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temps il commence à souffrir après les repas, de ballonnement et de digestion difficile. Et bientôt (nous sommes en 1918) éclatent des accidents qui consistent en douleurs, en troubles gastro-intestinaux, en troubles cardio-pulmonaires.

Pendant vingt ans, ils n’ont jamais quitté le malade mais il y a eu des hauts et des bas et à côté de périodes où ces troubles se reproduisaient presque quotidiennement il y a eu des périodes d’accalmie qui duraient un et même deux mois.

SYMPTOMATOLOGIE

Signes fonctionnels

Tous ces troubles existent encore actuellement.

Les douleurs

Elles sont de deux types :

C’est d’abord une brûlure qui siège au creux épigastrique et irradie de bas en haut le long du tube digestif. Elle survient environ deux heures ou deux heures et demie après le repas de midi, quelquefois beaucoup plus tard (lhoraire n’étant pas absolument fixe) et avertit le malade que sa crise va éclater. Elle a une durée variable : quelques secondes ou plusieurs minutes.

Sur cette brûlure vient se greffer une autre dou-

leur : sensation brutale de torsion qui ne dure pas et se termine par un vomissement.

Ces douleurs paraissent en rapport étroit avec le repas de midi. Elles n’apparaïissent pas ou sont moins fréquentes ou moins intenses lorsque le malade se met dans le décubitus latéral droit. L'influence du décubitus explique pourquoi le malade souffre après le repas de midi et jamais après le repas du soir quand le malade se couche. Au contraire lorsque cette influence cesse, lorsque par exemple le malade, au lieu de se mettre au lit, se rend au théâtre ou au cinéma, les douleurs et le vomissement surviennent l’obligeant à sortir. De même quand la brûlure fait son apparition et que la crise est imminente, si le malade se couche sur le côté droit, au bout d’un temps plus ou moins long et après quelques renvois acides tout rentre dans l’ordre, le vomissement ne se produit pas.

D'où l’on peut conclure que la position du malade a une grande influence sur la douleur et sur le vomissement.

Les troubles gastro-intestinaux

Ce sont surtout des vomissements, vomissements acides ne contenant pas de débris alimentaires. Ils suivent immédiatement la douleur et au moment où ils se produisent le malade a la sensation que son estomac remonte dans le thorax.

La quantité des aliments ingérés ne semble pas avoir une grande influence sur les vomissements. Par

contre la nature des aliments en a une et les liquides sont plus difficilement supportés que les solides.

Le malade présente en outre fréquemment de la pesanteur après le repas, du ballonnement avec renvois et émissions de gaz accompagnés de borborygmes, signes analogues à ceux d’un syndrome de Kænig et qui font déjà prévoir une participation intestinale. Enfin il a de temps en temps de la diarrhée.

On peut répéter pour ces troubles ce qui a été dit pour les douleurs, à savoir :

Qu'ils sont en relation étroite avec les repas,

Qu'ils n’existent pas ou qu’ils existent peu dans le décubitus latéral droit.

Les troubles cardio-pulmonaires et du système neuro-végétatif

Ces désordres gastro-intestinaux, l’aérophagie et l’aérocolie qui les accompagnent ont une répercussion sur l’appareil cardio-pulmonaire.

Au cours des crises, le malade éprouve une sensation de gêne thoracique avec angoisse et de gêne respiratoire. On ne confondra pas cette gêne thoracique avec une crise d’angor. Outre qu’elle est peu douloureuse, elle s’en différencie encore par d’autres caractères : horaire digestif plus tardif que dans l’angor ; atténuation ou suppression par les changements de position, ce qui ne s’observe pas dans l’angor ; agitation du malade comme s’il cherchait à se libérer d’une entrave interne alors que dans le syndrome coronarien le patient est plutôt immobilisé par l’angoisse. Enfin

le syndrome coronarien ne s’accompagne pas de dyspnée alors qu'ici elle est au tout premier plan.

Cette dyspnée est constante au cours de la crise et survient aussitôt après la brûlure du début, avant le vomissement qui amènera la détente. Son intensité est variable. Elle est plus vive lors de l’ingestion des aliments liquides que des aliments solides et dans certains cas peul aller jusqu’à la suffocation. Elle est soumise à l'influence des changements de position comme les autres troubles.

Au cours des crises le malade présente des accès de palpitations.

Après les crises il éprouve une sensation de faiblesse et de vertige, une tendance à la lipothymie.

Il a du tremblement, des bouffées de chaleur. Il est nerveux et irritable.

L'état général est conservé. Toutefois le malade signale un léger amaïigrissement.

En résumé les symptômes principaux : douleurs, vomissements, dyspnée n’ont, pris individuellement, aucun caractère particulier. Mais {eur réunion forme un ensemble assez typique, un tableau clinique assez caractérisé pour orienter déjà le diagnostic.

Ils prennent toute leur signification lorsque l’on constate :

1° Que leurs conditions d’existence, de fréquence ou d'intensité sont en relation étroite :

a) D'une part, avec les repas,

b) D’autre part avec les changements de position du malade.

2° Qu'il existe dans les antécédents la notion d’un traumatisme capable d’avoir provoqué une rupture du diaphragme.

Signes physiques

Bien qu’assez discrets, les signes physiques viennent compléter ce tableau clinique et fortifier l'hypothèse de hernie diaphragmatique.

Il n’existe aucune cicatrice, ni aucune déformation thoracique.

Par contre la percussion, pratiquée sur le malade à jeun, révèle une augmentation de la sonorité de la partie du thorax située au-dessus de l’espace de Traube. Ce tympanisme varie un peu avec les différentes positions du malade et il est plus accusé dans le décubitus latéral gauche.

Au cours d’un deuxième examen, pratiqué cette fois une heure après le repas, cette région présente une matité qui contraste vivement avec la sonorité trouvée avant le repas et qui persiste dans toutes les positions.

La pointe du cœur siège à deux travers de doigt en dedans de la ligne mamelonnaire et la matité cardiaque est franchement à droite du bord du sternum.

A l’auscultation les bruits sont normaux.

L’auscultation des poumons montre en arrière un murmure vesiculaire normal dans les deux champs, en avant et à gauche une diminution du murmure

vésiculaire.

L’auscultation ne révèle pas actuellement de bruits hydroaériques par la succussion à jeun. Mais le malade dit en percevoir lui-même fréquemment, surtout après les repas.

La tension artérielle est de 12,5-9.

Le pouls est régulier à 72.

Le foie, la rate, l’abdomen, les réflexes sont normaux.

En résumé c’est une symptomatologie uniquement thoracique, caractérisée surtout par des alternatives de tympanisme et de matité, selon que le malade est à jeun ou non, au niveau de la partie antéro-inférieure gauche du thorax et par une dextrocardie modérée.