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+ JE Phosph. — Phosphalsses Ph. — Phosphore

Il est un point assez mal connu de la physiologie des glandules parathyroïdes qui concerne le métabolisme du calcium, nous y insisterons. (1)

Le calcium du sang total est la somme du calcium plasmatique et du calcium globulaire. Ch.-O. GUILLAUMIN à l’encontre de nombreux auteurs, a bien établi que le calcium globulaire est une réalité, et que sa valeur oscille le plus souvent entre 10 et 25 milligrammes par litre de globules. Il peut atteindre 40 milligrammes. On estime que ce calcium est sans doute réparti dans la membrane globulaire, bien qu'aucune méthode expérimentale valable n’ait donné la preuve de l’absence de calcium à l’intérieur du globule. Il convient de remarquer qu'il y a peu de différence entre le Ca. du plasma veineux vrai, de ce plasma citraté, ou du sérum. Dans le plasma artériel le taux du Ca est inférieur de cinq à 25 mgr. à celui du plasma veineux. L. BINET et BLANCHETIERE ont montré d’ailleurs que l’asphyxie locale élève le taux du calcium plasmatique.

L’ultra-filtration effectuée sur le plasma ou le sérum im vivo, dans certaines conditions de pression, de porosité de membrane, a montré que l’ultra-filtrat obtenu ne contient que 55 à 60 % du Ca. total. De même les expériences de dialyse ont prouvé que la concentration calcique du liquide inorganique avec lequel on n’observe pas de changement de la teneur en calcium du sérum sanguin étudié, est environ de 50 à 60 mmgr par litre.

Ainsi, il est possible de distinguer deux fractions du Ca. sérique total ; l’une ultra-filtrable, l’autre, non ultra-filtrable. Pour GUILLAUMIN, chez un homme sain, 40 à 45 mmgr de

Ca. par litre de sérum seraient à l’état de combinaison organique.

(1) (C’est à l'important travail des professeurs MM. Garnier et

R. Turpin que nous avons emprunté les lignes qui suivent. Nous sommes heureux de les remercier ici).

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La nature de cette combinaison organique est longuement discutée.

L'étude du calcium ultra-filtrable se heurte à de nombreuses difficultés. On admet en effet qu’il est en partie ionisé, et que ces ions Ca représentent la partie physiologiquement active du Ca total. Pour doser cette fraction ionisée de la calcémie, de multiples tentatives furent faites. La formule de RoNA et TAKAHASHI ne donnait pas une solution entraînant un accord unanime. Mc. LEAN et ses collaborateurs s’attachèrent à cette étude, et aboutirent à une relation permettant le calcul du Ca ionisé en fonction des protéides et du Ca total plasmatique.

L'application de la formule de Mc Lean réduit à 13 à 15 mmer. la fraction non ionisée du calcium ultra-filtrable sanguin chez l’homme normal.

Selon Brull, il existe un rapport entre cette fraction et le taux de la calciurie. Des observations de Guillaumin et Turpin montrent bien que les variations de la calciurie dépendent des variations du calcium ultra-filtrable non ionisé, et que par cet intermédiaire elles sont commandées par l’activité parathyroïdienne.

On voit bien l'importance de ces différents examens chimiques, du point de vue doctrinal, cependant, le dosage du Ca du sang veineux total, quoique donnant des résultats un peu grossiers, donne déjà des renseignements cliniques satisfaisants.

Revenons maintenant à quelques points particuliers de notre observation. Tout d’abord, la calcémie pré-opératoire, qui montrait une baisse assez nette sur les précédentes, nous avait intrigué.

Peut-être ne s’agit-il que d’une variation momentanée, ou bien aussi peut-on incriminer une erreur de dosage, erreur bien excusable, quand on connaît la difficulté de ce procédé.

Mais il est actuellement connu, que dans certains cas, celui d’une intervention chirurgicale entre autres, un certain facteur

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émotif peut modifier l’état humoral. LERICHE et l’école de la Salpétrière ont observé des cas où la glycémie s'élevait anormalement avant l'opération.

On peut aussi se demander pourquoi, après l'intervention est survenu ce syndrôme d’hypoparathyroïdie, nous allions dire de tétanie, n’était la baisse insuffisante de la calcémie.

Une seule glande avait été enlevée ; il faudrait donc admettre que cette glande était en état d’hyperfonctionnement, alors que les trois autres étaient en état de quiescence. Un phénomène analogue a d’ailleurs été décrit dans le domaine des surrénales.

M. WELTI pense que cette hypothèse de la quiescence des autres glandes est plausible et a observé un phénomène identique au cours de certaines hyperthyroïdies.

En effet cet auteur opéra une malade qui présentait un adénome toxique sévère avec insuffisance cardiaque ; au cours de l'intervention il extirpa le lobe droit de la thyroïde qui était plus augmenté de volume que le côté gauche et qui surtout présentait un noyau parenchymateux hyperplasique très vascularisé. Ce lobe fut largement réséqué.

Du côté opposé la glande était également volumineuse, mais le lobe était essentiellement formé par un adénome œdémateux kystique dont il remit l’exérèse à plus tard.

En réalité, dans les semaines qui suivirent, un myxœædème important se déclara qui ne rétrocéda qu'après plusieurs mois, cela, malgré la conservation de la moitié de la glande.

Cet exemple montre que dans le système thyroïdien de cette malade, un segment glandulaire en état d’hyperplasie manifeste, avec signes cliniques de thyréo-toxicose, s'était substitué fonctionnellement à l’ensemble de la glande. Il ne suffit donc pas de dire qu’on respecte du tissu thyroïdien pour éviter le myxæœædème, et de même, le fait de laisser trois parathyroïdes sur quatre, ne met pas à l’abri de la tétanie si la glande extirpée était en état d’hyperplasie.

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Ed. CHURCHILL et OI. CoPE, admettent également cette hypothèse mais ils ajoutent que la tétanie peut se produire de deux autres façons : soit par hypoparathyroïdie, soit par un appel trop brusque en calcium du système osseux, au cours de la période de recalcification. Sur 11 cas opérés, ces auteurs observent 9 cas de tétanie dont deux à forme sévère, et sept à forme moyenne.

Il est fort intéressant de se demander d'autre part, la raison pour laquelle, après l'intervention, la calcémie a continué à monter. La malade, il est vrai, a survécu pendant plus d’un an. Comme dans les cas d’adénomes extirpés, l’opération a amené une amélioration fonctionnelle certaine, mais le taux du calcium sanguin, au lieu de redescendre au voisinage de la normale et de s’y maintenir, a progressivement continué son ascension pour atteindre quelques temps avant la mort, le chiffre assez exceptionnel de 202 milligrammes.

Ne peut-on alors soupçconner le processus d’hyperplasie d’avoir continué son évolution dans les glandules restants ? Malheureusement, l’autopsie qui n’a pu être faite, n’a pas levé ce doute.

Nous ne pensons pas non plus que les injections répétées de gluconate de calcium dans les veines aient pû jouer un rôle dans ce trouble humoral. Le calcium, administré de cette facon, peut faire monter la calcémie, mais pendant un espace de temps relativement très court, après quoi, il est éliminé, ou en partie fixé. Mais ce sont là des recherches que nous n'avons pas faites et qu’il y aurait intérêt à poursuivre.

Signalons un dernier détail, l’examen histologique avait montré que la pièce opératoire comportait un caillot formé de deux parties : une jeune, dont le bistouri était sans doute responsable, une plus ancienne, déjà organisée, et qui selon nous correspond à la petite tumeur que nous avions palpée, ou tout au moins à une partie de celle-ci.