DIAGNOSTIC
La symptomatologie de la hernie diaphragmatique est une symptomatologie d’emprunt. C’est ce qui explique les nombreuses erreurs de diagnostic qui ont été commises.
On pense à une affection digestive, cardiaque, pulmonaire, voire à une névralgie intercostale.
Ces erreurs ont été surtout commises, il est vrai, à propos de la hernie congénitale. Quand il s’agit de hernies traumatiques, elles sont moins excusables.
Pourtant le diagnostic n’est pas toujours fait, même au cours de l’opération. Répétons les paroles de QUENU :
« Combien de thorax, combien d’abdomens ont été ouverts et refermés sur une hernie diaphragmatique méconnue parce que l’opérateur a négligé l’exploration du diaphragme, faute d’y penser ou parce qu’il avait employé une voie d’accès qui rendait cette exploration difficile ou impraticable. Chaque fois qu’on intervient pour une plaie thoraco-abdominale ou une plaie abdominale qui peut être abdomino-thoracique ou une plaie thoracique qui put être thoraco-abdominale, ii faut penser que le diaphragme peut être perforé et que cette perforation du diaphragme a pu donner passage à des viscères abdominaux. »
A plus forte raison ce diagnostic est-il plus difficile avant l'intervention et davantage encore lorsqu'il n’existe pas de cicatrice au niveau du thorax ou de l'abdomen. Le malade dont nous venons de rapporter l'observation met bien en relief cette difficulté du diagnostic puisqu'il était porteur de sa hernie depuis vingt ans et cela bien qu’il ait consulté plusieurs fois.
Son cas pourtant est parmi les plus explicites et les plus complets. Nous avons déjà donné les éléments de ce diagnostic. Résumons-les brièvement :
La notion d’un traumatisme dans les antécédents du malade (c’est l’équivalent d’une cicatrice mais avec cette différence c’est que le médecin voit la cicatrice tandis que le malade ne songe pas le plus souvent à faire état d’un traumatisme dont il a été victime bien des années auparavant). Un ensemble de symptômes douloureux, digestifs, cardio-pulmonaires influencés par les repas et la position du malade ; la dextrocardie, les alternatives de tympanisme et de matité de la région thoraco-abdominale antérieure gauche selon que le malade est à jeun ou non. Voilà un ensemble de faits concluants qui permettent de poser le diagnostic de hernie diaphragmatique, mais sous réserve de
confirmation par l’examen radiologique.
Cet examen est indispensable pour affirmer l’existence d’une hernie diaphragmatique. Il ne l’est pas moins pour la différencier des affections qui peuvent la simuler, notamment les affections pulmonaires comme le pneumothorax et surtout la pleurésie qui
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d’ailleurs coïncide quelquefois avec la hernie, comme nous l’avons vu plus haut.
L'examen radiologique est encore nécessaire pour préciser le siège de la hernie et la nature des organes herniés.
Il] rendra ainsi les plus grands services en vue de la cure opératoire.
DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE
Nous allons examiner notre malade sous l’écran :
1° avant repas baryté,
2° après repas baryté.
Nous passerons ensuite à l’interprétation de quelques clichés radiographiques.
Radioscopie avant repas baryte
Le simple examen du thorax sans bouillie opaque nous donne déjà des renseignements intéressants. Il montre des déplacements du cœur vers la droite, une surélévation de l’hémidiaphragme gauche, une clarté anormale étendue, analogue à une image de pneumothorax et qui correspond ici à l’estomac et des clartés plus petites mais multiples qui correspondent à lintestin.
Il est impossible de reconnaître les pourtours du diaphragme, de l’estomac et de l'intestin.
Radioscopie après repas baryte
(Malade en position oblique antérieure gauche)
Elle donne des renseignements plus précieux et comme nous allons le voir, c’est surtout l’examen de l'estomac qui est instructif.
La bouillie descend dans un œsophage normal et injecte d’abord une poche abdominale haut située. Puis au lieu de continuer à descendre comme dans un estomac normal, elle remonte en haut et à gauche et remplit de bas en haut une deuxième poche thoracique surmontée d’une volumineuse poche d’air. Après un temps assez long on voit un canal descendant qui amène au duodénum.
On distingue très bien le niveau inégal du liquide dans les deux poches stomacales.
L’estomac se vide lentement mais complètement ainsi que le montre un nouvel examen pratiqué deux heures et demie environ après le premier.
Interprétation des clichés radiographiques
Ils montrent des images déjà constatées à la scopie, c’est-à-dire un estomac formé des deux poches avec deux niveaux liquidiens différents, la plus élevée de ces poches étant nettement thoracique et une ascension de l’angle gauche du côlon.
Mais la lecture attentive de ces clichés nous montre les précisions suivantes : les contours du diaphragme, de l’estomac et du gros intestin sont nets et distincts
en partie, mais en partie seulement. Nous voycns en effet deux lisérés, l’un correspondant au contour de l'estomac, l’autre situé au-dessus, correspondant au diaphragme. Ils cheminent d’abord parallèlement, mais pour se rejoindre bientôt et se confondre. En ce point où siège vraisemblablement l’orifice herniaire, il est impossible de se rendre compte de l’état des contours gastrique et diaphragmatique.
Ce cas est radiologiquement d’une interprétation difficile et il en existe certainement de plus net. Les images radiologiques obtenues peuvent en effet préter à confusion avec celles qu’on observe dans des affections voisines et notamment dans l’éventration. C’est une question de nuances et le diagnostic de hernie a été surtout porté en raison de l’histoire clinique du malade et principalement du traumatisme iniual.
Ceci nous amène à faire le diagnostic différentiel entre la hernie diaphragmatique et les affections qui ont des aspects radiologiques voisins.
Diagnostic différentiel avec les aspects radiologiques voisins
Ces affections groupés par GUTTMANN sous le nom de « faux pneumothorax » d’origine digestive, sont :
Le diverticule œsophagien.
La distension diaphragmatique dans laquelle le diaphragme est refoulé par une aérogastrie excessive ou un mégacôlon et caractérisée par une image tout à
