CHAPITRE IT

Diagnostic.

La lecture des observations que nous venons de rapporter, et celle aussi des travaux qui se sont succédés sur ce sujet depuis vingtans prouve, à l'évidence et sans qu’il soit besoin d’insister combien est discrète l’expression clinique de ces adénopathies. Non seulement jamais nous n'avons assisté au développement d’un syndrome médiastinal tant soit peu important mais encore, lorsque dans l’observation de Mme T..., nous avons vu apparaître une compression récurren— tielle et un léger degré de dysphagie, bien loin d’être incités par ces symptômes à penser à l'existence d’une adénopathie tuberculeuse, nous avons tiré argument de leur présence pour rejeter en doute la nature tuberculeuse de l’affection et chercher une autre étiologie, tant nous sommes convaincus et tant il est de notion courante que les adénopathies tuberculeuses de l’adulte, même pour qui en admet la possibilité, sont exceptionnellement d’un volume suffisant pour devenir des facteurs de compression. Aussi ne ferons-nous que mentionner très brièvement et sans nous y arrêter

le diagnostic différentiel de ces adénopathies avec les

DALoshne

causes habituelles des syndromes médiastinaux plus ou moins complets, qu'il s'agisse d’ectasies aortiques de tumeurs ganglionnaires bénignes ou malignes, de cancer développé aux dépens des vestiges thymiques ou de médiastinite spécifique.

Nous n'avons pas davantage décrit dans nos observations de modifications de la percussion, soit en avant au niveau du manubrium sternal, soit en arrière dans l’espace inter scapulo-vertébral; nous n’avons recherché ni le signe de L’Espine, ni la voix en écho, ni le cornage expiratoire &e Marfan, tous symptômes dont les observations modernes ont fait justice ou démontré le caractère exceptionnel. Dans l’observation toute récente de M. Rist, ne voyait-on pas encore une volumineuse adénopathie calcifiée demeurer absolument latente au point de vue clinique et n'est-il pas définitivement acquis que ces prétendus symptômes ne sauraient avoir aucune valeur pour le diagnostic ?

Les adénopathies trachéobronchiques tuberculeuses ne peuvent être décelées du vivant du malade que par l'examen radiologique ; encore celui-ci doit-il être fait suivant les règles précises qu'ont établies les travaux déjà cités de Delherm et Chaperon,d'Armand- Delille et Lestocquoy, de Rist et Levesque. Il est aujourd’hui bien établi que les ombres anormales dues à des adénopathies sont le plus souvent supra-hilaires et que le développement anormal des ombres hilaires proprement dites relève plus souvent de modifications vasculaires que de lésions ganglionnaires. Nous rappel-

lerons aussi l'extrême prudence qu’il faut apporter à

ATV

l'interprétation des ombres de la base droite et la fréquence avec laquelle elles sont imputables à des modifications parenchymateuses, et non à des altérations ganglionnaires.

Mais s’il faut être sévère et réservé avant d’accepter l'origine adénopathique d’un foyer d’ombres anormales, enrevanche, ilconvientde rappeler que l'examen en position frontale estincapable, à lui seul, de déceler toutes les adénopathies et qu’il devra toujours être complété par la prise de clichés en position oblique antérieure droite ou, et peut-être mieuxencore, suivant Armand-Delille et Lestocquoy,de profil. Gette dernière posilion aÿant l'avantage de montrer les ombres vasculaires sous un aspect linéaire, et non sous forme de taches, et d'éviter la confusion possible des adénopathies avec des foyers parenchymateux.

Cependant, si le profil est utilisable chez l'enfant, il est souvent malaisé chez l'adulte, en raison des dimensions du thorax, d'obtenir, au cas surtout d'adénopathies non calcifiées et partant peu opaques, des clichés d’une grande netteté sous ce diamètre.

Toutes ces règles étant observées et l'aspect radiographique du thorax normal dans les différentes positions classiques étant supposé connu, il deviendra d'ordinaire assez facile de reconnaître l’origine ganghonnaire d’un foyer d’ombres.

Les signes radiologiques engendrés par ces adénopathies ont été en effet bien précisés par nombre de

travaux auxquels nous avons déjà fait allusion : Armand.

Delille et Lestocquoy par exemple (1) précisent que si les ganglions du groupe juxla-trachéal droit sont alteints d’une hypertrophie modérée, ils demeurent cachés, mais refoulent la veine cave supérieure vers la droite et élargissent ainsi le pédicule vasculaire supra cardiaque : on voit alors apparaître, au lieu de la ligne légèrement concave et n’atteignant pas le sommet des apophyses transverses, qui limite normalement à droite le pédicule, une bande d'ombre paraslernale droile dont le bord est rectiligne et dépasse nettement les apophysés transverses. Quand les ganghons du même groupe atteignent un volume plus considérable, ils donnent des ombres arrondies à contours nets qui se profilent sur la clarté du parenchyme pulmonaire.

Le groupe juxta-trachéal gauche est plus difficilemént visible ; Barret a toutefois signalé la possibilité, lorsque les ganglions qui le constituent sont augmentés de volume, de la déviation vers la droite de la lumière trachéale visible sur les clichés ; Armand-Delille et Lestocquoy insistent aussi dans ce cas sur le déplacement vers la gauche de l'aorte, par les ganglions situés sur le bord gauche de la trachée, et sur l'élargissement de Parc aortlique.

Le groupe inlerbronchique droit est directement visible et se présente, lorsque ses éléments sont atteints de tuberculose, soit comme une série d’ombres arrondies juxtaposées, soit sous l'aspect d’une masse irrégulière à contours polycycliques.