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fréquents qui président à l'installation de la polyurie. Les observations sont unanimes à signaler l’intensité de la céphalée, céphalée nocturne, occipitale, véritablement excruciante, elle empêche tout sommeil. Elle s’accompagne de vertiges, de vomissements, dont la facilité évoque souvent d’emblée le mécanisme cérébral. A cette symptomatologie s'ajoutent parfois des accidents convulsifs (Mills, Antoine). Les troubles de l’état général viennent encore aggraver le tableau des signes précédents : l’amaigrissement, l’asthénie (avec idées noires, Lebon, Loubeyre, Becmeur), l’anorexie, fréquente, mais non constante (elle a pu être remplacée par de la boulimie) sont constamment accusés par les malades.
L'étude du liquide céphalo-rachidien nous montre dans un cas où l'atteinte générale était particulièrement intense (Lebon, Loubeyre, Becmeur), l’existence de :
Albumine : 0,80.
Cellules : 30.
Réaction de Bordet-Wassermann très positive.
Benjoin colloïdal précipitant dans la zone syphilitique.
A en croire l’identité des signes fonctionnels prémonitoires : céphalée, insomnie, vertiges, vomissements. sur l’importance desquels tous les auteurs insistent, il semble que le diabète insipide s’installe souvent à l'issue d’une poussée subaiïguë de méningite syphi- Btique.
Dans des cas, rares, du reste, les réactions biologi-
BIARDEAU 5
ques sont négatives dans le sang et dans le liquide céphalo-rachidien. Le contexte clinique reste muet. La polyurie insipide est mono-symptomatique. Certains auteurs, Allemands entre autres, affirment la réalité d’un diabète insipide seule manifestation d’une syphilis méconnue.
C’est dans ces cas que l’on a pu tirer argument de Vaction du traitement spécifique.
Aussi, n'est-il pas exagéré pour Oppenheim, Biedl, Ebstein que dans tous les cas de diabète insipide où létiologie demeure obscure, non seulement il faille rechercher la syphilis, mais même instituer le traitement antisyphilitique, bien que celui-ci, même dans ies faits les plus authentiques, ne donne pas des résultats constants, ni surtout complets.
Particulièrement instructif est l’exemple de Benario (in Lhermitte, Encéphale). Sur 7 malades atteints de diabète insipide, l’étiologie syphilitique est prouvée par l’association à des faits cliniques de réactions biologiques positives chez 6. Chez le dernier la poiyurie insipide est rigoureusement isolée. Le traitement antisyphilitique ramena rapidement la diurèse à la normale.
Dans le cas de polyurie insipide isolée la négativité du Bordet-Wassermann sanguin ne saurait écarter ’étiologie spécifique. La ponction lombaire et l’étude du liquide céphalo-rachidien peut donner des résultats positifs (Lebon, Loubeyre et Becmeur), Marinesco et Paulian, May, Lhermitte, Kaplan), ou négatifs (Marcel Labbé). Dans nombre de cas un traitement spécifique, dirigé contre cette polyurie en apparence essen-tielle, a pu fournir la preuve de l'infection causale.
Il. — Etude clinique.
Les troubles métaboliques associés.
Il est souvent assez difficile de retrouver la date exacte du début du diabète insipide. Contrairement à la polyurie post-traumatique dont l’éclosion est brusque, l’exagération de la diurèse semble s’établir assez tentement. Toutefois cette règle souffre des exceptions Perroud en cite un exemple. C’est aussi le cas de notre malade. Voici également un malade de Marcel Labbé et Azerad, qui, syphilitique, voit apparaître brusquement au cours d’une nuit une polyurie accompagnée de polydipsie. La diurèse s’établit, d’emblée, semble-t-il, entre 14 et 20 litres.
Dès 1908 Ebstein se posait le problème de la précession de la polyurie ou de la polydipsie, ceci dans la crainte d’inclure dans le cadre du diabète insipide, des cas de polydipsie primitive.
Du point de vue étiologique, cette incertitude n’est pas de conséquence ; mais du point de vue pathogeénique et clinique, il n’en va pas de même. Et Ebstein propose de scinder le diabète insipide en deux formes: l’une où la polyurie est primitive ; l’autre où la polydipsie conditionne la polyurie. Nous retrouvons là, on le voit, le même problème que celui que se sont posé les physiologistes qui expérimentèrent sur la région anfundibulaire ; les uns avec Percival Baïley et Bre-
A ee
mer, tenant la polydipsie comme l'élément primitif, les autres, avec Camus et Roussy affirmant d’après leurs observations que la polyurie détermine toujours le besoin de boire. On ne saurait passer sous silence, à ce propos, l’observation faite par Buttersack d’un Jiabète insipide causé par une méningite basilaire syphilitique, localisée à l’espace opto-pédonculaire et où la polydipsie fut vraisemblablement le premier nhénomène morbide.
Une fois installé, le diabète insipide syphilitique se manifeste essentiellement, comme tout diabète insipide, par une soif insatiable et une polyurie variables d’un sujet à l’autre, mais remarquablement fixes chez un sujet donné.
La diurèse atteint un volume de 17 litres (Arnozan), 20 litres (Mendel), 22 litres (Laignel-Lavastine); on a observé des chiffres plus considérables encore.
La polydipsie, intense, angoissante, pousse le malade à boire tout ce qui est à sa portée. Une malade de Lancereaux « ne se prépare pas au sommeil sans avoir, à son chevet, deux seaux d’eau, qu’elle vide entièrement pendant la nuit ».
La polydipsie ne cède pas à la restriction temporaire des boissons. Cette épreuve a pu entraîner des accidents. Ces malades dont le diabète insipide n’altère souvent que médiocrement l’état général, deviennent alors la victime d’accidents de déshydratation d’une intensité impressionnante. On note une sécheresse de la bouche et de la peau, de la constipation, une sensation de froid avec hypothermie locale. La
restriction des boissons est pour eux un supplice auquel ils essaient de se dérober par tous les moyens. On le voit aller juqu’à absorber leurs urines.
Comme dans toute autre étiologie, le diabète insipide syphilitique peut laisser observer de la nicturie (par décubitus nocturne, Berge-Schulmann), de la bradyurie ; l’excrétion acqueuse peut être supérieure à l’absorption.
L’étude physico-chimique des urines les montre dépourvues d'éléments anormaux. Elles ne contiennent ni sucre, ni albumine. Les éléments normaux de Purine se retrouvent avec des proportions moindres pour un même volume que chez le sujet normal ; l’abaissement constant de la densité en témoigne. Par contre le chiffre d’éliminitation journalière des substances dissoutes est habituellement non modifié. Il s’agit d’urines diluées. L’intégrité rénale est la règle. Elle est prouvée par l’absence d’albumine, de cylindres. L’élimination de lurée, des substances colorantes (phénol-sulfone-phtaleïne) est satisfaisante. L’élimination de l’urée, la constante d’Ambard sont normales. Cette notion, capitale, pour les tentatives d’explications pathogéniques, a été vérifiée à de multiples reprises (Carnot et Dumont, Laignel-Lavastine).
En fait nous verrons qu’au trouble essentiel du métabolisme de l’eau s’ajoutent souvent d’autres pertur-
bations.
Depuis longtemps la littérature médicale a fourni lexemple de troubles d’étiologie syphilitique, ratta-
robe
chés à une déficience hypophysaire. C’est ainsi que, sous le signe de la syphilis acquise et héréditaire, s’observent, associés au diabète insipide, des cas rares d’acromégalie, des cas fréquents d’infantilisme et de syndrome adiposo-génital, isolés ou associés chez un même malade.
Les rapports de l’ACROMÉGALIE et de la syphilis sont d'acquisition déjà ancienne. En 1895, Schlesinger, rapportait un cas d’acromégalie dont l’origine syphilitique ctait présumable par le contexte clinique : céphalée, vertiges, paralysie de la II paire avec hémianopsie bitemporale. Le traitement spécifique fit rétrocédei rapidement les symptômes.
Les observations de Hillet, de Mingazzoni, de Lennmalm, rapportent des faits identiques.
Mais l’observation de diabète insipide et d’acromégalie syphilitiques associés semble un fait rare. Nous en trouvons mention dans les publications de Pashkoff et Smeloff (qui envisagent des faits de syphilis acquise et héréditaire), de Camauer et Sacon, en 1930, enfin de Payenneville et Caillau en 1931. Outre l’acromégalie, ce cas récent associe, sous le signe de la syphilis. des troubles intenses de la glyco-régulation, des signes d’infantilisme régressif.
Il s’agit d'une fille née à terme, réglée à 11 ans, qui contracta la syphilis à 20 ans, fut traitée alors exclusivement par neuf piqûres de novarsenobenzol.
— À 23 ans, les règles disparurent ; l’obésité débuta entre 24 et 25 ans, et les manifestations acromégaliques commencèrent.
LS, Pi
— À 28 ans, début brusque d’un diabète sucré avec 150 grammes de sucre urinaire par jour, polyurie, polydipsie.
Signes d’hypertension intra-cranienne, de compression du sinus caverneux,
L'examen oculaire donne les résultats suivants :
O. D. : Hémorragies anciennes et exsudats maculaires.
Acuité visuelle : 1/10°.
Champ visuel très diminué.
O. G. : Hémorragies périphériques discrètes ; exsudats maculaires. Acuité visuelle : 5/10°.
Diplégie croisée. Atrophie progressive du nerf optique. Pas d’hémianopsie.
Elargissement de la selle turcique, avec disparition de l’image des clinoïdes postérieures.
Signes d'insuffisance cardiaque.
La malade succombe brusquement.
L'examen histologique de l’hypophyse, du volume d’une noix, pesant 5 grammes est fait. Il montre :
1° Des lésions vasculaires, des nodules gommeux, une sclérose de l’hypophyse ;
2° Une prolifération névroglique, des gommes miliaires, des lésions artérielles dans le tuber et dans le lobe nerveux.
Les auteurs attribuent :
1° L’acromégalie et le syndrome adiposo génital à l'hyperplasie considérable du lobe glandulaire de l’hypophyse (ils suivent en cela l’opinion de Pierre Marie et de Cushing : théorie endocrinienne) ;
2° La polyurie aux lésions tubériennes ;
3° La glycosurie soit à une lésion du lobe nerveux de l’hypophyse (comme le voudrait Cushing), soit à une
lésion de l’infundibulo-tuber (comme le voudraient Camus et Roussy).
L’INFANTILISME HYPOPHYSAIRE associé au diabète insipide a été relevé dans quelques observations, où la syphilis avait pu être prouvée.
Survenant après la puberté, il est caractérisé par :
Une régression fonctionnelle et morphologique du développement sexuel, réalisant l’atrophie des attributs sexuels primaires et la disparition des attributs sexuels secondaires. Cette involution sexuelle est indépendante de toute lésion mécanique ou inflammaioire intéressant d’une manière directe la glande sexuelle, ou ses voies d’excrétion.
On observe alors comme symptômes capitaux :
— la disparition de la fonction sexuelle : impuissance, anaphrodisie, infécondité.
— latrophie et la mollesse des testicules avec diminution de la sensibilité spéciale.
— latrophie et flaccidité de la verge, la diminution des réflexes de la zone ano-génitale.
—— la chute des poils du pubis, des aisselles, de la barbe, de la moustache avec intégrité relative des cheveux et des cils.
A ces signes fondamentaux peuvent s’associer un peu de bouffissure du visage, de la sécheresse de la peau, de la torpeur physique et intellectuelle. Vasaturo (Folia Médica 1929) note un cas d’infantilisme survenu chez un hérédo-syphilitique avant la puberté. IT est caractérisé par des troubles du développement
Se
somatique : microsomie et microsplanchnie ; les caractères sexuels secondaires ne sont pas apparus.
L'intérêt de ce cas est dû à l’apparition dans les années qui suivirent d’un syndrome de Simmonds : asthénie extrême, cachexie, émaciation. L’aggravation progressive de l’état général aboutit au coma et à la mort.
L’auteur rapporte le diabète insipide et la cachexie & une lésion du II ventricule. Les troubles de déve- Joppement lui feraient penser à une tumeur gommeuse de l’hypophyse surajoutée.
En fait l’infantilisme apparaît le plus souvent associé à des manifestations d’adiposité.
On a discuté de l'existence d’une adipose isolée, seul test d’une atteinte centrale syphilitique. Bonilli semble en avoir rapporté un cas. Le poids du malade, :33 kilogrammes, ne fut pas influencé par le traitement thyroïdien. Le traitement spécifique ne se montra, d’ailleurs, pas plus efficace. Quoi qu’il en soit, nous trouvons un exemple d’adiposité associée au diabète insipide syphilitique chez le malade de Gilbert, Villaret, Saint-Girons.
LE SYNDROME ADIPOSO-GÉNITAL associé au diabète insipide syphilitique est une éventualité beaucoup plus fréquente.
On le reconnaît à la coexistence d’une adiposité parfois considérable, et de troubles génitaux : atrophie, frigidité, impuissance, aménorrhée chez la femme avec disparition des caractères sexuels secondaires.
Un des premiers et des plus typiques exemples de
l’association diabète insipide-dystrophie adiposo-génitale fut présenté par Carnot et Dumont à la Société Médicale des Hôpitaux, en 1912.
Il s’agit d’un homme de 36 ans, ayant contracté la syphilis à 18 ans. L'accident initial a été suivi d’une roséole, de plaques muqueuses. C’est six ans après le chancre qu’apparaissent des douleurs fugaces dans les membres inférieurs, en même temps qu’une certaine soif accompagnée de polyurie.
Onze ans après le chancre, s'installent une céphalée extrêmement violente ; une diminution de l’acuité visuelle.
Ces manifestations sont améliorées par le traitement spécifique.
C’est quelque temps après, progressivement, que le malade constate une diminution de ses capacités génitales, qui aboutit bientôt à l’impuissance totale. Ces troubles contrastent vivement avec l’état antérieur du sujet. L'examen pratiqué à ce moment, précise :
— l'aspect eunuchoïde du sujet,
— le volume réduit des organes génitaux externes : testicules petits, mous, insensibles,
— la disparition des poils pubiens et axillaires,
— l'obésité considérable,
— le diabète insipide, enfin.
Le volume des urines est de 4 litres. Elles ne contiennent ni albumine, ni sucre. Par 24 heures, les éliminations sont les suivantes :
Urée.: 21 gr. 92.
Chlorures : 13 gr. 47.
Acide urique : 0,51.
Les observations de ce genre se sont multipliées par la suite.
Nonne en amène un cas remarquablement amélioré par le traitement (1922).
Witgenstein et Kroner citent également le cas d’un malade de 44 ans chez qui on assiste aux phénomènes suivants :
— apparition d’une obésité rapidement considérable,
— modification du timbre de la voix: la voix s’élève,
— les poils pubiens tombent,
— les testicules s’atrophient, atteignent la taille d’un haricot ; ils ne présentent plus ni consistance, ni la sensibilité normales.
Cependant que s’installe un diabète insipide intense
Le Bordet-Wassermann est très fortement positif
dans le sang.
Chez la femme l’atrophie génitale se manifeste par de l’aménorrhée. L’adiposité atteint souvent un développement considérable. Les deux observations suivaptes en témoignent ;
Schubisrewsky signale en 1924 à la Société de Neurologie le cas d’une femme de 37 ans qui, brusquement devient obèse, cependant qu’on observe une disparition des règles avec aplasie des organes génitaux. L'examen découvre :
une kératite parenchymateuse,
des lésions périostiques au niveau des tibias,
des paralysies craniennes.
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Entre temps et d’une façon intermittente se manifestent des poussées de diabète insipide. Le Bordet- Wassermann est positif. Le traitement spécifique entraîne une amélioration considérable des différents symptômes.
Concernant l’association diabète insipide-syndrome adiposo-génital, l'observation de Weissenbach, Gilbert-Dreyfus et Brisset est particulièrement intéressante, parce qu’aux troubles précédemment étudiés, elle ajoute la notion nouvelle de perturbations de la glyco et de la thermo-régulation.
En 1907, Mme Le Bell. alors âgée de 20 ans est reconnue syphilitique à l’occasion d’une roséole. Elle ne se fait pas traiter, et pendant huit ans, une céphalée rebelle constitue la seule manifestation de cette syphilis négligée.
En 1915, s'installent une ménopause brusque et définitive et, quelques mois plus tard, une paralysie de la VI paire droite. Elle entre à l'hôpital et, subitement, en une nuit, se constitue une hémiplégie droite ; en même temps, le taux de la diurèse passe sans transition de 1 à 10-14 litres par jour. L’hémiplégie rétrocède, mais la polyurie persiste intégralement, en dépit d’un traitement novarsenical institué huit ans après la contamination, sur la constatation d’une réaction de Bordet-Wassermann positive dans le sang.
En 1923, survient une kératite interstitielle, puis progressivement, se développent une adiposité et une augmentation de poids qui atteint 65, 70, puis 80 %ilos.
Hospitalisée en 1931, à l'Hôpital Broca, Mme Le Bell... présente un diabète insipide typique. La diurèse atteint 7 litres par 24 heures et offre tous les caractères de la
classique polyurie essentielle. L’injection sous-cutanée de un centimètre cube d’extrait hypophysaire ramène la diurèse à 3 litres ; avec deux centimètres cubes, elle s’abaisse à deux litres ; selon le nombre et l’horaire des injections, on fait varier à loisir le taux et la prédominance diurne ou nocturne de l’urination. La suppression du traitement entraîna une reprise immédiate de la polyurie, une soif vive et des signes nets de deshydratation.
À ce diabète, s'associe un syndrome adiposo-génital avec infiltration graisseuse à prédominance abdominale, déglabration des aisselles, raréfaction des sourcils et des poils pubiens, atrophie de l’utérus.
Dans les urines, quotidiennement examinées, nous avons pu, une vingtaine de fois relever des traces de sucre, atteignant au maximum un ou deux grammes par 24 heures. Une épreuve d’hyperglycémie au glucose, pratiquée dans le service du Professeur Marcel Labbé, a permis de rattacher cette glycosurie intermittente à un trouble indéniable de la glyco régulation.
INC UME ARE RE er AU AA OSSre eat Glycémie 45 minutes après ingestion de 50 gr.
DIDCOS CM NE rer M TA Me merenE he aus à 0 gr. 87 CUVÉE IDDeNrPe RE ne Ds. 1 gr. 47 GIVE En A0 AC EC ET re JeprAUS CIVCC Te IR LOC AR Oo AU ee or 0 gr. 97 GIVECUTE SAR ULS DR AR M re ner 0 gr. 78
Flèche hyperglycémique : 0,66.
Durée de la réaction : 3 h. 30.
Airerdinces 19;
Complétant cette symptomatologie, on notait une curieuse anomalie de la thermo-régulation : fièvre présentant un type inverse à maximum matinal, l’aspect de la
y) ee
courbe thermique demeurant immuable quel que soit Vhoraire des injections de rétro-pituitrine.
Enfin, signant la nature syphilitique des accidents existaient : à droite, une paralysie complète du moteur oculaire externe et une kératite interstitielle ; à gauche, un signe d’Argyll-Robertson, et dans le liquide céphalorachidien (où les réactions de Wassermann et de Hecht étaient négatives), un gramme pour mille d’albumine.
Cependant, l’échec du traitement arséno-bismuthique, fut absolu.
Ainsi le problème des relations qui unissent la polyurie insipide et la polyurie glycosurique est aujourd’hui nettement posé.
Si comme son nom l'indique, le diabète insipide se caractérise par l’absence de glycosurie, il n’est cependant pas exceptionnel de trouver dans les urines, surtout celles émises après le repas, des traces de corps réducteurs. Cette glycosurie minime témoigne d’un trouble glyco-régulateur.
L'observation d’un pareil trouble est ancienne. Lancereaux le cite dans sa thèse d’agrégation. Fournier en fait mention dans son traité de la syphilis du cerveau.
La localisation du trouble glyco-régulateur associé au diabète insipide lui semble bien être le quatrième ventricule, comme le voudraient les expérimentations de Claude Bernard.
Plus tard Camus, Gournay et Legrand, frappés sans doute par le nombre impressionnant de cas dans lesquels les tumeurs de l’hypophyse s’accompagnent de glycosurie, cherchèrent à produire la glycosurie ; non
ARC. ee
plus par lésion du quatrième ventricule comme l'avait fait Claude Bernard, mais par l’altération mécanique de la région infundibulo-tubérienne. Cette expérimentation fut suivie de succès et des glycosuries durables furent réalisées. Il purent même incriminer dans le tuber-cinéréum un centre précis : le noyau para-ventriculaire.
Quoi qu’il en soit de ces hypothèses pathogéniques, il est certain que le nombre des auteurs signalant un trouble de la glyco-régulation est considérable. Tantôt il s’agit d’une glycosurie minime et qui le restera (Sézary, Horowitz, Gallot), voire signalée seulement par lépreuve de la galactosurie provoquée (Marcel Labbé). Tantôt au contraire s ’observe une véritable association de diabète sucré au trouble du métabolisme de l’eau. La malade de Payenneville et Caïilau présentait une glycosurie de 150 grammes par jour et une hyper-glycémie à jeun de 2 gr. 50 pour mille. Le chiffre du glucose atteint 220 grammes par litre d'urine dans le cas signalé par May, Lhermitte, Kaplan, qui par plusieurs côtés mérite qu’on en rappelle quelques traits. C’est à la suite d’un traitement antisyphilitique (As-Bi) institué contre un syndrome cerébelleux, chez un homme de 52 ans, qu’apparaissent des œdèmes blancs, mous, indolores, occupant les parties déclives. Peu de temps après l'apparition de ces œdèmes, le malade est pris d’une soif inextinguible. La diurèse, qui était de 2 litres, monte brusquement à 4 litres et demi, puis 6 litres et se maintient les jours suivants entre 5 et 8 litres par 24 heures.
En même temps on constate pour la première fois la présence de sucre dans les urines (27 gr. 80 par litre, donc 220 grammes par vingt-quatre heures). La glycémie atteint 3 gr. Malgré une élimination chlorurée satisfaisante s’élevant à 50 gr. puis, dix jours après, à 104 grammes par vingt-quatre heures, la chlorémie atteint le chiffre de 7 grammes par litre de sérum. Elle baissera lentement, restant toujours au-dessus de la normale.
Un mois après le début des accidents, les œdèmes ont disparu, déterminant une perte de poids d’environ 15 kilos. Dans le même temps, la glycosurie s’abaisse, puis se maintient entre 40 et 60 gr. par vingtquatre heures. Par contre la glycémie reste élevée entre 3 gr. et 3 gr. 25. L’insuline (20 unités par jour), en- {raîne une chute passagère de la glycosurie, laquelle s'établit aux environs de 15 gr. par nycthémère. Trois mois après, la mort survient, L’injection quotidienne de 40 unités d’insuline avait été inefficace à abaisser le taux de la glycosurie au-dessous de 100 gr.
L'étude anatomo-pathologique montra l'atteinte de Pinfundibulo-tuber et particulièrement du noyau para-ventriculaire.
Cette observation est fort instructive, elle montre Passociation chronologique :
— d’un trouble initial du métabolisme des chlorures,
— d’une atteinte du métabolisme de l’eau et des glucides imputables à une lésion infundibulo-tubérienne.
Le trouble du métabolisme des chlorures est d’ailleurs une notion déjà ancienne. Ehrardt e 1893, puis Mathieu, insistent sur l’importance de la chlorurie et montrent par l’ingestion de sel qu’il existe un retard dans l'élimination chlorurée. Erich-Meyer et Meyer- Bisch distinguent plus tard à partir de ces troubles deux variétés de diabètes insipides :
— J’un à la fois hyper-chlorémique et hyper-chlorurique est d’origine réno-tissulaire.
— lautre, hypo-chlorémique et hyper-chlorurique serait d’origine rénale pure.
En fait, des opinions contradictoires tirent leurs arguments du dosage des chlorures urinaires et sanguins.
Les différents troubles que nous venons de voir associés au diabèie insipide : troubles dystrophiques, acromégalie, infantilisme, syndrome adiposo-génital, classiquement attribués à un disfonctionnement hypophysaire, constituent pour Lhermitte autant d’expressions d’une atteinte diencéphalique, dont l’infundibulo-tuber est le siège. Cette région, ainsi enrichie par la dépossession de l’hypophyse, serait de plus le centre régulateur, outre du métabolisme de l’eau, des chloroet glyco-régulations.
Claude et Lhermitte ont ainsi décrit le syndrome infundibulo-tubérien, caractérisé par la coexistence de la polyurie typique du diabète insipide, de troubles sexuels, psychiques, oculaires, enfin de perturbations du sommeil. Charles Foix, Alajouanine et Dauptain, Agostini, Marchand, Lhermitte et Kyriaco, Souques,
BIARDEAU
Baruk et Bertrand en rapportent des exemples ou j’étiologie syphilitique est en cause.
Dans les syndromes infundibulo-tubériens dissociés, le diabète insipide syphilitique isolé se taille la part du lion. Mais souvent encore il coexiste avec d’autres éléments du syndrome. A côté du syndrome adiposogénital on observe souvent des troubles du sommeil. Plus que sur l’hypersomnie continue, nous insisterons sur les accès narcoleptiques. Mais que faut-il entendre par narcolepsie ?
Ainsi que l’avait déjà vu Gelineau, la narcolepsie consiste dans l’apparition soudaine et imprévue d’un sommeil auquel le patient, malgré tout ses efforts, ne peut se soustraire. Ces accès de sommeil irrésistible surviennent au cours de la journée, à plusieurs reprises ; ils frappent le sujet au milieu de ses occupations. En général, la durée du sommeil est assez courte et ne dépasse guère une demi-heure à une heure. Dans des cas plus rares les accès se prolongent un temps plus long. Souvent, au réveil d’un accès narcoleptique, le malade éprouve une sensation de lourdeur dans la tête et demeure quelque temps hébété. Il est fréquent de voir la narcolepsie s’associer à un autre symptôme, également très particulier : la cataplexie. Sous ce terme ou sous celui « d’inhibition tonique », il faut entendre l’abolition inopinée, du tonus d’attitude, se traduisant par la déficience brusque de certains groupes musculaires : par exemple, dérobement des jambes chez les sujets debout. Ces accès ca-
Nage
taleptiques semblent réaliser un véritable sommeil somatique.
Les perturbations du sommeil sont retrouvés dans les cas rapportés par : Agostini, Lhermitte et Kyriaco, Crouzon et Boutier.
Il est enfin un symptôme d’origine centrale que l’on a également attribué à une lésion de linfundibulotuber, c’est le trouble de la thermo-régulation.
Weissenbach et Gilbert Dreyfus, à propos du cas déjà cité, disent : « Chez la malade dont nous avons rapporté l’observation ci-dessus existait une anomalie de la courbe thermique que nous n’avons jamais vue signalée avec une telle netteté, au cours des syndromes infundibulo-tubériens. Chaque matin, la température était à 38°, et chaque soir elle s’abaïissait aux environs de 37° (37°6 à 37°1), réalisant une fièvre inverse remarquablement régulière et durable ; la température de midi était en général intermédiaire à celles du matin et du soir ; les injections d’extraits hypophysaires paraissent étrangères à ce trouble thermo-régulateur qui persistait immuablement lors-
qu’on interrompait le traitement ».
Nombre d’auteurs apportent des exemples identiques de troubles de la thermo-régulation. Le Professeur Dupré signale un cas de diabète insipide syphilitique installé au milieu d’un état de stupeur avec céphalée, vomissements, la température était de 38°5.
Le malade de Bezançon, de Gennes, Célice, Dela-
rue présente un fébricule permanent. Ces auteurs remarquirent une étroite relation entre les courbes fébriles et urinaires. Kahlmeter note également une hyperthermie constante (en même temps qu’une exagération de la tolérance aux hydrates de carbone).
Sézary, Horowitz et Gallot rapportent un cas de diabète insipide syphilitique (tabès, réaction humorale positive dans le liquide céphalo-rachidien) qui se fait remarquer par un déréglement thermique entièrement inexpliqué. La fièvre procède par poussées de trois à douze jours où la température atteint 37°5, 38°, 39°. Outre le diabète insipide, il n’existe pas d’autres lésions imputables à l’infundibulo-tuber.
Ïl n’est pas sans intérêt, d’ailleurs, de remarquer la Haison fréquente notée entre la fièvre et le taux de la polyurie.
Il s’agit d’un véritable croisement des courbes fébrile et urinaire.
La réduction des urines au moment de l’hyperthermie est trop importante (10 litres, 2 litres dans un cas) pour que l’on tente de l’expliquer par un processus autre que central.
Ainsi au terme de cette étude le diabète insipide syphilitique s’il apparaît souvent isolé, s’avère-t-il fréquemment associé aux autres troubles d’origine hypophyso-infundibulo-tubérienne.
Le tableau suivant précise les résultats statistiques de notre confrontation des observations.
Vo =
DiabeléMHSipDiIQeMsSolé en ons...
Diabète insipide + syndrome adiposo-gé- DU RL da hi e T AN an aqe à à Diabète insipide + involution sexuelle Diabète insipide + acromégalie ..........
Diabète insipide + narcolepsie ..........
Diabète insipide + trouble de la thermo- ROUE TO Re DE A ER EE
Diabète insipide +
lisme des sucres
Diabète insipide +
régulation
trouble du métabo-
47 % 14 % 10 % 3 % où DE
Il. — Etude anatomo-pathologique.
Les constatations nécropsiques ont depuis longtemps occupé une place importante dans l’histoire du diabète insipide syphilitique. Elles apportèrent d’abord la preuve de la syphilis souvent méconnue cliniquement. C’est ainsi que l’on constate l’existence fréquente de lésions d’étiologie non équivoques (Foie scléro-gommeux, exostoses).
Mais bientôt le souci d'explication pathogénique, à la suite des travaux de Claude Bernard, trouve des preuves dans la localisation des lésions spécifiques. I s’agit d’exostoses craniennes, avec méningite chronique de la base (Leudet), de gommes nerveuses (Perroud).
Dans le cas relaté par ce dernier l’autopsie montre un ramollissement cérébral et cinq gommes dont l’une occupe dans le cervelet la partie antérieure du lobule tonsillaire ou amygdale du côté gauche, tandis qu'inférieurement elle est en rapport avec la tace postérieure du bulbe ou plancher du quatrième ventricule, dans la moitié latérale gauche duquel elle a creusé un sillon.
Cette localisation particulière du processus gommeux donne à l’auteur pleine explication des signes cliniques observés.
Les faits relatant des processus syphilitiques, gommeux ou osseux, localisés à la base du cerveau se multiplient bientôt.
Après les premiers cas de Wirchow, de Bealdlen, de Barbacci, de Hunter, surviennent les observations de Cushing, de Nonne, de Brugsh, mentionnant l’existense de syphilomes calcifiés ou non de l’hypophyse. Avec ces derniers travaux l’origine hypophysaire des troubles du métabolisme de l’eau semble définitivement établie.
Le protocole anatomo-pathologique de Bergé-Schulmann (Presse Médicale, 1918) en apporte une nouvelle confirmation. Notre observation vient confirmer disent-ils, la réalité de la polyurie insipide d’origine bypophysaire.
En effet, l’autopsie de notre malade nous a permis d'observer des lésions gommeuses diffuses de l’hypo-
physe.
Du poids de 7 grs., la glande a entraîné un élargissement notable de la selle turcique, mais sauf son volume, elle est extérieurement d’apparence absolument normale.
Sur un coupe antéro-postérieure, suivant la ligne médiane, la glande, haute de 22 mms., large de 19, montre à l’œil nu la présence de quatre gros noyaux irréguliers de contours situés en plein parenchÿme glandulaire, le plus volumineux au centre même de l’organe, vaguement arrondi.
I] s’agit, après examen microscopique attentif, vraisemblablement d’une gomme syphilitique, bien que l’on n’ait pas trouvé de spirochètes par la méthode d’impré-
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gnation de Levaditi-Manouelian. Les noyaux sont formés d’une substance amorphe, produit de cellules détruites. A leur pourtour, on observe un afflux considérable de cellules chromophiles à grand noyau.
Le tissu nerveux qui constitue pour sa presque totalité, le lobe postérieur de la glande, a pour ainsi dire disparu, atteint probablement ainsi qu’en témoigne l’examen de la pièce, par un processus de destruction fibreux.
Ainsi donc, notre malade, a succombé à des lésions multiples de la pituitaire, qui siègent surtout dans le lobe postérieur, mais envahissent le lobe antérieur et la pars intermedia.
Depuis cette époque, un grand nombre de faits ont été apportés qui ont renouvelé complètement l’orientation des recherches sur le diabète polyurique et ont montré, avec une parfaite concordance, que les processus morbides se déroulaient dans cette région de la base de l’encéphale limitée en avant par le chiasma, latéralement par les bandelettes optiques, en arrière par l'écartement des pédoncules cérébraux et, en bas, par le plancher osseux ae la selle turcique. Mais l’accord est loin d’être fait sur 1 crgane en cause :
— l’hypophyse glandulaire,
— la neuro-hypophyse,
— le plancher du troisieme ventricule,
— linfundibulum,
— le tuber-cinereum.
Aussi en 1922, l'observation de Lhermitte entraîne: une revision de la question. L’hypophyse semble dépossedée de «on rôle de régulateur du métabo-
lisme de l’eau au profit de la région infundibulotubérienne.
Les observations anciennes sont soumises à la critique. C’est ainsi que dans les observations de Wirchow, de Barbacci, on trouve associée à la lésion hypophysaire une atteinte des méninges bacillaires et du ihalamus.
De même ordre s’avère le fait publié par Hunter. Ici encore, l’infundibulum est épaissi, fibreux, adhérant fortement à la selle ; l’infiltration spécifique envahit méninges et périoste.
Dans le cas de Staub, la gomme hypophysaire, grosse comme une noix, se prolonge dans la tige infundibulaire épaissie à tel point que les clinoides antérieures et postérieures sont érodées. À ceci s’ajoute une pachy-méningite gommeuse de la selle et des gommes de la pie-mère temporale et du cervelet.
Les observations de Weed, de Schaeffer, de Joséphy notent de semblables lésions.
Tous ces faits nous enseignent ainsi que, lorsque la syphilis développe sur l’hypophyse un processus gommeux, celui-ci montre une tendance à l’extension vers l’infundibulum et les méninges, à moins qu’il ne s’agisse de l’évolution inverse et que la lésion de lhypophyse ne soit simplement le résultat de la progression vers le bas du processus spécifique basilaire d'observation si commune. Cette preuve sera apportée par l’étude histologique de lésions infundibulo-tubé-
riennes isolées.
L'observation de Lhermitte concerne un homme de 65 ans, dont la polyurie atteint 4 litres 500.
La syphilis est prouvée par des faits cliniques (aor-
tite, tabès, réaction de Wassermann dans le sang et
le liquide céphalo-rachidien, qui contient en outre
856 cellules). L’autopsie découvre, outre une péricar-
dite et un épanchement pleural, des lésions nerveu-
ses dont la relation complète est indispensable.
1° Lepto-méninges bastlaires.
Les méninges forment un voile épais recouvrant l’infundibulum et le plancher du troisième ventricule. Au microscope, pie-mère et arachnoïde se montrent formées de forts tractus conjonctifs enchevêtrés. Endo-péri-vascularite.
Ventricule tuber-infundibulum.
L’infundibulum, comme la tige, paraissent profondément altérés. Le tissu qui les compose est uniquement formé de cellules névrogliques, en réseau dense et très coloré. On note : des cellules névrogliques amiboïdes, de nombreuses cellules en bâtonnet.
Les très rares cellules qui persistent se montrent très altérées: excentration du noyau et surtout dégénérescence vacuolaire avec ctat spumeux du protoplasma.
Les fibres myéliniques ont presque complètement disparu.
Mais, surtout, est notable l'intensité de la réaction vasculaire. Les vaisseaux ont des parois considérablement hypertrophiées, riches en fi-
bres collagènes et en cellules conjonctives (fibroblastes et polyblastes).
Dégénérescence hyaline de la paroi, manchon lymphocytaire et plasmocytaire périvasculaire.
Néo-formation vasculaire intense.
Noyau du tuber (médian).
Il apparaît très altéré. Transformation des cellules propres en un semis de granulations régulières absolument incolores, les prolongements cellulaires ont permis toute affinité tinc-
toriale.
4° Noyau supra-optique.
Aucun phénomène de neurophagie ou de satellitose.
Dégénérescence vacuolaire fréquente des noyaux.
De nombreuses cellules sont en chromatolyse et leurs prolongements ne se colorent plus; d’autres présentent un cytoplasme rétracté et réduit en granulations grossièrement colorées. Le noyau est excentré. Il n’existe pas de figures de neurophagie. Aucune dégénérescence pigmentaire des cellules nerveuses. Peu de lésions vasculaires. Noyau para-ventriculaire.
Lésions comparables. Hyper-chromatose des noyaux et, de ce fait, nucléoles invisibles. Cytoplasme en chromolyse, excentration du noyau, pas de lésions vasculaires.
Noyau supra-chiasmatique.
Extrêmement altéré. Dégénérescence vacuo-
laire du protoplasma cellulaire avec état spumeux. Prolifération intense de la névroglie fibrillaire, formant un feutrage aussi dense que dans les plaques de la sclérose multiple. Peu d'intensité de l’altération vasculaire.
7° Noyau périfornicien.
Lésions cellulaires comparables, mais moins accusées.
Les autres régions de l’encéphale étaient normales. |
L’hypophyse n’apparaît nullement altérée.
Histologiquement, l'intégrité de la glande est manifeste (à côté de cellules chromophobes, des éléments basophiles et acidophiles en nombre normal). Par places, quelques amas de colloïde. Sclérose modérée insulaire.
La pars intermedia est remarquablement conservée.
Quant au lobe nerveux, nous n’avons pu y déceler aucune altération, ni cellulaire, ni vasculaire. Dans celui-ci apparaissent d’assez nombreuses cellules pigmentées, ainsi qu’il en est habituellement dans l’hypophyse normale.
En résumé, il existe un contraste frappant entre ’intégrité de l’hypophyse et l’intensité de l'atteinte “nfundibulo-tubérienne. Il faut noter surtout :
— l'intensité de la réaction méningée et vascu-
laire,
— l'existence de dégénérescence cellulaire prédo-
minant sur les noyaux tubériens.
L’observation de Babonneix et Lhermitte présente
un intérêt doctrinal considérable. Les lésions cons-
tatées sont du mêne ordre :
lepto-méningite basilaire,
dilatation et ruptures vasculaires,
intensité de l’infiltration lympho-plasmocytaire des tuniques vasculaires,
altération intense des noyaux tubériens et particulièrement du noyau para-ventriculaire. Ce dernier est le siège d’une dissociation tissulaire par œdème, d’un raptus hémorragique, d’une dégénérescence cellulaire considérable : chromatolyse complète, excentration des noyaux, disparition des prolongements.
La portée doctrinale de cette étude apparaît con-
sidérable, par la confirmation qu’elle apporte aux tra-
vaux de Camus, Gournay, Legrand, qui voient dans le
noyau para-ventriculaire le siège de la glyco-régu-
lation.
Ainsi l’étude anatomo-pathologique nous apporte
la preuve de l’atteinte syphilitique des régions hypo-
physaire et infundibulo-tubérienne et nous montre
le mécanisme des lésions : ostéo-périostite, gommes,
lésions méningo-encéphaliques ou encéphaliques pu-
res, dans lesquelles le rôle des altérations vasculaires
s'avère capital.
