OBSERVATION

Mile Dur..., 24 ans, sans profession, est admise dans le service de M. le Professeur Villaret, en raison d’un état d’anémie grave évoluant progressivement depuis un an environ.

C’est, en effet, depuis de longs mois que la malade se plaint de dyspnée d’effort, de bourdonnements d'oreilles et a remarqué la survenue transitoire de légers œdèmes malléolaires, le soir.

Tous ces troubles accompagnent une altération progressive du teint. Plus récemment, on note quelques épisodes subictériques durant trois ou quatre jours avec urines foncées, douleurs abdominales sans caractères précis, s’accompagnant de constipation et d’une légère élévation thermique.

A plusieurs reprises, est survenue une éruption de placards urticariens qu'aucun facteur alimentaire ne semble déclencher. Enfin, la menstruation antérieurement normale, a diminué puis complètement disparu depuis quelques mois.

Lorsque, le 27 novembre 1937, devant la persistance et l’accentuation de ces troubles, cette jeune fille entre dans le service, c’est le problème d’une anémie gravissime qui se pose.

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D’emblée, on est frappé par la pâleur blafarde des téguments, la décoloration des muqueuses, l’aspect jaunâtre du fond du teint qui se précise en un net subictère au niveau des conjonctives.

Mais ces signes, somme toute peu caractéristiques, sont presque les seuls relevés par l’examen clinique.

Le foie est de volume normal, la matité splénique est à peine élargie et il n’existe aucune adénopathie périphérique.

On relève seulement l’existence d’un souffle systolique mésocardiaque, doux, variable et sans propagation, manifestement anorganique.

L’atteinte sévère de l’état général avec asthénie profonde, fébricule oscillant entre 37 et 38 contraste avec l'absence d’amaigrissement, malgré la longue durée de la maladie.

L'examen hématologique, dont le détail est donné plus loin, révèle une anémie à 1.420.000, hyperchrome, macrocytique, avec tendance à la leucopénie et la neutropénie légère.

Elle s’accompagne de signes de régénération sanguine (poiïkilocytose, anisocytose, normoblastes) et comporte un taux très élevé de réticulocytes.

De nombreuses analyses complémentaires sont pratiquées, dans le but d’éclaircir l’étiologie de cette anémie : elles demeurent complètement négatives. En particulier dans les selles, on ne décèle ni traces de sang ni parasites ; plusieurs hémocultures en milieux aérobies et anaérobies restent stériles ; dans le sang les réactions de Bordet-Wassermann, de Kahn, de

Meinicke sont négatives. De même, chez cette jeune fille jusqu'alors en parfaite santé demeurant à la campagne, l’interrogatoire ne révèle aucune étiologie toxique, infectieuse ou parasitaire, aucune tare héréditaire.

Le diagnostic d’anémie de Biermer est écarté en raison de plusieurs arguments cliniques et hématologiques, que nous discuterons plus loin et surtout de l’inefficacité complète d’un traitement intensif par l'extrait hépatique administré à doses massives « per os > et par voie parentérale : en dix jours, le chiffre globulaire fléchit même de 1.420.000 à 860.000.

C’est seulement alors que lon remarque pour la première fois (3 décembre) la teinte rouge foncée des urines et que l’on découvre l'élimination urinaire d’'hémosidérine et d’hémoglobine : en examinant des échantillons de diverses émissions urinaires de la journée, on établit que l’hémosidérinurie est permanente, alors que l’hémoglobinurie est transitoire, le plus souvent nocturne. C’est alors également que l’on découvre la sensibilité extrême de la malade aux transfusions sanguines nécessitées par l’anémie extrême ; malgré les précautions prises (donneur du même groupe (groupe Il), transfusions peu abondantes de 150 à 200 cc.), des frissons, des douleurs lombaires, une brève poussée thermique annoncent une crise hémoglobinurique particulièrement sévère. Le lendemain, on constate l’accentuation du subictère et parfois on peut palper le pôle inférieur d’une rate manifestement hypertrophiée.

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Cependant, en six semaines, 14 transfusions ont relevé notablement le chiffre globulaire, qui atteint le 15 janvier 3.680.000 ; maïs elles n’ont nullement supprimé l’hémosidérinurie ni le rythme des crises hémoglobinuriques.

A titre d’épreuve, les transfusions sanguines sont supprimées pendant la période du 15 janvier au 25 février : la déglobulisation reprend immédiatement, mais lentement ; le nombre des hématies retombe à 2.850.009 à la fin de cette période.

Du 4 au 16 février, on administre à la malade du protoxalate de fer (0 gr. 25 par jour) : on constate une accentuation considérable de l’hémosidérinurie et de l’hémoglobinurie qui, abondantes, surviennent alors autant le jour que la nuit.

Dans la dernière semaine de février et la première quinzaine de mars, huit nouvelles transfusions, pratiquées environ tous les trois jours, permettent de stabiliser le nombre des globules rouges au niveau de 3.000.000 environ.

Le tableau jusqu’à présent schématique du syndrome de Marchiafava Micheli ne va pas tarder à être modifié par la survenue d’un épisode pleuropéritonéal transitoire, bientôt suivi du développement d’un syndrome d’'hypertension portale associé à des signes d'insuffisance hépatique sévère.

En effet, le 15 mars, la fébricule s’accentue; en quelques jours, la fièvre atteint 39° et s’y maintient. On assiste au développement d’un épanchement pleural

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gauche, dont l’abondance reste modérée. La ponction retire un liquide séro-fibrineux, riche en albumine, contenant quelques hématies et présentant une formule inflammatoire manifeste :

ESAHPROENTOSR ANAL UE RONRUET. 43 p. 100 Polynucléaires neutrophiles … 41 p. 100 Cellules endothéliales ...... 16 p. 100

Ultérieurement, la polynucléose neutrophile s’atténue et la lymphocytose devient prépondérante. L’examen bactériologique, la culture du liquide pleural sur divers milieux, l’inoculation au cobaye, restent négatifs.

Cette pleurésie demeure isolée, sans manifestations parenchymateuses associées ; plusieurs radiographies thoraciques permettent de vérifier l’intégrité pulmonaire et de nombreuses recherches de bacilles de Koch dans l’expectoration restent négatives.

Vers le 7 avril, trois semaines environ après le début de la pleurésie, en même temps que surviennent des douleurs abdominales à type de coliques, l'abdomen se météorise et l’ascite apparaît. La ponction exploratrice retire un liquide sérofibrineux citrin dont la formule cytologique est la suivante :

Évmmphocyies s'en ne 51 p. 100 Polynucléaires er Re re. 18 p. 100 Cellules endothéliales ...... 31 p. 100

L’épanchement péritonéal reste modéré mais dans lies jours suivants, l’attention est attirée par le développement d’une circulation collatérale, localisée à ia région épigastrique, et surtout par l’accroissement

rapide du volume du foie, dont le bord inférieur dépasse de 6 cm. le rebord costal. Sur la ligne mamelonaire, la hauteur de la matité hépatique est de 17 em. De plus, ce foie hypertrophié est douloureux à la palpation ; sa consistance est ferme, mais élastique.

Il est à noter que, depuis l’apparition de ces hydropisies séreuses, la diurèse s’est réduite de 1.500 gr. à 700 gr. en moyenne. La température garde son caractère irrégulier, oscillant entre 38°5 et 37°5. Vers la fin d’avril, l’ascite se résorbe peu à peu, la circulation collatérale s’efface et le bord inférieur du foie n’est plus perceptible à la palpation. Cependant, lépanchement pleural ne se modifie pas. Quelques foyers congestifs assez fugaces sont perçus. Mais l’anémie s accentue, le chiffre globulaire fléchissant à 2.800.000 le 26 avril, et à 2.440.000 le 11 mai 1938.

Le début du mois de mai est donc marqué par une amélioration légère, mais la malade reste subfébrile et franchement ictérique. Une tentative de perfusion de sang citraté (500 C.C. injectés suivant la technique de Tzanck et Dreyfuss) est suivie d’une crise de déglobulisation marquée : de 2.440.000, les globules rouges passent à 1.600.000 le lendemain de la perfusion, et à 1.090.000 trois semaines plus tard.

Une étude de l'élimination de l'acide ascorbique administré à fortes doses et de son action sur l’hémosidérinurie est pratiquée. Nous en donnons plus loin les résultats ; disons dès maintenant que ceux-ci furent très minimes et de plus très fugaces.

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À la fin du mois de mai, l’ascite réapparaît: d’abord légère et modérément tendue, sa pression est à 15 cm. d’eau. Une ponction exploratrice le 31 mai, ramène un liquide citrin, de caractère mixte, mécanique et inflammatoire :

Cellules endothéliales ...... 41 p. 100 LNH DOCVIER EURE" 2 29 p. 100 POLVAUCIÉTIIES 7e cute 30 p. 100 ADO 02 Mr rer 30 gr. p. 1.000

La réaction de Rivalta est positive.

La réaction au collargol montre une précipitation analogue à celle des transsudats.

L’inoculation au cobaye restera négative.

A partir de ce moment, l’évolution va se modifier considérablement. On assiste au développement subaigu d’un syndrome d’'hypertension portale : Vopsiurie avec nycturie devient évidente ; l’ascite, d’abondance rapidement croissante, distend l’abdomen, au niveau duquel se développe une circulation veineuse collatérale d’abord péri-ombilicale et sus-ombilicale à type porte, puis bientôt généralisée à toute la paroi abdominale et remarquable par son intensité. La splénomégalie reste très modérée. Le foie semble augmenté de volume et se montre sensible à la pression : toutefois, une radioscopie pratiquée le 9 juillet nous apprend que cette hépatomégalie est bien plus accentuée que la clinique ne le faisait prévoir ; malheureusement, l’état grave de la malade empêche un exa-

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men approfondi et des mensurations exactes de cet

organe.

Notons l’absence de tout trouble cardiaque ; en particulier, il n'existe aucun signe clinique ou radiologique de symphyse péricardique ; la pression veineuse est normale.

Parallèlement, l’état général s’altère profondément: la malade extrêmement asthénique présente une anorexie rebelle avec douleurs abdominales diffuses post-prandiales et accentuation du météorisme.

Un œdème blanc, moux, indolent, rapidement croissant, infiltre les membres inférieurs et les lombes, cependant que le taux des urines baïsse aux environs de 500 C.C. par 24 heures malgré l’ingestion de diurétiques variés et la mise à un régime déchloruré.

Une étude humorale dont nous donnons les résultats, objective l’existence d’un syndrome d'insufftisance hépatique accentuée.

Dès lors, l’état général décline vite et la malade

sr . x . . . .

s'éteint à la fin du mois de juillet cachectique, sans signes d’ictère grave suraJouté.

L’autopsie n’a malheureusement pas pu être pra-

tiquée.

Pendant cette longue évolution, de nombreuses recherches paracliniques, humorales, hématologi-

ques... ont été pratiquées.

DS CL ere

Pour éviter une longue et fastidieuse énumération, les résultats en seront exposés chemin faisant dans la description succincte du Syndrome de Marchiafava Micheli, que nous allons maintenant envisager et dont notre observation dans sa première partie représente un exemple typique.

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