CHAPITRE VII

Traitement.

Le traitement d’une telle lésion est uniquement chirurgical.

Nous n’avons pas ici en vue le traitement des H. D. que l’on découvre pendant une intervention d'urgence pour gros traumatisme thoraco-abdominal, peu de temps après la blessure chez un blessé très shocké.

Nous ne voulons parler ici que du traitement « à froid », c’est-à-dire indépendamment de tout traumatisme récent, et en dehors des accidents d’étranglement.

- Diagnostic précis, intervention préparée, faite au jour choisi, suivant une technique étudiée d'avance et bien réglée, telles sont les caractéristiques de cette opération.

| a) INDICATIONS

Toute hernie diaphragmatique traumatique diagnostiquée doit être opérée, sauf contre indications très spéciales peu nombreuses qui sont :

a) Une trop grande cachexie du malade : dans ce cas, remonter d’abord le sujet pour lui donner la force suffisante de supporter l’opération, puisqu’aussi bien les troubles digestifs ont leur source dans la hernie, et que le meilleur moyen de les faire cesser est la réduction des viscères herniés.

b) L'évolution d’une tuberculose pleuropéritonéale, à qui l’opération donnerait un coup de fouet.

b) TECHNIQUE Il faut :

1° Libérer les organes herniés ; 2° Les réduire ; 3° Suturer la brèche diaphragmatique.

Pour exécuter ces diverses manœuvres, deux voies ont été employées :

a) La voie abdominale. — Par la parotomie médiane, ou sur le bord externe du grand droit, ou par une incision sous costale avec résection chondrocostale correspondante.

C’est une voie mauvaise quand le diagnostic est posé d’une façon ferme : il faut reconnaître toutefois qu’en cas de diagnostic incertain il était logique de l’'employer.

Elle a deux grands inconvénients :

— Gros obstacles à la réduction, puisqu'on tire, sans les voir, sur des organes dhérents aux viscères thoraciques, ce qui amène des déchirures du poumon, de l'estomac.

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—- Impossibilité, ou tout au moins grande difficulté d'aller suturer la brèche diaphragmatique au fond de la concavité abdominale de la coupole, qui forme un puits mal éclairé où les mouvements sont limités.

b) La voie thoracique. — Ses avantages découlent du fait qu’elle donne un accès plus direct sur la hernie.

a) Elle permet d'examiner les organes herniés, les libérer sous le contrôle de la vue de leurs adhérences avec la paroi, le poumon, le péricarde ; de sectionner ces adhérences en faisant l’hémostase au fur et à mesure, en un mot, de faire une libération convenable qui facilite beaucoup la réduction.

b) Elle permet de réséquer l’épiploon quand il forme un pseudo-sac, ce qui a été quelquefois signalé.

c) D’autre part, la forme en coupole du diaphragme à convexité supérieure permet un abord plus facile par le thorax, la coupole étant plus proche d’une incision thoracique. Le chirurgien peut facilement travailler dans la cavité thoracique, le poumon étant rétracté sous l’influence du pneumothorax ; l’éclairage est excellent et la masse intestinale ne gêne pas.

d) De plus, on peut toujours agrandir cette voie, et on peut ensuite, si c’est nécessaire, draîner la cavité pleurale restée vide.

En repoussant lentement les organes herniés, libérés de leurs adhérences, dans la cavité abdominale, ils reprennent leur place naturelle. Toutefois, avant de terminer l’opération, il sera bon de les contrôler,

en se faisant un jour par une petite laparotomie susombilicale. (Voir technique, page 20.)

Il faut souligner que le temps abdominal n’est qu’un temps de vérification et rien d’autre. Il n’est pas indispensable. I1 peut être supprimé sans inconvénients, et le malade garde tout le bénéfice de l’opération par voie thoracique, beaucoup moins choquante que la voie double thoraco-abdominale.

Cette dernière nécessite des manœuvres plus lon-

gue s, une incision de grandes dimensions (en particulier le mode opératoire décrit par Quénu dans sa thèse sous le nom de thoraco-laparochondro phrénotomie).

La résection de la VIT: côte sur une quinzaine de centimètres donne un jour considérable sur la région et ne compromet en rien la solidité du plastron costal: cette résection est beaucoup moins dangereuse pour le malade que lincision verticale intéressant plusieurs côtes, qui a été quelquefois employée.

c) REMARQUES

On a reproché à la voie thoracique la production d’un pneumothorax opératoire d’emblée.

A ce reproche on peut répondre que :

1° Pour éviter ce pneumothorax dans ces opérations, il faudrait recourir à la voie abdominale seule, qui ne peut être employée dans le cas envisagé. De plus, le poumon correspondant est atelectasié, et sa fonction réduite à presque rien.

La fonction pulmonaire n’a rien à perdre et tout à gagner à cette conduite.

2° Le pneumothorax opératoire semble peu redoutable chez des malades habitués depuis longtemps à ne respirer qu'avec un seul poumon dont l’hypertrophie compensatrice a été souvent constatée.

J. Quénu rapporte dans sa thèse que, loin de craindre le pneumothorax dans ces conditions, Roux, de Lausanne, le recherche et le provoque en introduisant par l’orifice herniaire une sonde de Nélaton, artifice qui facilite, dit Roux, considérablement la réduction des viscères.

3° Au reste, l'établissement lent et progressif du pneumothorax ne semble pas incommoder le malade, et les craintes exprimées ne se sont pas trouvées vérifiées par l'expérience. Toutefois il sera bon de ne pas aller vite dans cette partie préparatoire de l’opération.

d) PRÉCAUTIONS A PRENDRE

1° Avant l’opération, laver et évacuer complètement l'estomac, pour éviter, au moment des manœuvres de réduction, que la poche gastrique ne se vide dans le pharynx et la trachée, et n’aille inonder le seul poumon en état de bien fonctionner (accident arrivée à M. Hallopeau);

20 Faire une anesthésie générale à l’éther, de préférence au chloroforme, et surtout à l’anesthésie régionale qui se prête mal à une intervention longue avec

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manœuvres compliquées sur une région richement

innervée ;

3° S'assurer un bon éclairage artificiel permettant d'éclairer facilement la région ;

4° Bien exposer la région à inciser en employant le support de Pellet : faire bomber le thorax gauche ;

5° Choisir le meilleur espace intercostal correspondant au siège de la lésion, exactement déterminé au préalable par la radiographie.

e) SUITES OPÉRATOIRES ET RÉSULTATS ÉLOIGNÉS

Du jour au lendemain, les troubles fonctionnels ont cessé. Douleurs et vomissements ont disparu, te le malade a repris du poids.

Les-dernières radiographies, faites un an après l'intervention, montrent que la hernie est parfaitement réduite, et que le poumon, quoique lésé par une affection intercurrente, a repris toute son expansion normale.