OBSERVATION VIII

Communication faite par MM. SAINTON et FERRAND au Congrès français de Médècine interne, Paris, 1907.

Il s’agit d’une femme de 62 ans, femme de ménage, sans antécédents héréditaires spéciaux : elle a toujours été bien portante ; vers l’âge de 20 ans, elle a eu un enfant né à terme, mais mort à 1! mois, de convulsions. Elle n’a d’ailleurs aucun souvenir d'accidents pouvant faire songer chez elle à une infection syphilitique.

Les débuts de tabès chez elle remontent à 1891; ïils eurent lieu par des douleurs térébrantes et fulgurantes, revenant par crises durant 24 heures, et siégeant dans les extrémités des membres inférieurs Peu après la marche devient difficile par suite de la faiblesse des membres inférieurs ; cette parésie a augmenté et condamne la malade à rester au lit. C’est elle qui l'a forcée à demander son admission à lhôpital Beaujon.

A son entrée, la marche et la station debout sont impossibles, mais les mouvements des membres inférieurs s’exécutent dans le lit avec, il est vrai, une diminution considérable de la force musculaire ; ils sont tous incoordonnés, au point que la malade n’a aucune notion de la position de ses jambes.

Les membres supérieurs sont indemnes. Les réflexes tendineux rotuliens et achilliens sont abolis, le signe de Babinski n'existe pas, l’hypotonie est très marquée, les réflexes cutanés sont conservés La sensibilité est relativement peu atteinte, les douleurs fulgurantes se sont atténuées et il ne persiste plus qu'une sensation de constriction thoracique en cuirasse qui . empêche la malade de respirer largement. Il n’y a pas de troubles notables des diverses modes de sensibilité ; lathermoesthésie est conservée. Les pupilles sont inégales, la droite est plus petite que la gauche. Elles ne réagissent ni à la lumière ni à l’accommodation. La santé générale est bonne ; il n’y a pas de

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troubles gastriques ni laryngés, la miction est un peu plus fréquente que d'ordinaire, mais il n’y ani rétention, ni incontinence vraie. Le cœur est normal, les urines ne contiennent pas d’albumine. il n’y a pas de modification de volume du foie. Les facultés intellectuelles sont affaiblies, la mémoire est diminuée la parole est un peu hésitante, l'interrogation provoque des crises de larmes qu'il est difficile de faire cesser.

Les troubles trophiques consistent en une atrophie massive des membres inférieurs, sans localisation . spéciale. La peau est pigmentée, surtout à la face interne des cuisses. : Mais lorsque l’on découvre la ma'ade entièrement, l’attention est attirée par de petites varicosités, réparties sur toute la surface du corps et dont l’aspect et la topographie méritent une description. Elles sont à fleur de peau, constituées par des veinules intriquées, ayant l’aspect et la dimension des varicosités de la face que l’on rencontre chez les sujets couperosés atteints de cirrhose de Laënnec. Leur réseau est extrêmement abondant et serré. et se détache en rouge lie de vin sur la coloration normale de la peau ; les mailles de ce réseau sont séparées par des intervalles de peau saine.

Leur topographie est particulièrement intéressante, le point qui frappe tout d’abord est leur symétrie à peu près absolue, quoiqu'elles prédominent un peu du côté gauche; il en existe quelques-unes à la face de chaque côté des joues, mais c’est au tronc, aux membres supérieurs et inférieurs qu'elles atteignent leur complet développement.

Au tronc, elles occupent une ligne transversale limitée par le bord supérieur du mamelon et comprenant la partie inférieure des seins et la région sous-mammaire recouverte par ceux-ci.

Aux membres supérieurs les varicosités sont disposées sur le bord externe et sur le bord interne des bras et des avantbras, suivant une ligne parallèle pour aller se terminer par quelques varicosités occupant la partie dorsale interne de la main.

Il n’existe aucune trace de varicosités sur la face antérieure de l'abdomen, mais elles sont très nombreuses dans la région fessière, s'étendant depuis le pli fessier iusqu’à la partie su-

périeure de la crête iliaque, en envoyant quelques petits prolongements sur les parties latérales de la région lombaire. Aux membres inférieurs elles sont plus abondantes qu'aux membres supérieurs et comme sur ceux-ci, elles occupent les régions externes et internes des cuisses, des jambes et de la région dorsale du pied, formant deux bandes parallèles qui laissent entre elles, au milli°u, uue bande de peau indemne.

« L'intérêt de cette observation réside dans l’interprétation du lien qui réunit la présence simultanée de ces manifestations veineuses et tabès, il ne saurait, pour nous, être l’objet d’aucun doute.

Les varicosités ont apparu en même temps ‘que les manifestations du tabès, Cet argument nous paraîtrait insuffisant si la distribution topographique des zones atteintes ne témoignait en faveur de leur origine nerveuse. Elles sont, en effet, disposées sous forme de bandes suivant l'axe des membres, et dans la région mammaire sous forme d’une zone correspondant à un territoire nerveux.

Si l’on compare leur topographie à celle de cerlain trajet sensitif ou de certaines zones, on voit que cette topographie se rapproche de la topographie radiculaire. Leur origine radiculaire paraît donc bien vraisemblable ; c’est un fait qui ne doit pas nous étonner dans une maladie telle que le tabès où

les altérations des racines font partie du tableau anatomo-clinique.

D s’agit donc d’un trouble trophique comparable à certaines éruptions zostériennes et portant sur les veinules du tissu cellulaire sous-cutané. Cette loca-

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lisation n'est pas, d’ailleurs, un des points le moins curieux de cette observation, où l’origine tabétique du trouble dans la circulation veineuse ne semble point discutable. »

OBSERVATION IX Communiquée par M. DUCHENNE {de Boulogne).

Ataxie locomotirce progressive.- Douleurs lancinantes accompbagnées d'éruptions. - Troubles stomacaux ef intestinaux survenant par crises.

M. X.... conseiller d'Etat russe, âgé de 49 ans. Atteint depuis 1859, d’une ataxie locomotrice, qui avait débuté à la suite de la suppression d’une éruption étendue des deux membres et quia été qualifiée d’échtyme. Les douleurs dataient de cette suppression et les symptômes d’incoordination limités encore aux membres inférieurs étaient compliqués d’une anesthésie de la peau et des muscles, plus prononcée à droite.

Je n’insisterai pas sur les phénomènes ataxiques, qui n’offrent rien de particulier, mais les douleurs lancinantes s’accompagnaient d’autres symptômes assez inusités, elles survenaient par crises d’une durée de vingt-quatre à trente-six heures, dans un point limité, comme une pièce d’un franc et ordinairement voisin d’une articulation, le plus souvent aux membres inférieurs et plus rarement au voisinage du poignet ou du coude droit. Le malade était averti de leur arrivée par un gonflement des veines superficielles voisines qui durait pendant la crise, et quand elle allait disparaître on voyait se produire une, ou plus rarement plusieurs petites pustules infiniment plus douloureuses qui persistaient ordinairement quatre à cinq jours, en montant

‘sur le trajet de la veine gonflée...

Pathogénie et Anatomie pathologique

Quelle est la pathogénie de ces troubles vasculaires au cours du tabès ? C’est la question la plus intéressante, mais malheureusement jusqu'ici rien de précis n’a été démontré. Pour ces troubles, comme pour beaucoup d’autres survenant chez des ataxiques, des hypothèses plus où moins scientifiques, plus ou moins vraisemblables ont été émises sans qu'on puisse dire au juste laquelle est la vraie. Les arthropathies tabétiques, les crises gastriques, les différentes hémorragies survenant à la suite des crises de douleurs fulgurantes n’ont pas été expliquées que par des théories qui toutes sont sujets à caution. Nous n'avons eu l’occasion d'observer qu’un seul cas de troubles vasculaires tabétiques et encore il nous était impossible d'en faire un examen complet, anatomo-pathologique qui seul aurait pu nous donner des indications précises sur leur cause. De façon que nous sommes obligé, à notre tour, de nous tenir aux hypothèses émises par les auteurs.

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Voici ce que M. Straus dit de ces troubles vasculaires :

« C’est au moment où les douleurs s’atténuent et s'effacent que l'on voit les laches ecchymotiques apparaître... L'apparition des taches coïncide tou- Jours avec l’apaisement des douleurs ; quelquefois elles ne se montrent que plusieurs heures après la cessation de l’accès.. Ces taches sont entièrement indolores, tant spontanément qu’à la pression, différentes en cela des ecchymoses douloureuses traumatiques qui sont toujours plus ou moins douloureuses. L’étendue et l'intensité de la coloration des ecchymoses tabétiques est généralement proportionnelle à la durée et à la violence des crises douloureuses qui leur donnent naissance... Presque toujours elles occupent le membre et le segment du membre qui est le siège principal des douleurs tabétiques siégeant d’un seul côté quand les douleurs sont surtout unilatérales, des deux côtés quand elles occupent les deux membres... Les ecchymoses tabétiques siègent communément non pas sur la partie de peau correspondant au siège maximum de la douleur, mais plus haut en se rapprochant de la racine du membre... La distribution des taches ecchymotiques sur la peau n'offre aucun rapport avec le trajet des nerfs cutanés, différant en cela des éruptions tabétiques décrites par Charcot... »

Et pour expliquer ces troubles, M. Strauss écrit : « Qu'il s'agisse, dans la production .de ces taches ecchymotiques de troubles vaso-moteurs relevant

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de la lésion des cordons blancs postérieurs et de la sclérose des racines postérieures de la moelle, comme les douleurs fulgurantes elles-mêmes qu'elles accompagnent, c'est ce qu’on accordera sans doute sans difficulté. Comment le travail irritatif qui porte sur les racines et les faisceaux blancs postérieurs de la moelle amène-t-il en même temps que les douleurs fulgurantes les troubles vaso-moteurs aboutissant à la production des taches ecchymotiques À Deux hypothèses peuvent être faites à ce sujet. »

« La première hypothèse, la plus classique et la plus conforme aux faits physiologiques bien établis, consiste à voir dans ces ecchymoses le résultat de congestions vasculaires locales de nature vaso-dilatatrice active ou de nature vaso-paralytique, résultant de retentissement par voie réflexe, de l’irritalion des faisceaux radiculaires postérieurs sur les nerfs vaso-moteurs qui émergent de la moelle par les. racines antérieures correspondantes ou voisines. Le: fait qui nous occupe rentrerait dans le cadre ordinaire des phénomènes congestifs d’ordre réflexe, comme on le voit survenir fréquemment à la suite de l'excitation douloureuse des nerfs sensitifs ou des racines postérieures de la moelle, congestion aboutissant rapidement à la diapédèze des globules rouges ou à la transudation de la matière colorante du sang et à la formation d’une tache ecchymotique.

« Une autre explication pourrait être proposée. On pourrait rattacher ces troubles vasculaires à l’irrilation directe centrifuge, des filets vaso-moteurs