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depuis la naissance jusqu’à six mois, à son niveau vers l’âge de trois ans, et le dépassait ensuite un peu.

Le procédé proposé par Giraud-Teulon en 1854 est

passible des mêmes objections puisqu'il choisit les mêmes points de repères. Du reste cette mensuration avec un compas dont on porte les résultats sur un tableau est un peu compliquée.

Crocq procède de la façon suivante : le malade: étant couché sur le dos, et le membre malade aussi relevé que possible : 1l mène deux lignes transversales, l’une biilaque, l’autre bitrochantérienne : si elles sont parallèles les modifications de longueur ne sont qu’apparentes, si elles ne le sont pas c’est que le fémuf s’est déplacé en totalité, c’est qu’elles sont vraies. Deux objections à ce procédé : 1° s’il néglige toutes les modifications qui se passent dans la plus grande partie du membre inférieur ; 20 il suffit d’une simple rotation des fémurs en’ dedans pour rapprocher le grand trochanter de l’épine 1laque. Un correctif est donc au moins nécessaire, c'est qu'il faut mettre les deux membres en symétrie parfaite.

Les procédés de Parise, celui de Martin et Collineau que nous ne voulons pas exposer tout au long (1) sont passibles du reproche d’être compliqués et de nécessiter des appareils spéciaux.

Celui de Gaillard, de Poitiers, est plus simple et se rapproche un peu du nôtre : il place les deux membres symé-. triquement; pose une ficelle fortement tendue par deux aides au-dessus des épines iliaques antéro-supérieures,

‘(4) Voy. Dict. encycl. des sc, médic., art. Coxalgie, p.; 191.

D NOT et

puis à l'aide d’une autre ficelle dont le milieu passe sous la plante du pied et les deux extrémités aboutissent à l'épine iliaque correspondante, il mesure comparativement les deux membres inférieurs, dans ce procédé la ficelle passe sur des saillies qui peuvent être fort inégales suivant le côté et qui n’ont rien à voir avec la longueur de membre.

En résumé ces procédés pèchent plus ou moins par deux points : complication et inexactitude.

Après cet exposé, il nous semble en effet que le procédé que nous avons décrit tout au long dans le chapitre qui traite du décubitus dorsal, échappe à ces critiques et réunit tous les avantages.

Simplicité extrême (deux ficelles peuvent suffire, mais deux attelles sont préférables), et rigueur suffisante, même au simple coup d'œil. Les longs développements dans lesquels nous sommes entrés nous dispensent de le décrire de nouveau. |

Voyons donc ses applications dans la pratique et pour ce faire prenons lés principaux types cliniques que nous offre la coxalgie, car ce que nous avons dit plus haut, sur les cinq formes principales des situations vicieuses n’a serviqu'àlégitimer cette déduction: que les différentes positions observées dans la coxalgie ne sont que des positions normales devenues vicieuses par leur permanence. ‘5

Bonnet (1) a décrit avec raison trois positions dans la coxalgie, positions qu'on peut appeler positions types et

(1) Bonnet. Traité des maladies des articulations, 1845, p. 268.

auxquelles on peut ramener la presque totalité des cas que la clinique peut observer. Nous expliquerons plus loin cette restriction.

« La cuisse dans lescoxalgies, dit-il, est constamment fléchie sur le bassin, ou en termes généraux l'axe de la cuisse et l’axe du bassin forment toujours en se rencontrant un angle ouvert en devant. Cet angle est ordinairement de 150 degrés. La cuisse ainsi fléchie, peut être dirigée directement en avant ou se dévier en dehors ou en dedans.

«Delà trois positions principales de la cuisse dans ses rapports avec le bassin, » +

1° La position dans laquelle la cuisse se fléchit directement sur le bassin sans s’incliner en dedans ou en dehors. Elle est extrêmement rare, nous n’y insisterons donc pas. ;

2° La position dans laquelle la cuisse fléchie est portée dans l’abduction. Elle est fréquente car 1l est peu de coxalgiques qui ne la présentent à un moment donné de leur évolution.

Etudions donc un sujet atteint de coxalgie avec abduction. Placons-le d’abord dans le décubitus dorsal. Voici ce que nous remarquons : soit par exemple le membre droit qui est malade : ce membre est disions-nous en abduction, et rotation en dehors : l’épine iliaque correspondante est abaissée et portée sur un plan plus pos-' térieur. Ce qui. revient à dire qu’il y a abaissement de l'extrémité gauche de la ligne bicotyloïdienne et comme conséquence forcée un abaissement de même étendue du membre inférieur correspondant. La fente vulvaire ou

l'axe du pénis prolongés tombent sur la cuisse gauche : il y a asymétrie du trident vulvo-inguinal ou de l'Y inguino-scrotal, de plus comme l’angleilio-fémoral antérieur est plus fermé qu’à l’état normal il y a de l’ensellure (solidarité de l'appareil vertébro-pelvi-crural), et presque toujours (surtout dans les cas anciens), une cour- : “bure de la colonne lombaire à concavité gauche.

Or si l’on veut bien se reporter à la description 'que nous avons donnée du décubitus dorsal asymétrique chez le sujet normal, on verra qu'il y a identité :

Par conséquent le procédé de mensuration sera le même dans les deux cas.

Or ce qui frappe dans cette attitude c’est l’allongement du membre droit : Reste à savoir s’il est apparent, réel ou anatomique. Rien de plus simple : il faut d’abord placer les deux membres (que nous avons comparés aux piliers d'un portique dont la ligne büliaque forme la travée) en position parfaitement symétrique par rapport à l'axe du corps, de façon à obtenir le schéma de la figure II!. Deux règles indiquent la ligne büliaque et la ligne bitalonnière : et d’un coup d’œil, on voitsi elles sont parallèles ou non. Si le parallélisme est obtenu c’est qu'il s’agit de modifications purement apparentes. Si elles ne le sont pas il faut passer en revue les causes d’asymétrie du portique. 6 |

a) Inégalité des angles ilio-fémoraux antérieurs ou latéraux (erreur par obliquation des fémurs qu’à signalée J. Guérin, ét toutes variations que nous avons appelées intrinsèques). Il suffit de rétablir l’homologie pour voir cesser l’asy métrie.

b} Une inégalité dans la longueur vraie de l'appendice ilio-crural (refoulement de la tête en bas et en dehors).

c) Une inégalité dans la longueur anatomique (hypertrophie fémorale et agrandissement de l'angle formé par le corps et le col du fémur (1).

Dans ces deux catégories d’allongement en dépit d'une symétrie parfaite l'inégalité persistera mais, du reste, dans de minimes proportions, car les expériences des auteurs sur l'allongement par injections intra-articulaures, ont déterminé un SLAM de quatre à cinq millimètres. \1

Pour différencier l'allongement (par refoulement de la tête) de l’allongemnt anatomique, il n'y a qu’un moyen, bien infidèle comme nous l'avons montré à cause de la difficulté à reconnaître le bord supérieur du grand trochanter : c’est de conduire le ruban métrique de ce

point à la ligne bitalonnière, ou encore de tracer une ligne horizontale au-dessus de chaque trochanter et de voir si elles sont toutes les deux dans le même plan parallèle à la ligne bitalonnière.

Un autre côté non moins intéressant de-cette identité les positions physiologiques et pathologiques. Cest qu’elles sont vraisemblablement sous l'influence des mêmes causes et dues à l’action des mêmes agents.

Or dans la situation physiologique c'est l'agent musculaire qui a le rôle principal, il doit donc en être ici de même. Le cadre de notre travail ne nous permet pas de développer ce point nous nous réservons de le faire plus tard.

(1) Parise : Archiv. méd. 1843.

RO O Lc

20 Position dans laquelle la cuissefléchieest portée dans l'adduction avec rotation interne. Soit la jambe droite. On observe encore exactement la morphologie du décubitus dorsal asymétrique décrit ci-dessus, mais en sens, : inverse élévation del’épineantéro-supérieure droite : donc traction en haut de l’appendiceiléo-crural etson raccourcissement forcé: projection en. avant de ladite épine

iliaque; scoliosedroite. Asymétrie des organes génitaux :

le pli vulvaire ou l’axe du pénis prolongé tombent sur la cuisse malade.

Ici la mensuration est plus délicate, car les causes d’erreur sont plus difficiles à éviter. On ne peut évidemment placer les deux membres symétriquement par rapport à l’axe du corps, mais il est toujours possible de les mettre l’un contre l’autre dans une situation telle qu'il yait égalitéentre lesanglesilio-fémoraux antérieurs, égalité entre les angles fémoraux tibiaux : l'œil juge si les lignes biiliaques et bitalonnières sont ou non paral-

lèles : si elles le sont, le schéma du portique estreprésenté

par la figure IV et par la figure VT si elles ne le sont pas.

Reste à savôir, comme précédemment, quelle est la

cause de cette inégalité.

Une irréprochable juxtaposition des deux membres fait éviter l'erreur par inégalité intrinsèque. Reste la possibilité d'erreur par inégalité réelle dans l'axe iliocrural (luxation coxo-fémorale) ou inégalité anatomique (diminution de l'angle du corps et du col (Dzondi) (1) d’une brièveté du col, d'une atrophie du fémur.

(1) Dict. encyel. des se. médic., art. Coxalgie. Disons, à ce propos, que dans le courant du mois dénovembte 1885

Ici, le ruban métrique doit être proscrit, il induit en effet en erreur, car mené de l’épine iliaque à la ligne bitalonnière, il accuse un allongement alors qu’il y a raccourcissement apparent (erreur par inévalité des angles ilio-fémoraux latéraux), ou ce qui revient au même par obliquation des fémurs. Nous pouvons donc dire que l'œil ici est le meilleur instrument ce qui justifie la préférence de M. Verneuil, et la nôtre, pour ce procédé de mensuration. Mais comment savoir si le raccourcissement est de la variété intrinsèque réelle ou de la variété anatomique? Il faut marquer la situation respective droite et gauche du bord supérieur du trochanter et de la crête iliaque placée au-dessus : on mesure (cette fois avec le ruban métrique) et, s’il y a égalité, c’est sur l’axe fémoro-tibial que siège l'inégalité. ;

Jusqu'ici nous avons supposé le sujet en décubitus dorsal : si nous le faisons lever, nous voyons apparaître nettemeut la position que nous avons décrite sous le nom de station bilatérale asymétrique, nouvelle preuve de ce que nous avons souvent répété ; que des attitudes ne sont vicieuses que par leur persistance et non par leur morpholügie. Il est cependant une modification nécessaire et qui n’a pas été beaucoup signalée.

noùs eûnes la bonne fortune de voir le professeur Verneuil faire une résection de la hanche pour une coxalgie à marche aiguë, dans laquelle on croyait à une luxation à cause d’un raccourcissement vraide deux centimètres et demi, or la tête était parfaitement en place : il s’agissait évidemment d’une diminution de l'angle du col : d’ailleurs c'était un abeès sous-périostique du col et non une coxalgie. Les pièces réséquéesont été présentées à la Société anatomique.

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Lors de l’abduction avecrotation en dehors du membre droit paï exemple, ce membre en allongement apparent est fonctionnellement trop long : que fait le sujet (nous supposons le cas où l'attitude vicieuse est complètement fixe)? il corrige l'allongement extrinsèque(abaissement de la ligne bicotyloïdienne) par un raccourcissement intrinsèque (flexion fémoro-tibiale) (1).

Si nous faisons asseoir le sujet, nous aurons sous les veux tous les caractères de la « session » asymétrique.

Cette fois les variations de longueur ne portent plus que sur le fémur.

a) Soit la position en adduction du côté gauche : le corps repose sur la fesse droite, l’épine iliaque gauche est sur un plan plus antérieur et plus supérieur, l’extrémité inférieure (devenue antérieure) du fémur, dépasse sa congènère par une conséquence obligée de la projection en avant de l’épine iliaque : torsion lombaire de gauche à droite et scoliose à convexité droite. En somme il y a allongement apparent à gauche or dans le décubitus dorsal il y avait raccourcissement apparent. $

La mensuration ici se fait comme nous l’avons dit en remplacant la ligne bitalonnière par la ligne bicondylienne, la figure obtenue est un parallélogramme (à

moins bien entendu qu'il yait des modifications de lon

gueur absolue). D) Soit la position en abduction, toujours, du côté gauche : nous avons vu que dans la station debout,

(1) Ce phénomène était très net chez un jeune coxalgique observé pendant notre internat chez M. Verneuil,

on

l'appendice ilio-crural était abaissé en masse et l’épine iliäque portée en arrière : aussi lorsque le malade s’assied sur la fesse droite voyons-nous l’épine iliaque gauche conserver sa situation en retrait et, partant, un raccourcissement apparent du fémur correspondant. :

Nous avons dit, ci-dessus, que la triade de Bonnet ne comprenait pas toutes les positions que peut affecter un membre atteint de coxalgie. Néanmoins avec les moyens d'investigation que nous avons recommandés et le procédé de mensuration que nous préconisons, il est possible d’analvser les déformations complexes et de les apprécier. Le professeur Verneuil nous a communiqué entre autres ces deux-c1 : 1° Fillette ayant un allongement apparent avec adduction rotation en dedans de la cuisse, supination de la jambe et projection de la pointe du pied en dehors pouvant faire croire à la rotation externe du membre tout entier; 2° un autre coxalgique était atteint de subluxation du fémur avec flexion et adduction: il y avait raccourcissement réel, et cependant allongement fictif par abaissement du bassin du côté malade. ;

Ces faits montrent bien la complexité que peuvent revêtir certaines coxalgies, l'importance des variétés que nous avons établies dans les allongements et les raccourcissements, enfin l'utilité de leur appréciation à la vue, car le ruban métrique donnerait des résultats la plupart du temps erronés.

Pour terminer ces applications: de lafphysiologie à la pathologie, faisons marcher un coxalgique. Si c'est au début, avant toute attitude vicieuse, il n’y a qu’un fonctionnement imparfait dans le jeu des muscles : la cadence

HR du pas seule est troublée, c’est, nous l’avons dit, ce qu'on a appelé le signe du maquignon. Mais dans les cas anciens, la clinique nous apprend que la marche n’est possible que si l’articulation coxo-fémorale est immobilisée, par contracture des muscles ou ankylose peu importe, dans tous les cas la solidarité des deux pièces de l'appareil pelvicrural est absolue. Ce sera dans la portion vertébrale de l'appareil vertébro-pelvi-crural que se passeront quel-

ques mouvements supplémentaires ; naturellement le:

rythme de la marche en sera troublé.

Noûs avons vu que lors d’allongement apparent dans le décubitus dorsal, il y avait raccourcissement apparent dans la station verticale par suite de la diminution dans les angles ilio-fémoral et fémoro-tibial, raccourcissement (intrinsèque) un peu compensé par une augmentation (également intrinsèque) de l'angle tibio-tarsien. Il s'ensuit qu'en définitive deux cas seulement se présentent : le membre inférieur est droit ou fléchi au niveau de son articulation coxo-fémorale, soit une coxalgie gauche et le malade voulant partir du pied gauche. Dans le premier cas (fort rare hâtons-nous de le dire) la flexion coxo-fémorale nécessaire au raccourcissement du membre ne pourra se faire, et par là même le raccourcissement intrinsèque se produire, il faut que l'os iliaque s'élève, d’où un raccourcissement extrinsèque compensateur. Ce raccourcissement existe à l’état normal, mais beaucoup moins accentué. Dans la première partie de la phase d’oscillation la cuisse se porte en avant, en se fléchissant, or comme ici ce mouvement est impossible, il faut une exagération ‘dans le mouvement de projection de la jambe opposée,