CHAPITRE III

Pathogénie.

Tous les cas de hernies diaphragmatiques postraumatiques publiés pendant et depuis la guerre, montrent que l’orifice herniaire a été produit, soit directement par un projectile, balle ou éclat d’obus intéressant le diaphragme en un point quelconque de sa surface, soit indirectement par une esquille provenant de la région costale lésée dans la zone d’insertion du muscle.

« Toute plaie du diaphragme est une hernie en germe », a dit Weiss. Cela s'explique facilement. Le diaphragme est un muscle dont le fonctionnement est indispensable aux fonctions respiratoires. Il est donc constamment en mouvement et il est soumis, d’autre part, à des pressions considérables.

Les déchirures traumatiques directes ou indirectes produites dans le muscle sont plus ou moins importantes. Dans le cas où un projectile ou une esquille attaque le muscle perpendiculairement à la direction de ses fibres, la déchirure est considérable d’emblée et la hernie se produit sans peine. Ces gros dégâts sont plutôt le fait des éclats d’obus. LES

Mais si, au contraire, le projectile est petit, une balle par exemple, et attaque le muscle parallèlement à la direction de ses fibres ou tangentiellement à la

coupole, la blessure est étroite et Les dégâts immédiats moins graves.

La cicatrisation de ces plaies minimes siégeant sur la partie musculaire du muscle se fait facilement. Il est même remarquable de constater que le diaphragme, cloisin mince et mobile, soumis à des pressions considérables, se répare admirablement dans ce cas (J. Quénu). Mais il n’en est pas de même quand la blessure siège à l’union des folioles phéniques et du corps musculaire. Ce point, où se fait un changement dans la constitution du muscle, est le plus élevé de la coupole. Il ne peut se réparer, étant constamment maintenu écarté par la pression des viscères abdominaux sous-jacents. Il en résulte un agrandissement progressif de l’orifice herniaire, lent à se former, qui, au début, peut ne livrer passage à aucun viscère abdominal, mais qui, au cours de sa cicatrisation (chaque lèvre de la plaie se cicatrisant pour son propre compte, comme l'avait déjà remarqué Cruveilhier), permet peu à peu le passage d'organes importants qui soht comme aspirés par la cavité thoracique. Cette progression intra-thoracique, généralement lente, explique la tolérance de la majorité des malades à l'égard de ces lésions, en particulier dans le cas que nous retraçons.

Sur le diaphragme, deux zones toutefois ne parais-

sent pas être le siège de hernies.

Les

La première, et la plus étendue, est la partie droite du muscle où le foie sous-jacent fait matelas et s’oppose à la production d’une hernie. La seconde est la zone résistante formée par les attaches du sac péri- : cardique, c’est-à-dire la foliole antérieure du centré phrénique.

Mais tout le reste de la coupole diaphragmatique, c’est-à-dire la portion qui répond à la base du poumon gauche (particulièrement les attacthes des fibres muscularies sur le centre phrénique), est une région plus faible qui est pour ainsi dire le lieu d’élection de ces hernies, la hernie diaphragmatique traumatique étant inconnue à droite pour la raison exposée plus haut.