EVOLUTION — FORMES CLINIQUES COMPLICATION

L'évolution de ce cas de hernie diaphragmatique est instructive car elle nous offre successivement, de façon transitoire, les principales formes cliniques observées dans cette affection.

Nous avons vu en effet que le malade a présenté une période de tolérance qui a duré trois ans. Dans certains cas la hernie diaphragmatique en reste à ce stade, c’est-à-dire qu’elle ne donne lieu pendant toute la vie de celui qui en est porteur, à aucune manifestation pathologique. C’est alors une découverte fortuite de radiographie ou d’autopsie. C’est la forme latente.

Dans une seconde période d’ailleurs très brève, le malade a présenté des malaises vagues de nature dyspeptique. C’est la forme larvée dans laquelle on a décrit également des troubles pulmonaires et cardiaques qui constituent autant de variantes de cette forme.

Nous avons décrit assez longuement la période d'état pour qu’il soit superflu d’insister. Notons seulement que tous les cas sont loin d’être aussi complets et suivant la prédominance d’un symptôme on

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a des formes variables : digestive, cardiaque, asphytique.

D'un point de vue plus général on a décrit encore une forme tardive (dont le cas que nous avons rapporté est un exemple) dans laquelle la hernie n’apparaît que des semaines, des mois ou des années après le traumatisme et une forme immédiate où la hernie se produit en même temps que la lésion diaphragmatique. Enfin on a observé une forme foudroyante par asphyxie asystolie ou étranglement.

Cette forme peut poser un diagnostic médico-légal.

A la longue la hernie diaphragmatique retentit sur l’état général et par les troubles digestifs qu’elle engendre peut aboutir à la cachexie.

Mais bien avant ce stade ultime, son évolution peut être interrompue par des complications ou des maladies intercurrentes.

On a signalé la syncope, l’asystolie.

DuüvaL rapporte un cas d’appendicite sous-claviculaire gauche et trois cas de tuberculose herniaire.

Il a réuni deux cas de cancer gastrique, cinq d’ulcères. Du côté de l’appareil pulmonaire on a observé plusieurs fois des pleurésies purulentes.

MM. G. Giraup et L. PARES (1) ont décrit la coexistence chez un même malade d’une hernie diaphragmatique gauche, latente cliniquement, ignorée du malade et d’origine inconnue et d’une dilatation bronchique, étendue de la base du poumon gauche.

(1) Concours Médical, 29 septembre 1929.

Mais la complication la plus redoutable tant à cause de sa fréquence que des difficultés du diagnostic et du traitement, c’est l’étranglement.

ETRANGLEMENT DES HERNIES DIAPHRAGMATIQUES

Dans la hernie traumatique c’est presque toujours l'estomac qui est étranglé ou l’estomac et l'intestin ensemble, l’agent d’étranglement étant presque toujours l’anneau diaphragmatique inextensible et épais.

L’étranglement débute brusquement par une douleur violente, thoracique ou épigastrique et le malade se présente en général avec des symptômes d’occlusion. Mais l’arrêt des gaz et des matières n’est pas constant ce qui s’explique aisément puisque l’estomac seul peut être étranglé. Dans ce cas le diagnostic est difficile. En effet tout se passe dans le thorax. Comme l’ont bien mis en relief BÉRARD et DUuNET: « Les symptômes observés ne peuvent relever que d’un obstacle sur le tube digestif et cependant l’abdomen interrogé reste muet ». La dyspnée, la tachycardie, l’élargissement de l’épigastre, les signes thoraciques à la percussion et à l’auscultation doivent alors retenir toute l'attention du clinicien.

Le diagnostic est rarement fait car on ne pense pas à la hernie diaphragmatique et on n’a pas l’habitude d'examiner sous l’écran les malades en état d’occlusion. On fait le plus souvent le diagnostic d’occlusion

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mais on ne rapporte pas cette occlusion à sa véritable cause.

On pense quelquefois à l’emphysème, plus rarement à une perforation d’ulcère, à une pancréatite, à une péritonite.

En pratique, la conduite à tenir est la suivante :

Le malade est en état d’occlusion, mais « l’addomen reste muet ». Rechercher les signes thoraciques, dextrocardie, tympanisme, élargissement du thorax, abolition du murmure vésiculaire. La constatation d’un état d’occlusion et de signes de pleurésie ou interprétés comme tels, doivent faire penser à une hernie diaphragmatique étranglée. Rechercher la trace d’une cicatrice ancienne ou fouiller avec soin les ‘antécédents du malade pour découvrir le traumatisme qui n’a pas laissé de trace visible.

Le malade n'est pas en état d’occlusion. Deux cas peuvent se présenter :

Ou bien le malade a des signes fonctionnels et des signes physiques nets de hernie diaphragmatique et un interrogatoire serré et un examen attentif peuvent les déceler ou bien la hernie était jusque là absolument latente et danc ce cas, la radioscopie seule peut faire le diagnostic. On aura soin de ne pas faire absorber au malade de bouillie opaque, car celle-ci pourrait être funeste. Ici, comme pour la hernie diaphragmatique, le problème reste le même : il faut et il suffit d’y penser pour confirmer le diagnostic par la radio.

Abandonné à lui-même, l’étranglement a une évo-

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lution fatale. Cependant, on rencontre des malades, porteurs de hernie diaphragmatique, qui ont eu antérieurement des accidents qu’on peut interpréter comme des crises de sub-occlusion. Ils ont fait des crises d’étranglement qui se sont amendées par réduction spontanée de la hernie. Quoi qu’il en soit, la mort doit être tenue pour certaine. Elle survient dans des délais variables : quelques heures, quelques Jours ou même huit ou dix jours.

Cela tient, comme l’a fait remarquer QUÉNU, à ce que son mécanisme est différent.

Dans les cas suraigus, elle est due à une syncope cardiaque ou à l’asphyxie.

Dans les cas moyens, elle est due à une septicémie ou au choc. Enfin, quand elle tarde, c’est qu’elle est le fait d’une perforation de l’estomac ou de lintestin.

Cette perforation se fait le plus souvent dans la plèvre et donne lieu à une pleurésie putride.

BÉRARD et GALLOIS ont vu des cas non immédiatement mortels se compliquer de fistules gastriques ou intestinales. NoPPERT a signalé un cas dans lequel la hernie s’est réduite spontanément après perforation et qui a été suivi de péritonite généralisée. |