FRAIS

ment avec la surface interne de l'ampoule extra-appendiculaire. Cetle ampoule élait remplie d'une matière d'un blanc jaunâtre rappelant la gelée de coing.

L'examen histologique de la pièce a été pratiqué par notre excellent collègue et ami, M. le professeur Sabrazès, qui a bien voulu nous remettre la note suivante :

« Il s’agit d'une appendicite chronique. Les parois de l'organe très épaissies (dans la séreuse, musculeuse et la sous-muqueuse) montrent des îlots d’inflammation chronique autour des vaisseaux et suivant les voies lymphatiques. Ces îlots sont constitués par des lymphocytes. Ni cellules épithélioïdes, ni cellules géantes. La couche folliculaire, les glandes, le revêtement épithélial sont très réduits ou manquent sur le segment remis.

» Un autre segment permet de faire des constatations identiques : paroi appendiculaire épaissie, mesurant de 6 à 7 millimètres par endroits, inégale (il est des segments du pourtour qui ne mesurent pas plus de 3 millimètres) et onduleuse.

» Les ondulations peuvent être papilliformes, mais à large base. Le revêtement épithélial est discontinu et très polymorphe. Il est formé par des cellules épithéliales cylindriques en séries parallèles, décrivant, par leur juxtaposition, des saillies et des dépressions. Les dépressions en doigt de gant sont beaucoup plus courtes et irrégulières que les glandes de Lieberkühn normales; elles sont aussi généralement plus larges et tortueuses, infundibulaires. Les parties saillantes sont non moins polymorphes : souvent étalées en chapeau de champignon, parfois très effilées. Une coiffe de mucus concret se trouve cà et là à leur surface. Une basale limite ce revêtement épithélial dans la profondeur. Il n’est pas rare de voir des régions où le clivage est très marqué.

» Le tissu conjonctif qui supporte cet épithélium irrégulièrement festonné est hérissé de saillies villeuses dans lesquelles s'engrène le revêtement épithélial. Il s’agit d’un tissu conjonctif adulte au-dessous duquel on ne voit que des rudiments de follicules {amas de lymphocytes sans limites précises; réticulum sclérosé).

» La sous-muqueuse est considérablement sclérosée. On y trouve des foyers lymphocytiques, de gros vaisseaux à parois épaissies.

» La musculeuse est très épaissie surtout dans les points où l'organe lui-même a son épaisseur maxima. Des fibres musculaires sont distribuées irrégulièrement, dissociées par des foyers d'æœdème, sillonnées par des tractus conjonctifs. La désorientation des faisceaux musculaires est une des particularités dominantes de cet appendice. Pas de calcification. A la limite de la séreuse, infiltration lymphocytique aulour des vaisseaux. La séreuse, à la limite de la musculeuse, montre çà et là de gros ilots lymphocytiques, et en d'autres points des zones en mauvais état de conservalion, en dégénérescence vitreuse ou colloïde. Une trainée lymphocytique peut marquer ces zones.

» La poche juxta-appendiculaire est formée par le péritoine épaissi et transformé en une masse de tissu conjonctif jeune, à cellules rondes, étoilées, fusiformes. La masse est entrecoupée de foyers lymphocytiques discrets et de territoires organisés en tissu fibreux.

» Pas de macrophages, pas de tubercules, pas de cellules épithéliales. La poche est bourrée de mucus hyalin, compact, tassé, pénétrant dans les anfractuosités. Ce mucus, très modifié dans sa structure, constitue autour de l'appendice un foyer de pseudo-myxome d'origine appendiculaire. C'est vraiment un pseudo, car il n’y a là que du mucus et rien de myxomateux ».

OBSERVATION Il

Recueiilie dans le service du professeur CHAVANNAz.

Gaston V..., cultivateur, âgé de 33 ans, vient nous trouver, en décembre 1917, pour des crises douloureuses, intermiltentes, siégeant dans la fosse iliaque droite.

Sa mère est morte à 54 ans, d'occlusion intestinale, prétend-il. Son père, âgé de 60 ans, est en bonne santé. Il a un frère de 26 ans, également bien portant. Lui-même n'a jamais fait de graves maladies : à l'âge de 4 ans, une fluxion de poitrine. Rien depuis. Il à été exempté du service militaire pour faiblesse de constitution, mais il se porte bien.

À 32 ans, en septembre 1916, il-est pris -pour la première fois de

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douleurs assez vives dans lout l'abdomen ayant leur maximum dans la fosse iliaque droite. Au bout de vingt-cinq jours, il est remis et reprend son travail. Toutefois, il éprouve des douleurs sourdes de temps à autre loujours au même endroit.

En janvier 1917 éclate une seconde crise de douleurs violentes analogue à la première. Le malade cependant est guéri à nouveau, après une vingtaine de jours de repos au lit avec la glace.

Il se remel à ses occupations, mais une fois par mois au moins, il ressent les mêmes petiles crises douloureuses.

Il se décide enfin, en décembre, à venir à notre consultation et le diagnostic d'appendicite chronique étant porté, nous lui conseillons de se faire opérer. Ce qu'il accepte. |

Le 24 décembre, on intervient chirurgicalement après anesthésie au somno-chloroforme. A l'incision de la paroi, on ne remarque rien de particulier.

Mais le péritoine étant ouvert, on voit apparaître une masse géltatineuse assez fluide, couleur gelée de coing. Cette masse libre, du volume d'une mandarine environ, est facile à exlirper. On découvre alors l’'appendice situé en avant du cæcum et caché derrière la masse gélatineuse.

Il est remarquable par son volume, sa forme cylindrique, sa coloration foncée. Sa libération est assez laborieuse, car des adhérences nombreuses l'unissaient au cæcum et son méso était fort court. Malgré tout, on arrive facilement à le libérer el on apercoit alors tout à fait à sa base la trace d'une perforation par laquelle aurait pu s'échapper le contenu muqueux de l’appendice enflammé, au cours d'une crise. Celte perforation siégeait si près du cæcum qu'elle fut comprise dans le moignon enfoui après appendicectomie. C'est ce qui explique qu'elle n'ail pu être retrouvée à l'examen anatomopathologique. L'abdomen est ensuite refermé suivant le procédé habituel.

Pas de drainage. Les suites opératoires furent excellentes. Le malade quitte l'hôpital, le 16 janvier 1918, complètement guéri.

La pièce opératoire a été confiée à M. le professeur Sabrazès qui a bien voulu nous faire connaître le résullat suivant de son examen

histologique :

« Gros appendice dont le diamètre maximum est de 15 millimètres et dont la cavilé centrale est réduite à une série de petites fentes. Le revêtement épithélial est très développé (2-3 millimètres). Les glandes de Lieberkübn sont longues : les unes droites el assez régulières, les autres lortueuses et inégales.

» En outre de ces glandes, la muqueuse se double dans la lumière de l'appendice d'une production polypiforme formée non seulement par un revêtement de cellules épithéliales sinueux, dentelé, se reliant à la muqueuse, mais encore par des expansions conjonctives papilliformes si développées que toute la lumière appendiculaire en est pour ainsi dire comblée. Les cellules de ce polype sont du même type que celles de la muqueuse, mais plus hautes, à noyau plus long. La production polypiforme est repliée, tourmentée dans la cavité de l'appendice, gênée dans son développement. Du mucus concret forme des bandes d'un rouge violacé par la thionine, au sein de ce polype.

» Des lymphocytes, quelques leucocytes polynucléés parsèment en grand nombre ces végélalions et se retrouvent autour du revêtement épithélial et des glandes de Lieberkühn qui le continuent. Pas d’éosinophiles, quelques rares mastzellen. La hauteur des cellules peut mesurer 52 uv, tandis que les cellules des culs-de-sac glandulaires n'ont guère plus de 38 u. Beaucoup de ces cellules sont du type caliciforme, très ouvertes à leur extrémité libre, puis se lassant en faisceaux à la base et formant des sortes d'éventails par leur bord libre. Le noyau très long, en bâlonnet, est en contre-bas du plan médian de la cellule. En palissade sur une couche unique, les cellules sont régulièrement distribuées dans le polype. Il est des régions dans lesquelles celte production a souffert et des segments de revêlement épithélial sont repliés, tassés dans un tissu œdémateux où se trouvent de nombreux débris nucléaires. La longueur des glandes qui se présentent en tubes ramifiés, atteint 87 w en moyenne. Le Lissu conjonctif interposé aux invaginations glandulaires est riche en cellules conjonctives et en lymphocytes. La couche folliculaire a disparu. Il n'en reste que des foyers de lymphocytes diffus dont les amas sont labourés par un tissu conjonctif de néofor-

mation,

RE ect

» La sous muqueuse est épaissie et sclérosée. Elle est assez vascu larisée, parcourue par des trainées lymphocyliques, œdémateuse par endroits. Désorientée et œdémateuse est également la tunique musculaire dans ses diverses couches. Elle est en voie de sclérose ainsi que la séreuse à son insertion.

» À l'extérieur de l'organe, on ne trouve pas, sur les coupes, les agglutinats de mucus dans lesquels l'appendice baignait et dont il a été débarrassé après l'opération. Sur certaines coupes, l'expansion polypeuse de la cavité appendiculaire a un aspect coralliforme très curieux. Il s'est formé comme un double revêtement épithélio-glandulaire disposé concentriquement au premier, s’engrenant avec lui, épousant ses sinuosités, plongeant dans les interstices, dans les invaginations de la muqueuse proprement dite par de longues colonnettes en doigts de gant qui constituent ses racines. Il se fait ainsi un véritable emboîlement en lorgnette. Au centre, se trouvent des résidus où, aux cellules épithéliales, se mêlent des lymphocytes en pyknose, des résidus de cytoplasme et du mucus. Pas de microbes dans la lumière appendiculaire.

» En résumé : polypose,adénomatlose, telle est la lésion qui comble presque la lumière de l'appendice. Dans les coupes, sur la pièce, nous n'avons pu trouver la fissure qui laissait filtrer le mucus en dehors de l'organe ».