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Et tout récemment encore, avec Baudoin
Cet auleur estime qu'il convient de faire figurer parmi les syndromes pluriglandulaires des syndromes uniglandulaires avec note pluriglandulaire qu'ils appellent « syndromes pauciglandulaires » ou de transilion ; par atteinte prépopondérante d'une glande réalisant l’un des tableaux classiques du myxædème, de l'acromégalie, de la maladie d'Addison même, avec troubles glandulaires associés. En parliculier, à l’acromégalie par troubles de fonctionnement de l'hypophyse se surajoule le plus souvent des troubles de fonclionnement génital, surrénal et thyroïdien.
Notre malade n'a pas, d'autre part, de syndrome adiposo-génilal caractérisé.
C'est un sujet légèrement adipeux et dont les reliefs musculaires sont comme estompés ; c'est un sujet plulôt gracile. Au point de vue génital, peutêtre y a-t-1l une légère frigidilé. Ce ne sont pas des caraclères suffisants pour le ranger dans le groupe du type eunuchoïde.
Enfiu, du côté de la thyroïde aucun signe de trouble fonctionnel n'apparaît nellement. Il n'y à pas de Lachycardie, il ÿ aurait même plutôt bradycardie el, en Lout cas, n1 tremblement, ni exophtalmie, ni Basedowisme.
En somme, l'origine polyglandulaire ne semble pas démontrée d'autant que l’on sait que l'atrophie génilale est de règle presque conslante dans les lésions de l'hypophyse auxquelles elle est secondaire.
D'ailleurs, la polyurie constante présentée par notre sujel révèle une irrilalion basale et il est possible que l’adiposilé et l’atrophie testiculaire résulant d’une même lésion des noyaux du tuber-ciné-
reum, ou de centres voisins. Il est même possible qu'il ne s'agisse que d'irrilation, de lésions de voisinage, hypothèse que nous discuterons plus loin.
Les différentes épreuves diles des tests biologiques recherchées dans le but dé déceler les troubles endocriniens de l'hypophyse sont restés négatifs et ne nous ont fourni aucune indication précise. Les résullals ne sont pas Superposables à ceux obtenus généralemeut chez les giganto-acromégales.
Le repas de 400 grammes de sucre pour la déterminalion de la limite de lolérance aux hydrates de carbone qui reste sans effel montre bien que le seuil est élevé comme chez les giganto-acromégales.
Mais, d'autre part, les épreuves à l'hypophyse au lieu de rester sans modification donnent une légère hypertension mais sans glycosurie.
De même à l'adrénaline, légère hypertension sans glyvcosurie. On doit d’ailleurs dire que cette légère hypertension peut être dûe à des variations normales el physiologiques que l’on peu obteniraussi bien avec des injections à blanc de 2 c/m 3 de sérum.
D'ailleurs pour attribuer une valeur exacte aux résullats obtenus par la méthode des tests biologiques de Claude, Froment pense qu'il est nécessaire que de longues el patientes recherches de eontrôle soient faites sur des sujets atteints de troubles hypophysaires et sur des témoins normaux ou atteints d’affec- Lions les plus variés. Seules, ces nouvelles el minutieuses recherches mettront les observations à l'abri de toute contestation. Avec Claude lui-même, il ne faut y voir que de simples épreuves cliniques qui n’ont qu'une valeur relative et comparée.
Examinons maintenant les radiographies de notre malade :
Nous v retrouvons la plupart des signes fixés par les auteurs dans l’acromégalie el le gigantisme ; savoir l'épaississement irrégulier du diploë des os du crâne, le développement exagéré des sinus frontaux el maxillaires entrainant la saillie des arcades sourcillières et des pomettes, l'exagéralion du ressaut postlambdoïdien, enfin le prognathisme du maxillaire inférieur. Seule, l’augmentalion des dimensions et les modifications de la forme de la selle turcique font ici défaut.
Cependant la lotalité des auteurs donne ce signe comme capilal ; d'après Fumminal, sur 34 cas d'acromégalie on a constalé 31 fois l’'augmentalion de volume de l'hypophyse. Dans quelques cas suivis, les modifications hypophysaires n'ont cependant pu être démontrées que par l'examen histologique.
Ces faits remettent en queslion toute l’histoire de l'hypophyse.
Chez les géants également, Carnot affirme que l’on retrouve l'augmentalion de la selle turcique provoquée évidemment par l’augmentalion considérable de son contenu : la pituitaire.
Et Terrien en 1922 écril dans la presse médicale : La valeur diagnostique de la radiographie dans les tumeurs de l’hypophyse est aujourd'hui bien établie. Les modificalions de la selle urcique à peu près constantes el facilement reconnaissables sur la plaque (approfondissement, élargissement, usure des apophyses clinoïdes, etc...) imposent le diagnostic.
Jaugeas soulient cette idée en disant que le diagnosic peut s'appuyer avec une très grande sécurité sur ces modifications.
Chez notre sujel, rien de semblable ; la forme de la loÿe piluilaire n'est nullement modifiée, pas de selle en hameçon ni en benniqué, par usure des apophyses clinoïdes antérieures el postérieures.
Ici, la forme normale en goulot est conservée. Et quant aux dimensions elles sont au contraire réduites.
On aurait pu s'attendre par comparaison avec les autres modifications radiographiques rencontrées chez les géants et les acromégales à une selle turcique agrandie et élargie. Il n’en est rien, non seulement la selle lurcique est plus petite que chez les géants ou chez les acromégales, mais encore elle est plus petite d'un quart que celle de l'individu normal etilest cependant logique d'admettre avec Jaugeas que la selle turcique est en relation avec la capacité du crâne, celleci dépendant d’ailleurs dans une cerlaine proportion du poids et de la hauteur du corps.
Aurions-nous donc affaire non pas à un cas d'hyperpituitarisme, mais à un cas de dyspituitarisme ; ou pourrions-nous penser plus simplement que lhypophyse après avoir été hyperlrophiée durant un certain temps donnant ainsi naissance à un syndrome giganto-acromégalique, aurait subi par la suite une dégénérescence régressive fixant définitivement les syndromes.
Il faut à ce sujet se souvenir de ce que disait Jaugeas au sujet des tumeurs adénomateuses de l'hypophyse :
« Alors que dans certains cas, il y a prédominence de la multiplication des élements cellulaires, dans certains autres, il y a développement parallèle du tissu conjonctif et mème développement prédominant de ce
issu pouvant aboutir finalement à la sclérose et à l’atrophie de la glande primitivement hypertrophiée. Une observation de Huchard et Launois donne un exemple très net de cette atrophie succédant à l'hypertrophie de l'hypophyse.
Il s'agit d'une acromégalie à l’autopsie de laquelle les auteurs ont trouvé une très large selle turcique renfermant une toute petite hypophyise. La glande pituitaire s'était rétractée par le fait d'une sclérose facilement constatable au microscope. »
Mais ici, la phase hypertrophique a laissé son empreinte sur le squelette de la selle turcique et la lésion de l’hypophyse ne saurail être mise en doute après la radiographie.
Il existe déjà dans la littérature médicale un cas d’acromégalie sans modification de la selle turcique cilé par Cluzet, Bonamour et Trossat en 1921.
Ces auteurs présentèrent une malade de 3 ans qui, à 16 ans, montra les premiers Signes d'acromégalie. Le syndrome radiologique de cette malade présente un intérêl exceplionnel. La selle turcique est petite el sans déformation notable ainsi que dans une autre observation présentée déjà en 1914 par Lesieur et Cluzel. Pas de déformation de la fosse piluitaire, ni de la lame quadrilalère, mais les apophyses clinoïdes ne sont pas visibles. Tous les sinus de la face sont considérablement agrandis. L'épaississement des parois crâniennes est remarquable.
L'absence de tumeur hypophysaire est tout à fait rare dans les cas d'acromégalie. En somme, cette observalion se caractérise par l'absence de signe de compression, une pelite selle turcique et un syndrome radiologique un peu anormal.
Leriche estime que le fait d'une selle tureique nor-
male ne doit pas être interprété comme un signe d'intégrité de l'hypophyse. Il y a deux sortes de tumeurs hypophysaires : inlrasellaire avec élargissement de la selle et extrasellaire laissant la selle inlacte.
Jaugeas avait expliqué ces modifications de la selle lurcique de la façon suivante : « Si la tumeur débute dans la jeunesse avant la soudure des épiphyses aux diaphyses et qu'elle s'accompagne d'un excès de croissance du squelette qui aboutit à un agrandissement des cavités osseuses du crâne, spécialement des sinus frontaux, la selle turcique présente des dimensions augmentées, mais cette augmentalion tient pour une part aux troubles de nutrition du squelette et pour une autre part seulement à la compression exagérée par la glande augmentée de volume. En somme, la selle turcique participe aux troubles trophiques généraux du squelelte au même litre que les cavités osseuses du crâne et ses processus combinés réalisent un type de selle turcique géante. »
On voit bien que ce processus ne saurait être invoqué dans notre cas.
Un autre cas fut signalé, en 1922, par Sainton et Perron. Ces auleurs présentèrent à la Société de Neurologie une malade de 25 ans paraissant avoir un syndrome pluriglandulaire hypophyso-génital du type acromégalique avec hyperlrophie thyroïdienne secondaire et troubles visuels consécutifs à une méningite à l’âge de 10 mois et chez laquelle les signes radiographiques faisaient défaut, malgré une taille élevée une cyphoscoliose accentuée, une hypoplasie des organes génitaux avec adiposité et un développement énorme des sinus.
Mais Roussy ne pense pas que l’on puisse porter chez
Ur
la malade de Sainton le diagnostic d'acromégalie mais bien plutôt celui de syndrome adiposo-génilal. Ceci est important en raison de la discussion des rapports entre les tumeurs du lobe antérieur de Fhypophyse et le syndrome acromégalique. On sait, en effet, que la revision des cas d’acromégalie non accompagnée de tumeur pituitaire, montre que dans ces cas le diagnostic d'acromégalie élait des plus discutables.
Meige ne relrouve pas davantage chez le malade présenté les caractères morphologiques el c'est ce qui explique cette selle turcique normale el des tests biologiques négatifs.
Camus pense donc qu'il s'agit d'un cas de syndrome adiposo-génital relevant d’une méningite de l'enfance, dont les lésions ont intéressé vraisemblablement la base du cerveau et atteint les noyaux de l'infudibulum, cas clinique venant confirmer les expériences de Camus el Roussy qui, chez le chien, ont déterminé des troubles génilaux importants accompagnés d'adiposité à la suite de lésions expérimentales de la base du cerveau.
Donc, dans les cas précédemment cités, on retrouve soil à l’autopsie une petite hypophyse avec une selle Lurcique qui Sest dilatée lors de l'hyperplasie et qui est restée élargie, soit une usure des apophyses clinoïdes.
Au point de vue de la petitesse de la selle turcique 1i faut évidemment tenir compte des variations de dimensions propres à chaque sujet. Mais, en règle générale, la selle Lurcique ne se montre ordinairement petite, d'après Jaugeas, que dans les cas indépendants du giganto-acromégalisme, dans lesquels cette conslation peut avoir une grande imporlance ; celle modi-
fication coïncide généralement avec des phénomènes d’hypopituilarisme el peut même indiquer une insuffisance de développement de l’hypophyse et par suite une insuffisance glandulaire.
À propos de l'usure des apophyses elinoïdes, les auteurs ont insisté sur ce fait que, dans certains cas d’acromégalie avec selle turcique d'apparence normale, l'usure des apophyses clinoïdes élait un signe de très haute importance, pour la raison qu’en donne Harvier qui, en 1921, écrit : « La radiographie ne donne pas de renseignement précis iorsque la tumeur hypophysaire se développe d'emblée vers l'encéphale ; on ne constate souvent alors qu'un agrandissement de l'orifice supérieur de la selle turcique, difficile à apprécier d’ailleurs. Mais le plus souvent, la lumeur use el détruit sa loge osseuse, les apophyses clinoïdes postérieures sont allérées, le contour de la selle devient irrégulier. Si la tumeur se développe en avant, ce qui est le cas le plus fréquent, la selle présente au niveau de son pommeau une excavalion très facile à discerner ».
Néri, en 1922, écrivait à propos du nanisme hypophysaire ,
« Est-ce une raison, parce que la selle turcique n'est ni distendue, ni infillrée pour éliminer l'idée d'une lésion hypophysaire » ?
Assurément non, etcela pour deux molifs : d’abord parce que l’hypopituitarisme peut être le fait non pas seulement d’une tumeur hypertrophiant la glande, mais d'un processus de sclérose l'atrophiant et par conséquent ne produisant sur la radiographie aucune déformation indiscutable de la selle turcique ; ensuile parce que même une tumeur hypophysaire peul ne pas progresser par en bas où en arrière vers
les limites osseuses de la selle turcique, mais bien par en haut, vers l'encéphale etne se révéler ainsi par aucune modification osseuse radiographiquement appréciable.
De même Bollak et Nida citent un cas de syndrome adiposo-génilal avec troubles oculaires et intégrité apparente de la selle turcique à la radiographie paraissant indiquer le siège extra-sellaire de la tumeur agissant dans la région infundibulo-tuberienne par pression directe du chiasma.
D'autre part, Froment, au Congrès Neurologique de juin 1922, rappelle qu’« on ne peut tirer argument d’une selle turcique large, profonde, exigüe ou non déformée, à cause des variations de formes et de dimensions si nombreuses à l’état normal. De beaucoup plus d'importance sont l'usure de la lame quadrilatère et des apophyses clinoïdes postérieures ainsi que l'élargissement progressif de la selle ».
Ces signes faisant défaut chez notre sujet, nous sommes amenés à penser qu'il n'y a pas momentanément du moins de tumeur développée vers le cerveau.
Cependant, Froment pense que si on élimine les cas douteux, frustes ou d’observalion incomplète, il apparail que l'acromégalie nellement caractérisée est bien liée au développement d'une tumeur de l’hypophyse el, sans doute, d'une tumeur de type spécial (adénome à cellules éosinophiles, d'après Lewis) susceptible ultérieurement de se scléroser où de subir une transformation maligne. D'autre part, Erdheim avec une hypophyse normale, signale une tumeur à cellules éosinophiles lypiques développée dans le sphénoïde au dépens d'un noyau hypophysaire accessoire.
La sclérose des tumeurs amènerail une disproporlion entre le volume de la selle Lurcique et celui de
l'hypophyse, laissant présumer qu'avant de se seléroser, cel organe avait dù être volumineux.
Or, notre malade a une petite selle Lureique et il y a Lout lieu de supposer qu'il n'y a pas eu de sclérose de l’hypophyse post-hypertrophique, done probablement pas de tumeur de la loge hypophysaire. L'âge du sujet au moment où sont apparus les troubles de croissance, la durée de ces troubles auraient dû imprimer à la selle turcique au moins l'un des caractères habituels à lhypertrophie.
Ce qui viendrait encore confirmer l'idée que nous avons que l’ypophyse de notre malade n'a pas été le siège d’une tumeur proliférante, c'est, outre l'absence de signe radiographique, l'absence de signe de compression.
Chez notre malade,à aucun moment de l'évolution de son affection,les signes de compression n'ont apparu : ni céphalée, ni vertige, ni vomissements, ni Lroubles visuels : pas de diminution de l'acuilé visuelle, pas de rélrécissement :du champ visuel, pas de lroubles pupillaires, pas de stase, pas d'exophtalmie, pas d'hémianopsie bitemporale hétéronyme, donc pas de signes de compression du chiasma, si fréquents dans l'acromégalie et le gigantisme par tumeur hypophysaire et qui conslituent, dit Jaugeas, des ‘éléments si précieux pour le diagnostic des tumeurs hypophysaires, surtout si les déformations de la selle turcique semblent peu caractéristiques.
Béclère lui aussi a insisté sur ce point:
« Le clinicien ne sait pas seulement diagnostiquer les troubles de sécrétion, mais aussi les tumeurs de la glande piluilaire, ce nom générique englobant toutes les néolformalions dont elle peut devenir Île siège
depuis l'hyperplasie adonémateuse, jusqu'aux néoplasmes de mauvaise nalure : sarcomes, épithéliomes.
Les tumeurs de l'hypophyse se révèlent par deux ordres de symptômes isolés ou diversement associés : symptômes de compression et symptômes d'hypersécrélion ; leur diagnostic est confirmé par Îles signes physiques tirés de la radiographie et plus spécialement de la selle turcique.
Comme troubles d'ordre mécanique, on observe :
1° Des symptômes d'hypertension crânienne, ce sont des symptômes communs à toutes les tumeurs encéphaliques : céphalée, vertiges, nausées et vomissements ;
2° Des symptômes localisés de compression du chiasma des nerfs optiques silués en avant de l'hypophyse, il s’agit ici de troubles oculaires très caractéristiques, mais insidieux et difficiles à dépister dès leur début quand ils existent seuls, à savoir : l'hémianopsie bilemporale, le rétrécissement irrégulier ou concentrique du ehamp visuel, la diminution plus ou moins accentuée de l'acuité visuelle avec, à l'ophtalmoscope, une image rétinienne d’atrophie ou d'œdème papillaire.
Quant aux troubles d'origine sécrétoire, ce sont les lésions trophiques et surtout les lésions osseuses si caractéristiques du gigantisme et de l’acromégalie. »
En 1923, Béclère écril à nouveau : « Ce qui demeure indubitablement toujours vrai, c'est qu'en raison de la contigüité de la selle Lurcique et de la gouttière oplique, en raison du siège de l'hypophyse immédiatement derrière le chiasma des nerfs optiques ; parmi toutes les formes cliniques des tumeurs intra ou supra-sellaires, la forme ophlalmique pure ou compli-
quée est de beaucoup la plus fréquente. Ce sont les signes oculaires qui donnent l'alarme le plus souvent el que l’ophtalmologiste découvre par trois procédés d'exploration : l'ophtalmoscope, la radiographie et le campimètre ».
De l'absence des signes radiographiques et des signes de compression chez nolre sujet, que pouvonsnous donc conclure ?
Allons-nous déposséder encore l'hypophyse du syndrome giganto-acromégalique pour le rattacher au même syndrome basal qui, chez notre malade, détermine celle polyurie marquée et qui dure depuis près de 20 ans ?
Ce serait peut-être un peu prématuré, d'autant que, comme le dit Souques dans la Revue Neurologique de juin 1922 :
« Par une singulière vicissitude, on lend depuis quelques temps à déposséder l’hypophyse au profil de la base du cerveau, c'est-à-dire du plancher du troisième ventricule à tel point qu'on peul se demander s’il restera bientôt quelque chose à cette glande. Il serait pourtant bien surprenant que l'hypophyse fût la seule glande endrocrine qui ne jouât aucun rôle en pathologie.... Je n'ai pas besoin de faire remarquer que la question a une grosse importance et que lorigine hypophysaire de l’acromégalie, du gigantisme et de l'infantilisme paraît établie sur de puissants arguments d'ordre analtomo-clinique ».
Cependant, Camus dit avec raison, semble-t-il :
« On ne peut s'empêcher de remarquer qu'avant les travaux expérimentaux : glycosurie, polyurie, obésité, atrophie génitale, acromégalie étaient attribués à l'hypophyse ; or, expérimentalement, la lésion de la base
du cerveau se montre susceptible de provoquer toutes ces manifestations, sauf l’acromégalie. Supposera-lon que toutes sont dûes au système nerveux el que seule l’acromégalie est d'origine hypophysaire ?
Nos expériences ne nous pemettent pas de conclure. Mais n'est-il pas permis de rappeler qu'il existe dans la science des cas de tumeur de l'hypophyse sans acromégalieet quelques cas d’acromégalie ou tout au moins de manifestations osseuses analogues à celles de l’acromégalie sans tumeur de l'hypophyse ? Ne connaissons-nous pas le grand rôle trophique du système nerveux pour la peau, pour le système musculaire et pour le système osseux lui même ? Ne connaissonsnous pas en parliculier les très importantes déformalions osseuses d'origine syringomyélique ?
Ces considéralions sont tout au moins capables de faire naître un doute sur la nature purement hypophysaire de l'acromégalie ».
Roussy, au contraire, pense que l'acromégalie est toujours causée par une tumeur de lhypophyse. « Parlisan de la théorie piluitaire de l’acromégalie, j'y ajoute une théorie néoplasique et je pense que la cause de l’acromégalie ne réside pas dans un hyperfonclionnement simple de la glande, mais bien dans un hyperfonctionnement vicié par le néoplasme somme, d'un dysfonclionnement glandulaire ».
: en
EL cel auteur conclut : que les faits anatomo-cliniques viennent, quoique peu nombreux, de plus en plus confirmer cette nolion qu'à part l'acromégalie et le gigantisme qui restent des syndromes hypophysaires inconteslés, tous les autres symptômes, tels que : polyurie, glycosurie, troubles adiposo-génitaux doivent être attribués à une lésion de la région infundibulo-tuberienne.
Lereboullet se range au même avis et pour lui «les syndromes de dystrophie osseuse (acromégalie, gigantisme, nanisme) paraissent jusqu'à preuve contraire liés directement à l’altération hypophysaire ».
Tout récemment encore, Pagniez émet une opinion intermédiaire : « peut être, y a-t-il dans le gigantisme comme dans l’acromégalie quelques faits exceptionnels où manque la tumeur de Fhypophyse. C'est ainsi que dans une observalion de gigantisme acromégalique avec infantilisme, publiée par Sotli et Sarteschi, la piluilaire étant absolument normale, il n'existait pas non plus dans ce cas d'hypertrophie du système hypophysaire accessoire auquel on a dans ces dernières années attaché de l'importance comme organe vicariant de la pituitaire ».
En résumé, il semble hors de doute que l’on puisse admettre dorénavant que les faits de diabète insipide, de polyurie, d’adiposité, d'atrophie génitale, qui jusqu'à présent avaient Loujours fail partie du cortège de l'acromégalie et du gigantisme relèvent de lésions des noyaux de la base el qu'ils sont à dissocier de cette affection.
Mais le très grand nombre de faits anatomo-cliniques dans lesquels on retrouve la notion de tumeur hypophysaire est vraiment trop considérable pour que l'on puisse soutenir raisonnablement l'idée de gigantisme et d’acromégalie sans lésion hypophysaire.
D'autre part, la valeur de l’action thérapeutique des rayons de Rœntgen dans le traitement de l’acromégalie n’est plus à nier depuis les résullals remarquables obtenus par certains auteurs.
Il semble aussi un peu trop hardi de vouloir ôter à l'hypophyse (glande à sécrétion interne comme le
montre indubitablement sa structure histologique) tout rôle important en pathologie.
La tendance vers une conception éclectique s'impose donc ; les cas avérés de gigantisme et d’acromégalie restent en rapport avec les tumeurs hypophysaires, les cas frustes avec uh simple trouble fonctionnel ou avec un adénome à type spécial, mais dans tous les cas, sans modification hyperplasique de l'hypophyse assez conséquente pour entrainer un changement de forme ou de dimension, si minime soit-l, du côlé de la selle lurcique et dépistable à la radiographie.
On pourrait se demander pourquoi nous retrouvons chez notre malade un diabèle insipide chronique,signe d'irritalion basale, alors que nous pensons que son hypophyse n’est pas le siège d'une tumeur végélante comprimant celle base.
Une explication assez plausible pourrait répondre à ce dilemne ; il est possible que notre malade ait élé dans son adolescence ou au début de son affection, atteint d'une méningite basilaire d'origine inconnue englobant dans son processus le plancher de la base du troisième ventricule el l'hypophyse. Celle-ci a manifesté son atteinte par des manifestations de giganlisme puis d'acromégalie légère, signes de troubles fonctionnels qui ont cessé par la suite et ont laissé un syndrome fixé, landis que le plancher du ventricule traduisail son irritation par le diabète et les troubles génitaux.
Le diabète chronique s’expliquerait encore à l’heure actuelle par une épine irritalive, séquelle de cette
méningite basilaire, siégeant sur le plancher du troisième ventricule.
Nous pensons donc, d’une manière beaucoup plus simple que l'hypophyse de notre sujet à pu :
1° Soil être soumise à un simple trouble d'hyperfonclionnement d'assez longue durée pour délerminer le gigantisme el l'acromégalie partielle ;
2° Soit être le siège d’une de ces tumeurs à lype spécial (adénome à cellules éosinophiles) maintenant une hypophyse et une selle lurcique normale macroscopiquement. Encore faut-il parfois comme dans le cas de Erdheim, admettre un noyau hypophysaire accessoire, en dehors de la loge.
Dans ce dernier cas, il y aurait eu dysfonctionnement hypophysaire par viciation des produits de sécrétion de la glande par la tumeur, comme l’a prétendu Froment. La stabilisation du syndrome chez notre malade nous fait plutôt pencher pour la première hypothèse.
Quoiqu'il en soit, ce dyspituilarisme céda insensiblement, laissant un syndrome définilif de gigantisme compliqué d'acromégalie partielle, surtout manifeste au niveau du crâne, el paraissant stabilisé depuis de longues années.
