COUVREUR

Use

en deux points au niveau du cardia et du pylore et c’esi le corps de l’estomac qui pénètre dans le thorax, à travers la brèche diaphragmatique en basculant autour d’un axe horizontal, sa face postérieure devenant antérieure. Cet axe horizontal passe le plus souvent par le cardia et atteint le bord gauche de lestomac entre la grosse tubérosité et le corps.

La grosse tubérosité reste abdominale et constitue la première poche, celle que remplit directement la bouillie barytée. Le corps de l'estomac devenu thoracique forme la deuxième poche.

Ces hernies sont plus ou moins volumineuses el refoulent plus ou moins le poumon gauche.

Dans quelques cas, elles déterminent dans la plèvre un épanchement séreux ou séro-sanguinolent. C’est la pleurésie herniaire de Saquet.

PATHOGENIE

Les hernies diaphragmatiques traumatiques sont les conséquences de blessures ou de ruptures du diaphragme.

Les blessures, que la guerre a multipliées, peuvent être dues à une arme blanche ou à un projectile, balle ou éclat d’obus.

Les blessures par arme blanche sont évidemment des blessures de la région thoraco-abdominale. Mais il n’en est pas toujours de même pour les projectiles dont la porte d’entrée peut être située très loin, en un point quelconque du thorax ou de l’abdomen (creux sus-claviculaire par exemple).

En général les balles et les petits éclats donnent lieu à des hernies qui se manifestent tardivement. Les éclats d’obus plus volumineux donnent lieu à des plaies plus étendues et que la hernie peut venir compliquer immédiatement.

Les plaies du diaphragme par blessures peuvent encore être la conséquence de fractures de côtes dont un fragment vient embrocher le diaphragme.

Les plaies par rupture sont souvent dues à des traumatismes violents entraînant souvent la mort par lé-

sion des viscères.

Mais il en est (le cas que nous rapportons est de ceux-là) où le traumatisme engendre une exagération de la pression abdominale qui a pour effet de rompre le diaphragme en un point quelconque. Dans ces cas, il n’y a pas de lésion de la peau, ni des viscères. Quand elles existent, elles se bornent à de la contusion.

Ce sont ces cas qui sont les plus intéressants en pratique car il n’y a pas de cicatrice, l’attention du clinicien n’est pas éveillée et le malade ne pense pas à rapprocher les troubles qu’il ressent, d’un traumatisme subi quelquefois plusieurs années auparavant.

Dans le cas ci-dessous décrit, le malade avait subi un traumatisme en 1915. Il avait consulté à plusieurs reprises, mais c’est seulement en 1938 que le diagnostic a été porté.

M. LAFOURCADE, de Bayonne, a relaté une observation analogue (1). Il s’agit d’un homme de trente-trois ans qui, roulant à vive allure en automobile, dérapa et vint buter contre un arbre. Le volant vint appuyer sur le creux épigastrique et la région inférieure du thorax. La radiographie montre une hernie de l’estomac.

M. LAFOURCADE pense que le mécanisme de la lésion a été ici le suivant : « la compression du volant a élargi la base de la poitrine, écartant les insertions costales du diaphragme des insertions du centre phrénique, d’où rupture ».

(1) Sociétés Savantes, Paris. Concours Médical du 24 octobre 1928.

PR

De tels cas ne sont pas très fréquents. En effet si lon ne compte plus les hernies diaphragmatiques dues à une plaie du diaphragme par projectile ou par arme blanche et qui sont le fait d’un facteur spécial : la guerre, les ruptures du diaphragme sans plaie extérieure restent, somme toute, assez rares. Cela ne tient pas tant à ce que les traumatismes qui les engendrent soient exceptionnels. Les conditions de la vie et de la locomotion modernes les ont multipliés. C’est surtout que ces traumatismes sont le plus souvent mortels.

En règle générale, nous l’avons vu, la hernie siège à gauche. Les plaies de l’hémidiaphragme droit ne sont pas suivies de hernie car le foie par son volume s’oppose à l’issue des viscères.

À gauche les obturations par l’estomac et la rate sont de médiocre valeur. Quant à l’épiploon, loin de s’opposer à la hernie, il la favoriserait plutôt car il joue probablement ici le même rôle que dans les autres orifices herniaires.

M. Léon L.., âgé de quarante ans, verrier, entre dans le service de M. le Professeur LARDENNOIS, à l’hôpital Laënnec, le 5 décembre 1938 pour douleurs épigastriques et vomissements survenus depuis 1918 et pour lesquels il a consulté à plusieurs reprises sans résultat appréciable.

Les antécédents du malade n'’offrent rien de particulier, mais l’interrogatoire nous apprend qu'il aurait subi un traumatisme trois années environ avant le début de ces troubles. Et le malade nous présente un certificat émanant de l'Hôpital de Melun, ainsi conçu:

« Le 11 mai 1915, M. L.. est coincé entre les tampons de deux vagons de chemin de fer. Son flanc gauche est fortement comprimé, la douleur est intense, le malade perd des urines et des matières. Il garde toute sa connaissance. »

Pendant son séjour à l'hôpital le traitement est des plus simples : repos au lit et glace sur l’abdomen et au bout d’un mois, il sort, présentant toutes les apparences de la guérison.

Pendant trois ans, il mène une vie normale et ne se ressent d'aucun trouble. Mais après ce laps de