ETUDE CLINIQUE

ETIOLOGIE

Parmi les causes déterminantes des fistules broncho-biliaires, il faut accorder la première place, sans contredit, à la lithiase. Pour dire la vérité, tous ne s'entendent pas sur ce point, et, dans sa:thèse de 1900, Perrier n'hesite pas à placer les kystes hydatiques en tête de letiologie. Cependant les statistiques lui donnent tort. Courvoisier dans les 5/9° des cas qu'il a observés ; Graham 80 fois sur 100, et tout dernièrement Klauber dans plus de 60 pour 100 de ses observations, ont trouvé à leurs fistules broncho-biliaires une origine Hthiasique.

Les kystes hydatiques du foie ne viennent doùc qu'en second lieu. L'ouverture dans les bronches est généralement la conséquence de la suppuration du kyste ; mais elle s'observe aussi en l'absence de celte complication, bien qu'une pareille éventualité soit vraiment exceptionnelle.

Les abcès du foie peuvent encore donner naissance à la lésion qui nous occupe, et les auteurs qui ont étudié l'évolution des grands abcès dysentériques ont signalé la possibilité de leur migration sus-diaphragmatique et de leur évacuation brusque ou plus où moins lente par les bronches Dans les deux cas, la bile peut se mélanger au pus et êlre expectorée durant un laps de temps variable.

Depuis une vingtaine d'années, l'attention des auteurs a été attirée sur une cause longlemps méconnue el qui rend peut-être compte de quelques cas classiques dont l'étiologie était demeurée obscure : nous voulons parler de la syphilis

ne me

hépalo-pulmonaire, c'est-à-dire d'une svphilis faisant des localsations tertiaires simullanées dans le foie et dans les poumons. À la faveur de ce double processus contemporain, une perloralion du disphragme peul se produire et une communication en résuller. Delépine et Sislev en 1890, Galvagni en 1900 ont publié des cas de fistules broncho-biliaires d'origine spécifique. Macdonald guérit parle traitement antisyphihtique un individu qui présentait de l'expectoration bilieuse avec dyspnée. Enfin, Bruhl et Lyon-Caen ont rapporté, en 1909, à la Société médicale des Hôpitaux, l'histoire d'une « Gomme syphilitique du foie ayant cause une fistule broncho-biliaire ». Ces observations récentes autorisent des interprétations rétrospectives et permeiten{ nolamment de penser que dans l'exemple classique de Laboulbène la syphilis joua probablement un rôle ignoré de cet excellent ‘observateur. Deux cas aussi de Courvoisier s'éclaireraient à la lumière de celte hypothèse.

À côté de ces causes prépondérantes que nous venons de souligner, les conlusions el les traumalisnies ne sont, à vrai dire, que des facteurs éliulogiques rarissimes et par suite régligeables.

SYMPTOMATOLOGIE. — EVOLUTION. — DIAGNOSTIC

Nous allons considérer maintenant Iles pradromes, le début, les symptômes, l'évolulion et le diagnostic des fistules broncho-bibaires.

Nous dirons tout d'abord que c'est à peine si l'on peut parler d’une symptomalologie de ces lésions, car dans loute Ta pathologie il n'est rien de variable, de multilorme, de décevant comme le tableau qu'elles offrent au clinicien.

Les prodromes existent où n'existent pas ; ils remontent à une date ancienne, ou ils sont récents ; ils se sont manifestés constamment ou par intermitbences ; ils se sont Hnposés à l'attention ou ils ont passé inapercus : is sont patho-

En gnomoniques de la lésion qu'ils traduisent ou ils éveillent l'idée d'une autre maladie. Le mal profond peut rester pendant des années silencieux : dans un cas de Mavo Robson, la fistulisation broncho-biliaire n'apparut que neui ans après un accès de colique, et rien durant ces neuf années ne trahit la sourde évolution. Pour les kystes hydatiques, le même fait s'observe : tant qu'ils ne suppurent pas, leur existence peut être méconnue du malade. Toutefois, quelque temps avant l'apparition de la fistule, des signes d'une interprétation plus ou moins facile ne manquent pas de se manifester. Voici un malade qui est pris brusquement d'un point de côté droit avec fièvre et subictère : on diagnostique une pneumonie à forme bilieuse : erreur — c'est un kyste du foie qui veut se faire jour dans le poumon. Un autre tousse, présente des hémcptysies répétées, une dyspnée intense, de l'amaigrissement ; l'examen physique semble confirmer l'impression que l'on a d'une tuberculose pulmonaire : c'est une fistule qui se prépere. D'autres fois, on s'imagine à lort avoir sous les yeux le tableau d'une pleurésie. Les chmiciens les plus expérimentés sy sont laissés prendre et ne sont revenus de leur erreur qu'en constatant la présence de la bile dans les crachats, A plus forte raison, le diagnostic est-il impossible lorsque l'affection hépatique ou pulmonaire demeure. latente. jusqu à la survenue de l'expe 2ctoration biliaire.

Celle-c1 marque généralement le début de la fistule, dont ; elle est le signe caractéristique. Elle peut être tri ès abondante, et dans ce cas le nom de comique bilaire lui convient dav an- . tage. Plus fréquemment, la bile est mélangée en petite pro-, portion aux crachats, auxquels elle confère une apparence. particulière, Rare ou copieuse, elle se révèle au malade et au médecin par des caractères absolument typiques ;

1° Les crachats rejetés ont un goût d' une amertume Insup-. portable et provoquent une irritation phary ngée qu entretient la toux ; : Bot

> Ils sont teintés en 1 jaune ocre, en à jaune- Fu en ut et. cette coloration présente ceci de spécial d'être Mn Hne este répandue dans toutes leurs parties : à |

Er

3° De temps en temps, la bile est évacuée pure et en grande quantité, d'où résulte un soulagement très marqué pour le malade ;

4° La preuve scientifique est faite par le microscope et par l'analyse chimique (méthodes de Gmelin, de Kühne, de Grinbert, procédé de Pettenkoffer).

À côlé de ces signes pathognomoniques, il en existe d'autres moins constants : l'ictère, la décoloration des selles, la pigmentation billaire des urines. Les phénomènes gastro-intestinaux tels que nausées, vomissements, diarrhée, sont encore plus rares.

Mais l'état général est sérieusement atteint : les malades présentent un amaigrissement el une cachexie progressifs. Ce dépérissement s explique par les nausées et les vomissements qui empêchent l'alimentation, par la déperdition incessante de Dile qui nuit gravement à la digestion, par l'insuffisance hépatique qui survient à la longue à litre de complication.

À l'examen, tantôt on note de la tuméfaction totale où parlielle du Îbie, tantôt cet organe semble de volume normal. La pression n'est pas toujours douloureuse. Les vibrations sont ordinairement abohes. À la percussion, matité inconstante de la base du poumon droil.

À l’auscultation, il v à rarement une abolition complète du murmure vésiculaire. Plus souvent, on perçoit dans les deux tiers inférieurs du poumon droit des râles muqueux et cavernuleux ‘ils éclatent très nombreux à l'oreille et s’atténuent ou disparaissent après une expectoration copieuse. On a noté aussi des frottement pleuraux et un souffle amphorique sur lequel ont insisté Barth et Roger, parce qu'il traduit pour eux l'existence de la fistule. Enfin, le passage de la bile ayant pour effet d'irriter les bronches, 1l existera souvent de la bronchite concomilante dont on enterdra les bruits spéciaux.

La fistule une fois installée, quelle est son évolution ?

L'expectoralion bilieuse se poursuit avec une abondance {

variable : elle oscille entre 300 et 700 grammes par vingl-

quatre heures. Tantôt continue, tantôt intermittente, elle dure

EE plus ou moins selon les cas et aboulit soit à une guérison rapide ou lente, soit à la mort. Quand la lésion est causée par un kyste hydatique, l'issue en est presque toujours lavorable. L'efficacité du traitement médical n'est pas démontrée, hormis dans le cas de syphilis. Mais certaines interventions chirurgicales ont été suivies de succès remarquables.

Fera-t-on aisément le diagnostic d'une fistule broncho-biliaire ?

Cela dépend. Certaines confusions peuvent se produire. Un malade rejette une grande quantité de bile plus ou moins mélangée de pus. Ÿ a-t-il vomique ? Y at-il vomissement ? Si les deux coexistent, — ce qui n'est pas une rarelé, car une vomique biliaire ne manque pour ainsi dire Jamais d'irriter le pharynx et de déterminer des vomissements réflexes, — la question est très embarrassante à résoudre.

Quant à la présence même de la bile, un examen superficiel est parfois impuissant à l'établir. Les crachats bilieux ont élé pris dans certains cas pour ceux de la pneumonie Lorsque, d'autre part, la fistule a débuté brusquement par un point de côté, de la fièvre, de la dyspnée, — le diagnostic a pu errer complètement. Dans d’autres cas, c'est l'hémoptysie qui a retenu toute l'attention et qui a égaré le clinicien.

La constatation même de la bile dans les crachats n'a point suffi à convaincre Schultze de la réalité d'une fistule, et cet auleur a proposé une explication imgénieuse, mais difficile à discuter : d'après lui, l'hématoïdine -des crachats hémoptciques pourrait peul-êlre se transformer sur place en bilirubine (théorie de la biligénie hémolytique intraalvéolaire).

Quoi qu'il en soit, il est des exemples péremptoires de diagnostic erroné. En voici deux, puisés au hasard de nos lestures.

OPSERVATION PREMIÈRE (résumée)

Girode, Société anatomique, 21 janvier 1887

« M. Girode présente les pieces d'une malade morte au » moment où elle élail arrivée à une cachexie très avancée. » On avait diagnostiqué chez elle une pleurésie purulente » et de la tuberculose pulmonaire. On lui fit subir l'empyème » et l'on examina longtemps ses crachats, mais vainement, au » point de vue du bacille tuberculeux. Elle mourut, et l'au- » lLopsie montra qu'il s'agissait d'un kyste hydalique suppuré » ouvert dans les voies respiratoires. Le kyste siégeait à la » parte postéro-supérieure du foie. »

Potherat (thèse Paris 1889), commentant cette observation, remarque que le liquide trouvé dans le kyste contenait beaucoup de crochets, et 11 ajoute : « Nul doute que si l'on eût » fait la recherche de ces crochets, soit dans les matières » rejetées, soit dans les crachats, on ne les eût trouvés. Mais » on était sous l'impression de l'idée de tuberculose, et on

, ne rechercha que les hacilles tuberculeux ». Il faut reconnaître qu'il a raison théoriquement ; mais cofnment ne pas redire avec le poète La critique est aisée, et l'art est diflicile. Le kyste était peut-être d'un diagnostic facile ; mais, comme toujours, 1l fallait y penser.

OgservarioN Il (résumée)

Ballet. Société anatomique. 1888.

« Le cas de M. Ballet est plus intéressant encore ; sa malade » eut des vomiques purulentes. Elle avait les signes d'un » épanchement pleural d'une part, des phénomènes pulmo- » naires d'autre part.

OR

» On porta le diagnostic : pleurésie purulente et pneumonie » caséeuse. L'autopsie révéla deux kystes suppurés de la » face convexe du foie. »

Au fond, pour quiconque sait de quelle manière variée el parfois déconcertante le développement thoracique des tumeurs hydatiques du foie se manifeste à nous, 1] n'y a rien dans les faits que nous venons de citer qui soit de nature à le surprendre.

Du reste, la propre observation, que nous avons maintenant desseim de présenter et d'étudier, servira de preuve que le diagnostic est sujet à mille incertitudes, et qu'on n'a jamais trouvé qu'un moyen de ne pas se tromper, c'est de ne pas se prononcer. En ce sens, le médecin le plus infailhble est celui qui ne pose Jamais de diagnostic. Est-ce le plus fort ?