EXAMEN ANATOMO-PATHOLOGIQUE
La pièce opératoire est constituée macroscopiquement par une tumeur encapsulée, ovoide, dont le grand axe atteint environ 25 millimètres.
À la coupe l’un des pôles de la tumeur est occupé par un caillot sanguin organisé dont la surface représente les deux tiers de la surface totale. Le reste paraît constitué par un tissu lobulé, parsemé de cloisons fibreuses et d’apparence glandulaire.
L’examen histologique montre l'existence de formations tumorales glanduliformes. Elles sont formées de cellules cylindriques volumineuses à noyau arrondi et à protoplasma clair, un peu spongieux et creusé çà et là de vacuoles. Ces cellules sont parfois disposées en traînées atypiques infiltrées dans les nappes conjonctives. Mais elles sont le plus souvent groupées en volumineux boyaux lobulés.
À l'intérieur des lobules leur disposition est nettement trabéculaire, mais il se forme cependant de place en place des cavités glanduliformes.
(C'est à l’obligeance de notre ami le Docteur Maurice Perrot que nous devons ce compte rendu histologique, il en a poussé le détail avec sa minutie habituelle ; nous l’en remercions vivement.
CARE voue
Entre les trabécules on peut voir de nombreux capillaires autour desquels parfois les cellules se groupent radiairement, réalisant ainsi des aspects endocriniens nets.
L'activité mitotique est manifeste mais reste néanmoins faible.
En divers points de la tumeur on trouve un important remaniement nécrotique intéressant parfois entièrement de volumineux lobules.
La bouillie nécrotique renferme souvent des cristaux d’acide gras et l’on peut voir à sa périphérie des plages de réaction macrophagique histiocytaire ou giganto-cellulaire.
La charpente conjonctive est assez dense, très fibreuse et forme à la périphérie une épaisse capsule partiellement infltrée de traînées tumorales. Peu d'infiltration leucocytaire, assez nombreux histiocytes surchargés de pigment ocre. Cette hémosidérose devient d’ailleurs plus abondante au voisinage du caillot sanguin.
Ce dernier paraît formé de deux parties, l’une ancienne organisée, l’autre très récente. Sa paroi est simplement formée par une condensation conjonctive.
On doit enfin signaler l’existence de très nombreuses emboles, les unes probablement lymphatiques, les autres sûrement veineuses, et surtout abondantes au niveau de la capsule.
En résumé, nous croyons être en droit de conclure à l’existence d'un épithélioma parathyroïdien.
La nature maligne nous est prouvée par la présence des embolies veineuses et des mitoses. L'origine parathyroïdienne nous parait non moins certaine bien qu’il soit difficile de fournir des preuves de valeur absolue.
Cependant l’aspect des cellules, leur disposition cordonnale, trabéculaire, endocrinoïde, nous semblent suffisamment caractéristiques pour qu'aucun doute ne soit permis à cet égard.
Voilà donc, produit par une tumeur maligne, le tableau complet habituellement réalisé, tout au moins dans un bon nombre de cas, par l’adénome parathyroïdien.
En haut. — Aspect de la tumeur à un moyen grossissement. Noter l'aspect des cellules et la disposition trabéculaire endocrinienne. En bas. —— On voit rassemblées sur le champ trois embolies vei-
neuses. Les cellules sont ici un peu contractées, parfois même pycnotiques.
IREREPR } HOT ET EEE
TEE
EE LI L “ty QU LEE TiP4 PRE SU = nn à " 7
Les cas de tumeurs malignes des parathyroïdes sont excessivement rares, et la rareté même de cette localisation n’est pas sans intérêt.
Ïl nous apparaît, après avoir fait des recherches dans la littérature, qu'exceptionnels sont les cas, à la fois probants et complètement étudiés d’épithéliomas parathyroïdiens.
T'antôt il s’agit d’une tumeur maligne, mais l’étude clinique est inexistante, tantôt, l'étude clinique paraît complète mais c'est alors l’histologie qui fait défaut.
La difficulté la plus grande, consiste selon nous, à réunir un diagnostic histologique certain, et d’organe, et de malignité.
Dans les différents cas que nous rapportons, nous avons sacriñé l’ordre chronologique à celui de l'intérêt.
Tous ces cas ont été décrits comme d’authentiques épithéliomas parathyroïdiens ; nous verrons que bien des lacunes seraient à combler dans ces observations, tant au point de vue clinique que diagnostique.
SAINTON ET MILLOT ont décrit un cas de dégénérescence maligne d’un adénome parathyroïdien éosinophile au cours d'une maladie de Reicklinghausen.
L'’affection osseuse évoluait lentement depuis l’enfance s’accompagnant de déformations considérables. La calcémie s'était toujours maintenue aux environs de 150 milligrammes, au cours de nombreux examens pratiqués.
À la suite de l'intervention faite par le professeur Cunéo, malgré l’ablation de l’adénome, il ne s’est produit aucune modification ni des lésions osseuses, ni du taux de la calcémie. l’excitabilité électrique de certains muscles est redevenue normale.
Donc, contrairement à un grand nombre de maladies de Recklinghausen traitées par chirurgie parathyroïdienne, l’ostéite fibro-kystique continue d'évoluer. On constate même un accroissement de certaines des tumeurs fibreuses. Des calcifications secondaires se produisent sur le péritoine, acces-
ME
sibles à la palpation et très visibles à la radiographie. L'état général ne s'améliore pas.
On tente alors sans plus de succès, le traitement médical de recalcification préconisé par M. Lasserre, puis la radiothérapie pénétrante de la région latéro-thyroïdienne. Deux séries de RX sont faites à cinq mois d'intervalle au cours desquelles la malade reçoit en tout 8.600 r sur deux champs. Trois mois après la dernière série de rayons, le professeur Cunéo explore la région parathyroïdienne supérieure. Les glandules supérieurs échappent à l’exploration mais M. Cunéo découvre un petit nodule induré, logé à la face externe du lobe gauche du corps thyroïde près du pôle inférieur. Ce nodule est dur, du volume d’une noix verte, très adhérent au tissu thyroïdien dans lequel il faut pour ainsi dire le sculpter pour pouvoir l’enlever.
Le plus important des fragments est constitué par sept ou huit nodules de taille très variable et de structure nettement différente dès le faible grossissement. Ces nodules sont séparés par des travées conjonctives qui dérivent d’une capsule périphérique assez mince. Cette capsule est en certains points incomplète et dissociée par des boyaux de cellules épithéliales atypiques qui tendent à envahir l’atmosphère cellulo-adipeuse dont l'organe est entouré. C’est dans ce tissu cellulo-adipeux que l’on retrouve les importants pédicules vasculaires nourriclers.
On y note en outre quelques travées scléreuses, assez limitées et de petites zones nécrotiques ou hemorragiques vraisemblablement secondaires à l’incision chirurgicale. Aucune réaction cellulaire inflammatoire.
L'un des nodules situé au centre du fragment ovoide, bien limité, diffère nettement des autres par sa coloration très éosinophile et l’homogénéité de sa structure. Il est d’un tissu très dense, constitué par des cellules épithéliales arrondies ou polygonales, tassées les unes contre les autres ; elles se groupent soit en travées, soit en palissade, plus fréquemment encore en
lobules endocriniens, entourant une gouttelette de substance colloïde de coloration légèrement violacée.
Le cytoplasme de ces cellules, abondant, est très finement granuleux et très éosinophile. On ne retrouve pas d’enclaves. Le noyau est central, arrondi, très basophile, avec une chromatine divisée en petites mottes.
Ce nodule de structure très dense, contient quelques rares cloisons conjonctives et quelques capillaires d'apparence normale. L'image d’ensemble est celle d’un adénome parathyroïdien éosinophile, tout à fait analogue à celui qui avait été précédemment extirpé chez ce même malade.
Les autres nodules diffèrent considérablement de celui-ci. Leur contour tout d’abord est moins net, et surtout leur structure est beaucoup moins homogène. Dans les zones les plus typiques, les cellules groupées en lobules séparés par de minces cloisons conjonctives, sont encore plus volumineuses, et d’aspect nettement spongiocytaire ; leur contour est souvent confus, certaines sont totalement chromophobes. On ne trouve pas de colloïde dans ces plages.
Enfin, 1l existe des régions où toute structure lobulaire a disparu et où il ne reste plus qu’une disposition vaguement trabéculaire de boyaux de cellules épithéliales anastomosés entre eux. En ces derniers points, les éléments sont de taille et de forme très variées. Leur cytoplasme est très chromophile et le noyau très basophile. Les mitoses sont nombreuses, et l’on trouve d’évidentes monstruosités nucléaires.
Certaines cellules sont en voie de nécrose avec un noyau en pycnose. La désorganisation tissulaire, les anarchies et dédifférentiations cellulaires, donnent à ces régions un aspect de prolifération épithéliale intense, anarchique et certainement maligne.
Enfin, dans le tissu cellulo-adipeux qui environne la glande, on trouve soit des coulées, soit de petits amas infiltrants de cellules épithéhales très atypiques, parfois en voie de nécrose,
