L'OPÉRATION ET SES SUITES IMMÉDIATES

Intervention (Professeur MoULONGUET, 19 janvier 1938). Anesthésie locale, incision transversale en cravate, exploration large de la région thyroïdienne. Au pôle supérieur du lobe thyroïdien droit, la masse perçue à la palpation apparaît. Elle est dure, grisâtre, ovoïde avec un pôle supérieur effilé. Elle mesure environ 4 X 3 X 2,5 cm. Cette tumeur est encapsulée, mais par sa face interne adhère étroitement au parenchyme thyroïdien. Dissection, ablation. On vérifie l’absence de toute autre tumeur ou anomalie de la région. Suture avec un petit drainage supprimé le lendemain. Evolution locale sans incident.

Examen de la pièce opératoire : la tumeur comprimée dans une capsule fibreuse, épaisse, est faite d’un tissu homogène, grisätre, avec une région nécrotique. L'examen histologique, dont nous donnerons le résultat plus en détails, montre la structure d’un adénome parathyroïdien à cellules principales.

Suites opératoires : le soir de l'intervention, 19 janvier, la malade présente un assez bon état général, aucun signe de tétanie, pas de Chvosteck, mais elle n’émet dans la soirée et la nuit qui suit, que quelques centimètres cubes d’urine {total des urines par 24 heures à 7 heures du matin : 300 cc.).

Dans la journée du 2 janvier, aucune émission d'urine.

fur 22 — Deux sondages à 17 et 22 heures sont sans résultat. La: malade est pâle, anxieuse. Elle boit dans les 24 heures. 1 1. 200 de tisanes diurétiques, reçoit 250 cc. de sérum glucosé isotonique intraveineux et 500 ec. en injection: sous-cutanée.

Le 21 janvier : Anurie totale, malade pâle, angoissée. La voix est cassée, la respiration rapide et superficielle, sans rythme de Küssmaul, ni de Cheyne-Stokes. Dyspnée très. vive au moindre mouvement. Température à 380. Pouls. à 116. Léger signe de Chvosteck à droite. Abdomen bal-. lonné. Les différents sondages pendant les 24 heures ne: ramènent que 10 cc. d'urine. Des dosages effectués d’ur--

gence donnent les chiffres suivants :

Urée sanguine : 1 g. 60.

Réserve alcaline : 39 volumes.

Chlore globulaire : 1 g. 37.

Chlore plasmatique : 2 g. 91.

La concentration uréique dans l’urine est très faible : 2 g. 80 pour 1.000.

Guidé, tant parl’hypochlorémie totale que par l’état géné-ral et l'arrêt de la diurèse, on injecte 20 cc. de sérum hyper-tonique à 20 % et ensuite 700 cc. de sérum bicarbonaté sodique à 10,75 pour 1.000, en goutte à goutte intraveineux,. pour lutter contre la baïsse de la réserve alcaline.

Dans la soirée, la dyspnée diminue, l’état général s’amé-liore et la malade beaucoup mieux peut s'asseoir dans le lit.

Le 22 janvier : L'état général estun peu meilleur. Urinesémises dans les 24 heures : 45 cc. L'haleine a une odeurammoniacale, l'abdomen est toujours un peu ballonné.

À ce moment, apparaissent les signes d’une complication:

‘uTJRUI np Sainoy £ E SOIfONTOI Saad FG SOp sou (j)

00‘0 (OTO T | | IHAY La | |001| 94 0%‘0 on SIP 18 [Se |TL | #9 000°£ [009 008 £ IST ce‘ [0% 0£‘0 [800 T[080'F LA g9'y |98'e CG 0 |£00' EF|008 LE Gz'0 (87 Le [FLE 0£‘0 [800 T|000 Tr IST GE |GOS Ga 0 [900 T|007 EL VE 26 & |86 & Ga 0 |£00 TIOT0 HI 000 £ [000 00% '€ Or 7° |TI'E 0£‘0 [600 71049 6 #9°r [01 # 0£‘0 [600 11007 | 8 Z6 1 [06 T Gr-0 |G00: 7070 07 L Ly'e lon‘ 080 |ÿ09 TlOES Tr [euou owutso |9 0% T [077 GL‘O [700 T|000 I 0008 [000 ‘006 1 & gL‘y |GL‘y |0L‘8 |0L‘8 |Sz'0 |S00 71000 1 y ét lacs le‘er [se lor‘o |c00°vl00€ 1! 98EWOIF+'P] |E i LTT [og‘t |&L‘6 [08 071070 |S00 r|006 91 136 189 |c'99 0L‘0 è Gr‘ |Y6‘0 | GI|0G O1IGT'O |G00'Fl008 | ‘Pao et PI |[L dAOUA9X c 1 |c8‘0 [07 81101 &r|0& 0 OCT 8c'olsr #l1# cl8% GTI | Te 88‘o |09‘0 |[OL'LT| &r03 0 |S00 108% FT OT .0E arr loco lor‘gr| orlog‘o |[S00 1|079 7 0L‘T|000 31000 007 & 6c 860 |#6‘0 |S7‘r1106 0r/00813/800 1|0S0' ET 0€‘ 88 99‘0 l04‘0 |1& 81158 &r/08 ‘0 [800 TI0G6 | 6% 0106 8104 1168 |6%& LG 69‘o log‘o 193 arl07 11070 [800 r|048 9S'T [JS SUBS ‘19594 -0398T OWIS9U 98 0c‘o |c8‘o |0SL'L|0S'GT 070 L|089 09°& cz Ga 0 |oc‘O [069 €[ST'OT o10 rlogg los |#v [826 | 09 |SE‘ol8# ‘8176 1168 10£‘T/000°6 [000 006 E YZ 80‘0 [380 |SELO| L 010‘ T|SOr 968 {Tr re 210 lOL'g | CT O]OS'E 4060 Gy 89 0|0Y IT c|c% |08'T 008 TL dé 880 0|08'Z OT op |GY [cor 89 L%' 0116 LE 1168 |09'T 008 TL 18 00€ 008 IrneH 08 6r |8Y |0Gr G&‘0100% 011000 0L8'& TG HET 67 JoraAuef je 119 | | q #8 loaotd| ‘u a |ooor'd oo furw|e Del Bla Se 10 er He | av a 5,6 e) She LU looan| ‘g'9 MH 9 IOEN | 190N | ooun | ooan wa | a | een Le UD VE ass secs |, — — " " “* Ne OU ne (7) seuun Sues

di — ————————————————————————

po CS

pulmonaire. Dyspnée toujours importante ; toux grasse ramenant une expectoration abondante et purulente. A la base du poumon gauche, on trouve une zone submate de la largeur d’une paume de main avec abolition du murmure vésiculaire, souffle tubo-pleural, pectoriloquie aphone, bronchophonie et ràles fins au pourtour. A la base droite, existe une submatité, la respiration y est seulement diminuée et une ponction exploratrice est négative.

L’urée sanguine a monté à 1 g. 80, on note une petite quantité d’albumine dans l’urine, la concentration uréique dans l'urine est toujours faible : 3 g. 80 pour 1.000. On pratique une injection intra veineuse de 40 cc. de sérum glucosé hypertonique à 30 %. |

Le 23 janvier : Urines émises : 105 ce. contenant 0g. 73 d’urée. La concentration uréique à 7 p. 1.000 est franchement améliorée.

Les jours suivants, l’état de la malade s'améliore franchement, la diurêse augmente progressivement et régulièrement pour dépasser le litre le 28 janvier. Parallèlement, la concentration uréique s’est élevée et se maintient autour de 10 pour 1.000, l’albuminurie a diminué, le sédiment urinaire est moins important, il comporte des globules rouges et quelques leucocytes, mais pas de cylindres.

Le foyer pulmonaire a complètement disparu le 26 janvier. La dyspnée et l’expectoration ont cédé progressivement. Le 28 janvier, l’état général est bien meilleur, le visage s’est recoloré, l'abdomen est redevenu souple. C’est à ce moment, qu'apparaît le signe de Chvosteck qui devait s’accentuer et devenir très net entre le 31 janvier et le 5 février pour s’atténuer à nouveau à partir de cette date. Pendant cette période, le 1‘ et le 2 février, de légères

contractures tétaniques des mains peuvent être notées,

ose

plus marquées à gauche qu’à droite. Les signes de Chvosteck, d’Escherich, de Weiss sont présents,mais pas le signe de Trousseau. Parallélement, il existe un état d’excitabilité physique et psychique et de nervosisme très accentué. Il y à, en même temps, une diarrhée intense, mais pas- ‘sagère.

Contre ces symptômes, ainsi qu’il est classique, on institua la thérapeutique suivante : injections intraveineuses quotidiennes de 10 cc. d’une solution de calcium à 10% du 28 au 31 janvier, puis administration per os de 2 et 3 grammes, par jour, de sels de calcium.

Les varialions humorales au cours de cette période sont intéressantes à considérer :

L’urée sanguine s'élève de o g. 25 à 1 g. 60 le len- -demain de l’opération, puis progressivement jusqu'à 2 g. 60 le 25 janvier, malgré la reprise de la diurèse ; ce fait esten rapport avec la faible élimination d’urée due à l’oligurie et au défaut de concentration uréique. La malade ne présentera, par la suite, aucun signe d'atteinte rénale et la petite albuminurie, existant avant l'opération, disparaîtra même complètement.

La réserve alcaline demeure basse, aux environs de ho volumes pendant assez longtemps, malgré l’administration quotidienne de 15 g. de bicarbonate de soude à partir du 25 Janvier.

Une anémie accentuée, affirmée cliniquement par la pâleur extrême de la peau et des muqueuses marque cette phase post: opératoire. Les globules rouges sont tombés, de 2.900.000 avant l'opération, jusqu’à

1.900.000. La pâleur disparaît à partir du 5 février, P. Noel 3

LT a

en même temps, qu'hématologiquement, on constate: une augmentation des hématies sous l'effet d’une: administration de doses importantes d'extrait hépatique et de sels de fer.

La calcémie, de o g. 120 avant l’opération, tombe à: o g. 102 le 2° jour après l'opération, puis à o g. 92, à o g. 68 le 3 février, au moment où les phénomènes tétaniques sont les plus marqués. Elle remonte ensuite: pour atteindre o g. 100 le 25 mars.

Le phosphore sanguin à o g. 19 avant l’opération, baisse à o g. 10 le surlendemain pour remonter à ô g. 50 et redescendre ensuite à o g. 16 le 2 février, au moment où le calcium atteint son taux le plus bas.

Il revient à la normale : 6 g. o3r le 15 février.

Pendant cette période de suites opératoires immédiates, l’anurie a été l'accident le plus alarmant. Elle n'a pas été très prolongée et, par conséquent, n’a pas. mené à une azotémie élevée, mais elle a été la cause: de craintes, tant par la gravité habituelle de ce symptôme que par l’état général impressionnant que présentait à ce moment la patiente. Quelle est la cause de cette anurie? Nous ne croyons pas qu'elle doive: être cherchée dans le choc opératoire. L'opération fut, en réalité, très peu importante et n’a nécessité: qu’une anesthésie locale à la novocaïne. Il est certain qu'il a été noté un état de choc avec angoisse, pâleur: dyspnée, prostration, mais cet état était-il dû, lui aussi à l’opération, répétons-le peu importante, ou

simplement à l’anurie. Cet accident a déjà été signalé:

OT

el Sxapper nota un cas d’«oligurieinquiétante ». L'anurie, dans notre observation, n’est que l’exagération d’un symptôme post-opératoire habituel qui résulte de la suspension de l’action diurétique de l’adénome parathyroïdien. Cette action directe de l'hormone parathyroïdienne, ainsi qu’en témoigne la polyurie signalée avant l'opération, a été prouvée par plusieurs expérimentateurs (Mason, Meaxixs, Mac Canx, Hue- PER).

L'oligurie habituelle et l’anurie dans notre cas sont donc des symptômes de même cause que la tétanie post-opératoire (tétanie parathyréoprive). Cette tétanie, parfois grave (elle a pu être mortelle), fut insignifiante dans le cas présent. Elle céda très bien aux injections intraveineuses de gluconate de calcium, sans qu'il y ait eu besoin de recourir aux injections d'extrait parathyroïdien. Ce dernier traitement aurait

été mis en œuvre en cas d'accidents graves. ;