OBSERVATION

M... Louis, 33 ans, blessé au début de la guerre, en septembre 1914.

Une balle de shrapnell pénétra par la partie latérale gauche du thorax entre la septième et la huitième côte et vint se loger à la base du thorax droit, environ à l’extrémité antérieure de la dixième côte, Cette blessure amena quelques

hémoptysies légères, mais aucun trouble grave, et la-balle,

qui était perceptible sous la peau, fut enlevée sous anesthésie par une petite incision. Quinze jours après cette blessure, alors qu’il était encore au repos à l’hôpital le blessé fut opéré pour des accidents inflammatoires de la fosse iliaque droite : on prononça le mot d’appendicite suppurée ; quelle que soit la nature de cette affection, la guerison se produisit assez vite, laissant seulement une légère faiblesse localisée de la paroi abdominale pour laquelle le blessé fut placé dans le service auxiliaire.

Il fit, à ce titre, toute la guerre dans une formation d’arrière, ne se plaignant de rien de spécial. Il fut libéré au début de 1919 et réformé temporairement avec un taux de 10 % en raison seulement de l’éventration abdominale. Il ne fut même pas question de la blessure thoracique dont le blessé ne se plaignait aucunement.

Après sa démobilisation, le blessé reprit ses occupations habituelles, mais se plaignit de manquer de force, de maigrir, de digérer difficilement. Il présenta quelques vomissements et un accès douloureux de la partie supérieure de

lPabdomen, mal déterminé, qui dura vingt-quatre heures et cessa brusquement.

Le 25 mars 1921, il fut pris brusquement de douleurs extrêmement vives dans le haut de l’abdomen : il se mit à vomir tous les aliments ou liquides ingérés et le médecin appelé pensa à une occlusion intestinale, Malgré des soins précis, les phénomènes ne s’amendèrent nullement, et c’est dans ces conditions que le Professeur Patel fut appelé à voir ce malade le 31 mars 1921.

A ce moment le malade semblait dans un état des plus alarmants : la figure était contractée, angoissée; les yeux étaient excavés; le pouls était presque incomptable. Les douleurs supérieures abdominales avaient cessé, mais l’intolérance gastrique était absolue : aucun liquide, même glacé, n’était toléré ; il. n’y avait ni selles, ni gaz depuis deux jours, mais les jours précédents il y avait eu d’assez fortes débâcles stercorales qui avaient fait douter le médecin traitant au sujet d’une occlusion intestinale vraie.

A l’examen, l’abdomen était entièrement excavé. La paroi antérieure touchait la colonne vertébrale : aucun météorisme localisé. La palpation de l’abdomen était facile. On ne percevait absolument rien.

Il y avait une discordanc ecomplète entre les signes physiques et le diagnostic supposé d’occlusion intestinale : le Professeur Patel était très perplexe au sujet d’un diagnostic d’autant plus que le malade et son entourage n’attiraient nullement l’attention sur la blessure thoracique de 1914 dont « ils avaient, disaient-ils, perdu le souvenir ». C’est seulement par un examen complet que fut découvert l’orifice d’entrée sur la paroi latérale gauche du thorax et la petite incision sur la base du thorax droit. Aussitôt l’idée d’une hernie diaphragmatique se présenta, et, en examinant rapidèment le thorax il fut constaté une sonorité tympanique de tout l’hémithorax gauche, une déviation de la pointe du cœur à droite : le diagnostic devenait à peu près certain.

Le Professeur Patel fit transporter le malade, presque mourant, dans son service : on pratiqua des injections d’huile camphrée, de sérum.

Le 1* avril, au matin, l’état général parut un peu meilfeur et, le 2 avril, il semblait de toute évidence que la crise allait heureusement cesser. à ;

Dès lors on put examiner complètement le blessé et voici le résultat des constatations.

1° Examen clinique. — L’abdomen est plutôt rétracté : la paroi est souple, aucune sensation anormale à la palpation,

Au niveau du thorax, la sonorité tympanique partant depuis l’articulation du rebord costal avec le sternum, siège à deux centimètres du bord sternal, et occupe, à gauche de cette ligne, toute la face antérieure de la poitrine jusqu’au deuxième espace intercostal. Sur la ligne axillaire antérieure, elle occupe la quatrième côte, sur la ligne axillaire moyenne la sixième et sur la ligne axillaire postérieure elle atteint la neuvième côte.

Dans toute la zone ainsi circonscrite, tympanisme très marqué avec disparition de la matité cardiaque. Diminution du murmure vésiculaire qui ne disparaît qu’au-dessous de la cinquième côte. Après avoir fait boire le malade, on perçoit à l’auscultation du thorax gauche une série de bruits hydroaériques qui permettent de conclure au passage du liquide dans la traversée thoracique.

On ne parvient pas à obtenir par l’auscultation du thorax le phénomène de la succussion hippocratique, ni à l’auscultation antérieure, ni à l’auscultation postérieure, que la recherche soit faite en position assise ou couchée,

On n’obtient pas non plus de bruit d’airain.

Souffle amphorique très accusé. A la base gauche, diminution du murmure vésiçulaire avec augmentation de la sonorité.

Le cœur est un peu dévié. La pointe du cœur est déplacée du côté droit, sur le bord externe du sternum. La zone normale de matité cardiaque a disparu. Le tympanisme précédemment décrit est un peu moins fort dans la zone intrathoracique qu’au niveau de l’espace de Traube normal.

2° Examen radioscopique (Docteur Badolle). — Cet examen permit de poser de façon ferme le diagnostic (7 avril 1921).

À la radioscopie, la coupole diaphragmatique était entièrement immobilisée du côté gauche : le sinus costo-diaphragmatique complètement effacé. Au-dessus du diaphragme, une poche faisait saillie, haute de 8 à 10 centimètres, présentant à sa partie supérieure une bulle d’air volumineuse et au-dessous une ligne de niveau d eliquide résiduel, animée par les battements du cœur (fig. 1).

Après ingestion de bouillie barytée, on voyait se remplir la poche susdiaphragmatique, et après trois quarts d’heure, rien n’était passé dans l'intestin grêle.

Un autre examen, pratiqué six jours après, sans que le malade soit allé à la selle, montre que le thorax gauche est occupé en plus par une grande partie du côlon transverse et du côlon descendant, rempis de bouillie barytée et reconnaissable à sa forme si caractéristique (fig. 2).

Afin d’être fixé exactement sur l’orifice herniaire une radio fut faite de profil et on put arriver à voir que l’orifice siégeait à l’union du tiers antérieur et du tiers moyen à 8 centimètres en dehors de la ligne médiane, c’est-à-dire sur le bord latéral gauche de la foliole gauche du centre phénique.

Ainsi donc à la suite de ces différents examens on pouvait porter de façon ferme le diagnostic suivant : Hernie diaphragmatique de la presque totalité de l’estomac et d’une partie du côlon transverse et descendant.

Le plan opératoire fut longuement réfléchi et le 15 avril 1921 l’opération suivante fut pratique.

Opération, 15 avril 1921. — Le malade est couché du côté

droit, sur le support de Pellet qui fait fortement bomber le thorax gauche, La salle d'opérations est éclairée à la lu-

[5 BouilirE BIRYTEE.

Fig. 1. — Etat le 4 Avril 1921.

Estomac biloculé avec déplacement à droite du cœur.

LS é çs Rae,

Fig. 2. — Seconde radio prise le 10 Avril 4924 montrant l'angle colique gauche hernié.

sm 90 —— À

mière artificielle : un faisceau lumineux est projeté au niveau de la région. Anesthésie à l’éther.

1° TEMPS THORACIQUE. — Incision de 15 centimètres sur la face externe de la septième côte; résection de cette côte sur la même longueur.

Etablissement lent d’un pneumothorax total : le malade n’en est nullement impressionné. Aussitôt la plèvre grandement ouverte, on voit l’estomac, le côlon et l’épiploon occuper la presque totalité du thorax gauche. La main fait le tour de ces organes et constate qu’il existe de solides adhérences les réunissant au poumon, à la paroi thoracique et du côté du médiastin. Grâce au faisceau lumineux, il est aisé de sectionner sous le contrôle de la vue chacune de ces adhérences : ce qui fut assez long.

On put alors se rendre compte que l’estomac en entier occupait le thorax : le pylore s’y trouvait avec la première portion du duodénum. Il y avait 80 à 90"centimètres de côlon et tout l’épiploon.

- On se reporte à l’orifice herniaire qui est assez étroit et les adhérences qui réunissent ses bords, principalement à estomac furent sectionnées; toujours grâce à la lumière, ce temps fut très facilité, Et progressivement l’estomac, 4e côlon et l’épiploon sont refoulés dans l’abdomen.

L’orifice herniaire est alors bien visible : il siège sur la partie extrême de la foliole gauche du centre phénique, à peu de distance de la paroi thoracique ou herniaire. Il a Ja longueur d’une pièce de cinq francs, ses bords sont épais et indurés. Avivement des bords de cet orifice. Suture serrée au catgut à points séparés, sans aucune difficulté. Le rapprochement est parfait : on a l’impression qu'aucun point ne tire, d’une suture solide, comme celle d’une bonne paroi de canal inguinal. Fermeture de la plèvre : fermeture totale de la peau. Aspiration de l’air du thorax gauche avec l’appareil Potain,

2° Temps abdominal. — Le malade est placé sur le dos : une petite laparotomie sus-ombilicale est pratiquée. On put

se rendre compte de ce que tous les organes avaient repris leur place. Fermeture complète.

L'opération avait duré 42 minutes.

Suites opératoires. — Elles furent des plus simples : jamais il n’y eut de température; pas de troubles digestifs. Les fils étaient enlevés au douzième jour : réunion par première intention des plaies thoracique et abdominale.

L’appétit reprit rapidement : l’état général s’améliora. Le malade engraissa et devint méconnaissable.

4 juin 1921. — Le malade sort de l’hôpital complètement guéri.

26 janvier 1922. — Le malade entre à nouveau dans le

service, se plaignant de toux et d’oppression nocturne. Son état général est moins bon que quelques mois après l’intervention.

27 janvier 1922. — Examen radioscopique : fig. 8.

Base gauche. — Le jeu du diaphragme, bien que diminué, n’est pas aboli. Le sinus est effacé. Le sommet de la coupole diaphragmatique se continue jusqu’à la paroi par une bande demi-sombre.

Hémithorax gauche. — Obscur sur presque toute sa hauteur, sauf à la base. Aspect non homogène, mais sans pénombres vraies. Sommet complètement opaque ne s’éclairant pas à la toux. e

Estomac tout à fait normal comme situation et fonctionnement.

A l’auscultation, au sommet gauche, submatité en avant et en arrière avec rudesse du murmure.

Pas de râles, ni de signes de bacillose évolutive. Seulement de la bronchite.

Traitement I° Sirop de codéine.... 400 gr.

Benzoate de soude ., 5 gr.

DILOPATE LOI, 1, q.s.p. 200 3 à 4 cuillerées par 24 heures.

UE ATrhenal ere 0 gr. 60 Faune LITE

1 cuillerée à soupe au petit déjeuner. SPRRR 10 jours et recommencer.

EE

Dans le courant du mois de mars 1922, le malade entre à l'hôpital complémentaire 67, à Saint-Genis- Laval, dans le service de M. le Professeur Agrégé Piéry, à l’obligeance de qui nous devons la suite de cette observation, ainsi que les derniers examens radioscopiques.

22 mars 1922. — Aujourd’hui le malade tousse : expectoration muco-purulente abondante, mais spumeuse. Aucune hémoptysie.

Point de côté à la base gauche. Dyspnée d’effort. Quelques sueurs nocturnes. Température oscillant aux environs de 38° et atteignant 38°5 à 38°6 le soir.

A l’examen on note :

Poumon droit : En arrière, au sommet, submatité. Vibrations légèrement augmentées, respiration à timbre un peu rude et soufflant.

Poumon gauche : En arrière, au sommet, matité. Respiration rude, couverte par de gros râles humides perçus aux deux temps sur la moitié supérieure.

En avant : matité, respiration soufflante, surtout à l’expiration, à timbre caverneux avec râles humides aux deux temps et retentissement de la voix haute et chuchotée.

Voie laryngée. — Enrouement depuis décembre 1921. Pas de dysphagie. Ni douleur, ni dyspnée.

Voie digestive. — Assez bon appétit: À eu de la diarrhée avant son entrée à l’hôpital.

Cœur. — Bruits normaux, bien frappés.

Etat général médiocre. |

1* avril 1922. — Depuis l'entrée à l’hôpital, la température continue à atteindre 38°5. Expectoration muco-purulente, spumeuse, assez abondante.

Toux émétisante. Sueurs nocturnes.

Poumon gauche, — En arrière : Sur toute la hauteur, submatité avec résistance au doigt, Au sommet, toux éclatante

res

avec râles spélonciques discrets et lointains. Au niveau de la région moyenne, râles bronchiques ne formant pas foyer.

En avant:

Submatité avec résistance au doigt sur toute. la hauteur. À l’auscultation, gargouillement avec toux cavitaire au niveau des deux tiers supérieurs avec craquements humides nombreux à la région moyenne.

Poumon droit. — Sonorité et respiration normales.

Au niveau de la région juxta-mamelonnaire droite, quelques râles bronchiques à l’occasion de la toux.

Persistance d’enrouement et d’aphonie sans dysphagie.

22 avril 1922, — Examen radioscopique (fig. 4).

Surélévation du demi-diaphragme gauche. Limitation des mouvements. Adhérence triangulaire étirée quand le diaphragme s’abaisse. Appartiion de clartés aériques en expiration.

En position transversale, cette image est nettement située

dans la moitié postérieure du diaphragme et nettement surélevée au-dessus de la coupole droite.

Contour du diaphragme gauche flou, mal limité. Immédiatement au-dessus pas d’ombre pulmonaire. Plus haut, et jusqu’au sommet, ombre prenant les deux tiers supérieurs du poumon avec renforcement à la partie moyenne.

Pas de signes à l’auscultation de la base gauche.

A droite, sommet voilé s’éclairant mal à la toux.

Examen bactériologique. — L'examen bactériologique des erachats a montré de nombreux bacilles de Koch.

12 juin 1922. — Le malade est stationnaire. Etat général

toujours médiocre.