CHAPITRE VI
Radiographie du crâne et, en particulier, de la selle turcique : 1° chez le sujet normal ; 2° chez le giganto-acromégale.
Au cours du chapitre qui va suivre, nous nous sommes proposé d'exposer les particularités que lon s'accorde à retrouver à l'heure actuelle sur les radiographies de la selle turcique des géants et des acromégales : au préalable, nous exposerons celles d'un sujet normal, ce qui nous permettra par la suite de mieux faire ressortir les caractères propres à notre sujet.
Rappelons tout d'abord que l'épreuve positive d'une radiographie, c'est-à-dire celle Grée sur papier sensible correspond dans tous les cas à celle aperçue el lue sur l'écran et que lon doit donc considérer les ravons lumineux comme traversant successivement le sujet à radiographier, Fécran, la plaque et le papier pour arriver à l'œil de l'observateur.
Deux poses différentes de radiographie sont prises en général pour le crâne :
1° Radiographie de la lêle vue par la face antérieure :
2 Radiographie de la tête vue de profil.
I convient à l'heure actuelle d'ajouter une troisième radiographie de la base du crâne suivant la technique de Hirtz.
Dans le premier cas Kéle vue de face), le sujet en décubilus ventral repose par le nez el le menton sur la plaque photographique, la tête étant calée avec un coussin de coton hydrophile très serré pour permettre le relèvement du front, el l'appui naso-mentonier : Pinmobilisation de la tête est obtenue par un pheumocompresseur, Le rayon normal est ainsi langent à fa base du crâne el passe par la cloison sous-nasale.
Avec une telle Technique, la radiographie montre tout d'abord le frontal avec les ombres festonnées el dissymétriques des sinus frontaux, Au-dessous, apparaissent les fosses nasales avec les cornetls inférieurs el moyens, la cloison des fosses nasales, le plancher, el entre les sinus frontaux el les fosses nasales, les sinus sphénoïdaux. Puis, de part el d'autre, le contour des orbites, les os malaires, les sinus maxillaires, le maxillaire supérieur el Te maxillaire inférieur
avec les apophyses styloides.
Dans le deuxième cas (êle vue de profil}, le sujet est couché dans le déeubitus fatéral droit où gauche (suivant le eliché que Fon désire obtenir).
La tête élant appuyée sur un tabouret bas, esten contact avec la plaque par a région temporale, el on la maintient immobile en calant Ta région occipitale avec de la gaze.
L'image radioscopique montre le frontal avec son sinus plus on moins triangulaire, la voûte de l'orbite ou plafond de l'orbite, la selle lurcique avec les apophyses clinoïdes antérieures el postérieures, le rocher avec le trou auditif externe et lapophyse mastoïde.
L'occipilal avec ses deux protubérances occipilales
externe el interne.
Sous la selle turcique apparait le sinus sphénoïdal souligné par une ligne courbe sombre, la grande aile du sphénoïde. L'orbite apparait Himitée vers le bas par l'os malaire au-dessous, le sinus du maxillaire supérieur reposant sur la voûte palatine, enfin, le maxillaire inférieur avec sa branche montante, son apophyse coronoïde et son échancrure sigmoïde.
Une légère inclinaison de la tête entraîne une image séparément nette de chaque apophyse clinoïde, antérieure où postérieure de la selle turcique et détermine ainsi quatre saillies distinctes.
Mais Harvier, en 1921, rappelle que Oppenheim, Béclère et Jaugeas, Toupet, Infroit, enfin Josse, ont insisté sur la nécessité d'oblenir un contour de la selle turcique indiqué sur la plaque par un seul trait nel et régulier par superposition exacte des apophyses clinoïdes antérieures droite et gauche, l'une sur l'autre, ainsi que des apophyses clinoïdes postérieures. Pour obtenir un {el résultat, les auteurs ont préconisé la technique à suivre : la selle turcique doit ètre orientée dans un plan parallèle à la plaque sensible el le rayon normal doit passer perpendiculairement par le centre de lexcavation osseuse.
Rappelons, enfin, que cette radiographie de profil permet de distinguer les trois étages du crâne :
Le premier, antérieur allant du sinus frontal aux apophyses clinoïdes antérieures :
Le second, où moyen toujours bien visible, s'étendant des apophyses clinoïdes antérieures aux postérieures pour former la selle turcique :
EnjJin, le lroisième élage où postérieur allant des apophyses elinoïdes postérieures à la protubérance occipitale interne.
Comme le second étage nous intéresse parüiculiérement, nous nous permettrons de nous apesantir sur sa description et de citer le tableau minutieux et exact qu'en fait Jaugeas :
« Petite dépression située sur la face endocränienne du sphénoïde, le profil en est caractéristique. Au-dessus d’une zone claire correspondant au sinus sphénoïdal, on observe une petile plage limitée imférieurement par un contour concave se relevant en avant pour former une sorte de bec : Fapophyse clinoïde antérieure, el limitée en arrière par une paroi mince la lame quadrilatère dont les deux prolongements apophyses clinoïdes postérieures forment avec les antérieures un défilé plus où moins étroit qui établit la communication entre la cavité crânienne et la loge turcique ».
Cet aspect peut du reste présenter des variations d'ordre anatomique, c'est ainsi que les apophyses clinoïdes antérieures peuvent êtré réunies aux postérieures par un pont osseux, qu'il peut y avoir formation d'une apophyse clinoïde moyenne située entre lantérieure et la postérieure. Cette apophyse moyenne pouvant même se fusionner avec l'antérieure où la postérieure ou même avec loutes les deux paur former un ou des orifices supplémentaires.
Quoiqu'il en soit, la selle turcique présente des dimensions constantes pour chaque auteur, mais dont l'estimation varie avec lun ou l'autre : Poirier, Destot, Oppenheim, Cushing, Arthur Keith en ont donné des valeurs différentes. Jaugeas admet comme moyenne :
De 10 à 16 "/" pour le diamètre antéro-postérieur.
De 8 à 10 "/" pour le diamètre vertical.
Dans le troisième cas (prise de vue suivant la méthode de Hirtz).
Cette méthode fut préconisée par son auteur en 1922 en ces termes : « Il est possible en dehors des images classiques de la base du crâne d'en obtenir d'autres complétant les premières el permettant d'avoir une projection horizontale complète du plancher crânien, avec loute une série de fins détails pleins d'intérêt. Elle contient, en outre, une excellente vue de l'arc maxillaire inférieur el aussi d'autres projections appartenant au sinus de la face ».
Deux incidences différentes correspondant à deux positions radiographiques différentes de Ta Lêle seraient à uliliser :
La première esl une vue postérieure : Menton- Vertex-Plaque.
La seconde est une vue antérieure : Vertex-Menton-Plaque.
L'antérieure donnerait surtout les étages moyen et antérieur de la base ainsi que le maxillaire inférieur avec une image de celle base déformée au minimum, donnant des renseignements particulièrement intéressants sur le trou déchiré postérieur, les sinus sphénoïdal et ethmoïdal bien dégagés dans cette incidence.
La postérieure mettrait plus spécialement en évidence la région occipitale et la région sphénoethmoïdale.
Les deux incidences se complètent d'ailleurs réciproquement.
L'auteur recommande sa méthode lorsque l'on soupçonne des lésions de l'étage moyen ou postérieur de a base du crâne.
Sur de telles radiographies, on peut distinguer le
Pr
trou occipital avec latlas, l'apophyse odontoïde de l'axis, les condyles occipilaux en avant desquels se voil une large plage trapézoïde qui est l'apophyse basilaire flanquée de part et d'autre des rochers.
En avant de la plage basilaire s'échelonnent les espaces lacunaires des sinus sphénoïdal et ethmoïdal plus ou moins masqués par la projection du maxillaire inférieur.
Une telle radio permet enfin d'apprécier la transparence, la structure, les dimensions des sinus sphénoïdal, maxillaires, frontaux, etc.
De sorte que l’auteur conclut que ce mode de radiographie de la base du crâne qui fournit des renseignements précis sur les lésions de loute une région qu'il est impossible d'explorer complètement sans son aide et qui n'est pas sensiblement plus difficile à exécuter que la radiographie de face ou de profil, mérite d'entrer dans la pralique courante.
La radiographie du crâne d'un sujet normal, nous étant maintenant bien connue, examinons celle d’un giganto-acromégale. La plupart des auteurs sont d'accord sur les caractères des images radiographiques du crâne chez de tels sujets.
D'après Jaugeas, on remarque surtout : «une augmentation des dimensions crâniennes, l’accroissement des saillies sur lesquels s'insèrent les muscles et en particulier le ressaut post-lambdoïdien ».
Béclère insiste plus particulièrement sur : « le développement extraordinairement exagéré en hauteur et en profondeur des sinus frontaux (avec une paroi antérieure de ces sinus, faisant saillie au-dessus des orbites) auquel se joint d'ailleurs un développement analogue des sinus maxillaires.
Jaugeas appelle, d'autre part, Pattention sur Île développement frappant du maxillaire inférieur « qui détermine un prognathisme très accusé, lequel se trouve encore augmenté par la subluxation de l'artieulation temporo-maxillaire, conséquence de lélareissement de la cavité glénoïde et de la disparition du tubercule articulaire ».
Dès 1902, Béclère avait signalé un signe de la plus grande importance el qui lui semblait mériter une étude soigneuse car il permettait à son avis de dépisler même Îles cas d’acromégalie fruste. Il s'agissait de l'augmentation très notable dans le sens vertical et surtout dans le sens antéro-postérieur des dimensions de la fosse piluilaire, dont les parois apparaissent manifestement épaissies el dont ensemble offre l’image d'une large coupe de forme hémisphérique.
Tous les auteurs sont vile d'accord à ce sujet el pensent que lhyperplasie de lhypophyse amène l'agrandissement de la selle Lurcique et même la destruction de cerlaines parties osseuses.
De sorte que les caractères anatomiques de cette région, décelables à la radio, nous apporte des renseignements indirects sur li morphologie de lhypophyse dont latrophie où Fhypertrophie s'accompagne de phénomènes généraux.
L'image radiographique de la selle Lurcique chez les giganto-acromégales, offre à considérer deux éléments essentiels :
1° Ses dimensions, dans les cas les plus typiques d'acromégalie el à une période avancée de la maladie, les dimensions de la selle lurcique peuvent atteindre, d'après Jaugeas, une valeur très élevée 29 à 3 "/" pour le diamètre antéro-poslérieur, et 15
à 32 "/" pour le diamètre vertical.
Cel agrandissement de la selle turcique témoignant d'une hypertrophie de l'hypophyse soit de nature adénomateuse, soil de nature sarcomateuse, produit la distension de la cavité osseuse qui lenserre :
2° Sa forme, la selle lurcique peut rester normale, c'est-à-dire régulièrement arrondie où prendre une disposition en doigt de gant, ou enfin subit un effondrement du plancher. Lorsque la forme générale est conservée, 1l s'agirait le plus souvent d'hypertrophie simple où d'hypertuitarisme : si, par contre, il y a destruction du plancher où de la lame quadrilatère, il faut plutôt songer à une transformation maligne ayant envahi le squelette.
Dans ce dernier cas, Jaugeas à signalé la présence assez fréquente de concrétions calcaires (psamomme) accompagnant la tumeur quelle qu'elle soit (adénome, sarcome, épithéliome) el dont l’opacité très supérienre à celle de la substance cérébrale, permettrait le diagnostic par la radiographie.
De toutes les considérations précédentes, 1l résulte, comme le dit Béclère, que dans l'acromégalie le crâne est volumineux avec des épaississements pariétaux, les cavités de la face et du crâne sont agran-
dies et la selle turcique est élargie.
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