécutive à un traitement chirurgical correct.

En réalité, dans toutes ces formes, il y a guérison ou plutôt régression clinique, mais il ne semble pas qu'il puisse y avoir guérison anatomique. La substance amyloïde, une fois qu'elle s’est déposée au niveau d’un organe, ne disparaît pas, mais tant que ce dépôt n’est pas réactionnel de la part de l'organe atteint, sa traduction clinique reste minime. La suppression de la suppuration évite, par les modifications humorales favorables qu’elle détermine, toute précipitation nouvelle de substance amyloïde, mais elle ne fait pas disparaître la surcharge déjà existante. Il semble donc que le terme de « formes stabilisées » soit plus exact. Cependant, ces formes sont intéressantes à connaître parce qu'elles paraissent prouver la possibilité de survie prolongée au cours d’une amylose viscérale. Le diagnostic d’amylose n'implique donc pas toujours un pronostic fatal, et, dit Abrami : « Au fur et à mesure que les indications chirurgicales deviennent plus précoces et plus étendues dans ies suppurations osseuses, l’amylose perd du terrain; non seulement son apparition est plus exceptionnelle, mais les cas de guérison clinique complète d’amylose viscérale s’observent parfois, alors qu'ils étaient autrefois inconnus. »

ÉTUDE DE L'ÉQUILIBRE LIPIDO-PROTIDIQUE DANS L'AMYLOSE RÉNALE

La notion de néphrose lipoïdique, avec le syndrome humoral si particulier qui l'accompagne, devait inciter à étudier l'équilibre lipido-protidique au cours de l’amvlose rénale, c’est-à-dire au cours d’une affection qui, cliniquement, se rapproche au maximum de la néphrose lipoïdique.

Dès avril 1929, Marcel Labbé, répondant à une suggestion

de Bard, résumait une observation où, à un tableau d’amy-

lose, s’associait un syndrome humoral de néphrose lipoidique.

Depuis, les observations de Merklen, de Marcel Labbé, Boulin, Azérad, Justin-Besançon et Aron, de Brüûlé, Laudat, Lenègre et Bardat, d’Achard, Bariéty, sont venues confirmer ces données. Les faits de transition entre amylose et néphrose se multipliaient de telle sorte que certains auteurs auraient pu se demander s’il ne s'agissait pas d’une seule et même maladie.

Abrami, reprenant la question dans son étude d'ensemble sur l’amylose, constate :

1° Dans les formes albuminuriques simples, sur 5 cas, 4 cas avec sérine très abaiïissée, globuline élevée et inversion du quotient albumineux. Les lipides sont normaux dans 3 cas, augmentés deux fois (8 gr. 20,8 gr. 34) ;

20 Dans les formes avec albuminurie et œdèmes, sur 9 cas étudiés, Abrami retrouve toujours une hyposérinémie avec abaissement du quotient albumineux ; la ipémie est normale dans 4 cas, élevée dans 5 autres, atteignant les chiffres de 10, 11, 12 grammes;

LRQ

39 Dans les formes azotémiques, dans les 2 cas il note une hÿpo-protéinémie : 44 grammes, 66 grammes de protides totaux avec hyposérinémie et hyperglobulinémie. Les lipides sont très abaissés dans un cas (3 gr. 47) mais sont au-dessus de la normale (7 gr. 15) dans la 2° observation ;

4 Dans les formes hépato-spléniques pures, sans atteinte

rénale clinique, Abrami retrouve les mêmes variations humorales.

Enfin, étudiant l'équilibre lipido-protidique au cours de tuberculose ostéo-articulaire fistulisée sans amylose, il constate sur les 7 malades étudiés, chez tous, une hyperglobulinémie et, sauf chez l’un, une lipidémie abaissée.

Abrami conclut donc :

1° « Les altérations des lipides et protides sanguins constatées au cours de l’amylose rénale sont absolument indépendantes des symptômes observés chez ces malades ;

2° « Ces altérations sont également indépendantes du développement du processus amyloïde. »

Dans nos observations, on constate :

1° Pour les protides sanguins :

CE -AlbDummnes totales ER... roues 56 gr. 94 STADE AE 2 1 RAT Ge 28 gr. 30 Globulines DS RENE MR Je 28 gr. 64 Rapport sérine-globuline ................. 0,99 O8s. 2. — Albumines totales :

Premier ester TA au tas à 55 gr. 50 Deuxième examen ................. G5 gr. 39 DOTE EU nel Ou er ee à 25-gr> 8 Globunes en er drvénis Le de 39 gr. 54 Rapport sérine-globuline .............:... 0,654 Os! 3. -— Albumines ‘totalés.,,...:............,.,.2 FY-gr. 38 CE CIM RER ALT ET LAU PRE PRE SPP ER RE UT EERS SE 26 gr. 98 Globale enr ET sus sep 52 gr. 40

Rapport sérine-globuline ................. 0,51

OBstAt ESATDumiNes totales AMIENS INR ER RE 1 SÉTINE 10m RE D TR A ENTREE eue

2° Pour les lipides sanguins :

Ogs. 1. — Lipides totaux ....... SR A cire 6 gr. Choleslénines re NN EEE. KE 1 gr. 80

OBS.52 CT ADIdS LOL RLE SR Ne en 9 gr. 88 Cho ÉMNE ne en a 2 nte De de à 20000

OBS 3 Lipides tOtaUE LU T URE R D EREe Jrer-0 Cholesténnense etes ce nee 2 gr.

OBs:4.tFipiles totaux ECTS, UE RER & gr. 65 CHOICE ER SRE RER ee 0 gr. 81

En conclusion, dans nos 4 observations, nous constatons chez tous nos malades une hypoprotéinémie avec inversion du rapport sérine-globuline.

Quant à la lipidémie, elle est augmentée dans 3 cas, (obs. I, IT et III), s'accompagne de lipoïdurie dans un cas (obs. F).

Les rapprochements entre amylose et néphrose se basent donc sur ces signes humoraux communs et en particulier sur cette hypoprotéinémie avec hyperglobulinémie et, de fait, nous avons vu que ces signes se rencontrent très fréquemment au cours de tels états.

La lipémie, par contre, est variable. Brûlé et Laudat signalaient dans une observation l’existence d’une hypolipidémie dans l’amylose et voulaient faire de cette notion un signe distinctif avec la lipoïdose rénale. En réalité, ces auteurs sont revenus ultérieurement sur ce point et, comme Abrami, ils estiment que la lipidémie est des plus variable, pouvant être aussi souvent élevée, normale, et plus rarement abaissée.

no

Dans 3 de nos observations, elle était élevée. Dans l’observation I, elle s ’accompagnait de lipoïdurie avec présence de corps biréfringents dans l'urine.

Pour résumer, les processus de néphrose amyloïde et lipoïdique, loin de s'opposer, se combinent très fréquemment. Toutes les amyloses ne s’'accompagnent pas de lipoidoses, mais toutes les transitions peuvent se voir entre ces deux syndromes. L'existence d’une hyperlipidémie avec présence de corpuscules biréfringents dans l'urine pouvant, nous venons de le dire, se rencontrer dans l'amylose.

Ce dernier test humoral semble en effet le plus important pour pouvoir affirmer un diagnostic de néphrose lipoïdique ; l’hypoprotéinémie avec inversion du rapport sérine-globuline se rencontrant dans nombre d’affections rénales et extra-rénales et en particulier dans tous les états infectieux cachectiques, comme les tuberculoses, franchement évolutives et déjà graves.

D'ailleurs Fahr, sur 19 cas d’amylose avec œdème, trouve 16 fois à l’autopsie un dépôt lipoïdique dans les tubulis et, sur 11 cas d'amylose au début, il trouve tout de même dans 3 cas une petite surcharge lipoïdique.

On peut donc envisager ces faits, comme le signalait Brüûlé dans un article récent, de la façon suivante : « Une décharge répétée de protéines étrangères conduit à l’amylose ; ce même foyer de destruction cellulaire peut aussi envoyer dans la circulation des produits toxiques qui troublent le métabolisme des lipides. Ainsi néphrose lipoidique et amylose apparaissent comme les conséquences différentes d’un même processus nocif, par exemple une suppuration chronique. »

L'épreuve du rouge congo dans l’amylose rénale.

Depuis plusieurs années, Bennhold avait constaté que le rouge congo élait fixé électivement par la substance amyloïde. En 1923, il injecte par voie intraveineuse une quantité connue de rouge Congo, corps peu toxique, et il constate que chez les sujets atteints de dégénérescence amyloïde des viscères, le colorant disparaît plus vite du sang que chez le sujet normal

Koreff, Schoënberger, Strasser confirment ces résultats.

En 1924, la technique de Bennhold est modifiée par Paunz qui s'efforce d'en rendre l'application plus pratique. Paunz recherche la quantité minima de rouge congo qui, introduite dans la circulation, est fixée totalement en une heure chez un malade atteint d'amylose. Ainsi donc, une heure après l'injection, le plasma du sang prélevé chez des malades porteurs d'amylose sera décoloré tandis que chez un sujet normal il est encore rose.

La technique adoptée par M. Guillaumin est réglée par celle de Paunz et de Morgens-Nathan introduite en France par Marcel Labbé, Boulin, Justin Besançon et Zamfir.

Elle consiste à injecter 0 cm 08 de poids corporel d’une solution stérile de rouge congo à 1 %. Le sang est recueilli successivement 1/2 heure, 1 heure et 1 h. 1/2 après l’injection ; l'injection se fait par voie intraveineuse.

Nous n'insisterons pas sur des détails de technique, qui ont été particulièrement étudiés par Fargette dans sa thèse inaugurale, mais nous discuterons plutôt les diverses causes d'erreurs de cette réaction.

Sd ce,

Causes d'erreur de l'épreuve.

1° L'EXISTENCE D’UNE HÉMOLYSE.

Elle est assez fréquente, le sérum obtenu est alors coloré en rose. Mais cette cause d’erreur est facile à éliminer. Vu au spectroscope, le sérum donne le spectre d'absorption de l’hémoglobine ; d'autre part, une goutte d'acide chlorhydrique ajoutée au sérum lui donne, quand il y a du rouge congo, une coloration bleuâtre tandis que s’il existe de l’hémoglobine, la coloration est brunâtre.

20 L’EXISTENCE D'UN SYNDROME DE NÉPHROSE LIPOÏDIQUE.

C’est une cause d'erreur importante. Dans les cas de néphrose, en effet, le rein laisse filtrer le rouge congo qu'on retrouve rapidement dans l'urine et qui disparait par conséquent du sang, ce qui pourrait faire penser que l'épreuve est positive.

En réalité, la quantité de rouge congo qu’on retrouve dans ces cas dans l'urine doit être importante pour être une sérieuse cause d'erreur.

Dans 2 de nos observations, où le diagnostic d'amylose a été vérifié ultérieurement, on retrouvait, une heure après lPinjection, du rouge congo à l’état de traces dans les urines. Mais ce fait ne nous avait pas fait dire que l'épreuve était négative.

Si donc, pour nous résumer, l'examen humoral d’un malade ne révèle pas d’hyperlipidémie avec présence de corps biréfringents dans l'urine, seuls éléments qui peuvent permettre de poser le diagnostic de lipoïdose, ce n’est pas le passage dans l'urine de rouge congo à l’état de traces qui permettra de dépister ce syndrome.

Bien entendu, cetie épreuve sera plus difficile à interpréter dans les cas où néphrose lipoïdique et amyloïde se trouvent combinées et, là aussi, le dernier mot reviendra à Ja clinique.

Rene

Dans notre observation I, où existaient simultanément ces deux affections, l'épreuve du rouge congo n'a pu malheureusement être pratiquée, le malade refusant toute prise de sang.

3° L'INFLUENCE DU SYSTÈME RÉTICULO-ENDOTHÉLIAL. N

C’est la plus grosse cause d'erreur et la plus difficile à éliminer. |

Dès 1925, Adler et Reimann avaient constaté que le système réticulo-endothélial fixait en partie le rouge congo et toute excitation de ce tissu, par exemple par de très légers blocages, accélérait la fixation de ce rouge congo.

J. Dieryck, reprenant la question, arrive aux mêmes conclusions et montre par exemple que l'injection de thyroxine, excitant normal de ce système, augmentait la fixation de la substance colorante. On pouvait donc supposer que toutes les réticulo-endothélioses allaient donner des résultats semblables à ceux obtenus dans l’amylose. Et de fait, Welmann et Denticke auraient observé une vitesse de disparition du colorant supérieure à la normale dans 2 cas de maladie de Gaucher. Chez l’homme, le blocage du système réticuloendothélial est chose très difficile ; ce système étant essentiellement plastique, se reformant, se modifiant sans cesse.

Désirant nous faire une opinion, nous avons pratiqué l'épreuve du rouge congo chez 3 malades porteurs d’un abcès du poumon. L'un d’entre eux a fait l'objet de l'observation 4 et était effectivement porteur cliniquement d’une amylose rénale et, chez lui, l'épreuve a été franchement positive. Chez les deux autres malades, le plasma était encore coloré en rose 1 heure après l'injection. Et cependant, ces derniers présentaient un état infectieux sérieux avec une leucocytose à 18.000 globules blancs avec 88 polynucléaires chez l'un, et chez l’autre, üne forme à 20.000 globules blancs avec 90 polynucléaires. Nous pensions donc que, chez ces deux malades, il existait une cause d’excitation du tissu réticulo-endothélial et que chez eux l'épreuve serait positive à cause de cette activité exagérée et non à cause de l’amylose.

Nous venons de voir qu'il n’en a rien été.

Il est difficile d'arriver à une conclusion sur ces 2 observations isolées. Cependant, chez ces 3 malades atteints de la même affection, l'épreuve de Paunz n'a été positive que dans un cas, chez un malade où, cliniquement, le diagnostic d’amylose avait déjà été porté.

Nous sommes donc autorisé à penser que, aux taux où la solution de rouge congo'est injectée et avec la quantité qu'on injecte, les causes d’erreurs dues à l'excitation de ce tissu de défense de l'organisme sont éliminées. Ce système fixe certes le colorant, mais pas en quantité suffisante pour que, pratiquement, et en dehors de quelques affections Iymphatiques ou spléniques particulières, il puisse déterminer la disparition totale du colorant dans l'heure qui suit son injection, comme cela se voit dans l’amylose.

D'ailleurs, il semble que la fixation du rouge congo chez les tuberculeux pulmonaires graves soit encore moins intense que chez les individus normaux, et ce fait est interprété par certains auteurs comme dû à un blocage partiel du système réticulo-endothélial. ;

Lucasser, Cardinale, Namini, Lœwenstein et plus récemment Lévy-Valensi, dans un rapport détaillé sur la tuberculose de l’Arabe, en Algérie, ont essayé cette épreuve chez les tuberculeux, et ce dernier auteur arrive aux conclusions suivantes: «Le tauxrésiduel du colorant après injection est d’autant plus élevé que l'affection est plus rapidement évolutive. » Etil explique ces faits par un blocage de ce système.

Partant de ces conclusions, nous pouvons dire qu'une épreuve au rouge Congo positive au cours d'une tuberculose ancienne et grave à d'autant plus de valeur diagnostique pour l’amylose que chez ces malades il paraît exister un blocage du système réticulo-endothélial.

Ainsi donc, et pratiquement, l'épreuve du rouge congo positive demeure un excellent test d'exploration clinique et permettra de dépister de nombreuses formes atypiques de l’amylose rénale, mais, — et en cela nous sommes d’accord avec tous les auteurs, — il ne permet pas de reconnaître la localisation spécifiquement rénale de Paffection.

Le diagnostic de l’amylose rénale.

Trois facteurs sont constants dans l’amylose rénale, ce sont :

— un facteur étiologique : cachexie infectieuse, suppu-

ration prolongée et fistulisée ;

— deux facteurs cliniques ; l'existence d'une hépatosplénomégalie qui précède toujours l’amylose rénale, et, du point de vue rénal, une albumipurie.

Encore un cas a été publié où cette albuminurie aurait fait défaut. Par contre, tous les autres symptômes décrits dans l’amylose rénale sont contingents, variables et manquent souvent.

Cependant, pour la.commodité de la description, nous allons étudier successivement le diagnostic des formes classiques d'amylose et le diagnostic des formes atypiques.

Œdèmes irréductibles au régime déchloruré Albuminurie massive

Azotémie normale

Absence d’hypertension artérielle

Absence de cylindres granuleux dans les urines

tels sont les éléments cliniqués de l’amylose rénale.

Un tel tableau s'oppose point par point à celui des néphrites chlorarémiques magistralement décrites par Widal et son école. En effet, ici les œdèmes sont réductibles par le régime déchloruré, l’albuminurie est souvent moins importante ; il existe une grosse cylindrurie et les épreuves classiques d'exploration rénale montrent une imperméabilité rénale relative aux chlorures.

Nous avons vu que, pour Léon Kindberg, il y aurait, au