ASPECT MACROSCOPIQUE

Il est rare de pouvoir discerner la tumeur à son début, tant celui-ci est insidieux. C'est cependant possible dans quelques cas, surtout maintenant, où les malades se font opérer tôt. On peut également, dans les formes généralisées, discerner les premiers stades de développement de tumeurs d’âges différents.

Il s'agit alors d'une petite masse arrondie, très molle, mobile, entourée d'une capsule fibreuse. Si celle-ci permet une ablation chirurgicale aisée par simple énucléation, elle ne joue cependant pas le rôle d'une barrière protégeant les tissus environnants contre l'extension du processus néoplasique. C’est là un-fait général, applicable à tous les sarcomes des parties molles.

À un stade plus avancé, la tumeur est en général volumineuse. Les dimensions peuvent être très variables. Il est des cas classiques où elle atteignait un développement et un poids extraordinaire (tumeurs rétro-péritonéale de 65 livres : cas Mc Connel ; 69 livres

Hirsch et Wells ; tumeur de la cuisse de 55 livres : Beck).

Généralement arrondie, elle se conforme aux conditions anatomiques locales, pouvant par exemple s’allonger dans le sens des coulées conjonctivo-graisseuses des membres. [Il est alors constant qu'elle évolue suivant une direction ascendante vers la racine du membre. Dans le mésentère, où son ‘développement ne se heurte à aucun obstacle, elle refoule les anses intestinales, et peut atteindre des dimensions considérables.

Les organes voisins sont déplacés, ou comprimés. Dans la plupart des cas opérés, l’énucléation demeure facile. La tumeur respecte les tissus voisins. L'allure infiltrante est exceptionnelle.

Assez fréquemment, la tumeur apparaît polylobée, formée de plusieurs masses juxtaposées, adhérentes entre elles, mais que l'on parvient à cliver facilement en partant des sillons de séparation visi-

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bles à la surface de la tumeur. C’est en somme un conglomérat de noyaux, ayant chacun leur capsule propre.

L'indépendance de la tumeur avec les éléments anatomiques voisins (nous verrons que cette indépendance est relative, du moins en ce qui concerne les nerfs), lui vient de l'existence d'une capsule. D'aspect fibreux, lisséé, rosée, parcourue par quelques vaisseaux, peu résistante, elle entoure complètement la tumeur. L'aspect rappelle parfois celui des circonvolutions du cerveau et la pie-mère. — Un peu de tissu graisseux jaunâtre en lobules adhère à la capsule. En un endroit celle-ci s’épaissit en une sorte de hîle par où pénètre un pédicule vasculaire, toujours peu important, contrastant avec le volume de la tumeur.

En réalité cette capsule ne possède aucun pouvoir de limitation contre l'extension du processus néoplasique. C’est une notion bien établie, que l’on trouve dans le tissu conjonctivo-graisseux extérieur à la capsule, des éléments néoplasiques. | | Et ce fait explique la récidive in situ, après ablation de la tumeur par simple énucléation.

Au point de vue chirurgical, cette notion de l'insuffisance de la barrière capsulaire, a comme conséquence pratique, qu'il faut toujours pratiquer une résection à distance, même au prix d'une mutilation qui pourrait paraître disproportionnée avec le volume de la tumeur. La simple énucléation doit être abandonnée malgré sa facilité, parce qu'elle risque de laisser sur place des éléments tumoraux microscopiques.

À la palpation, cette tumeur est de consistance très molle. Elle * présente une sorte de fluctuation qui a pu la faire prendre pour un abcès froid. Cette consistance mollasse, encéphaloïde, est toujours très caractéristique. Parfois on sent des zones indurées à l’intérieur de la tumeur, qui tranchent avec la consistance particulière de l’ensemble. D'autres fois, la tumeur évoque encore plus un myxome pur. Elle se présente alors comme un sac fibreux mince, contenant des masses presque liquides, ressemblant à une gelée gluante, blanchâtre ou rosée, évoquent la gelée de pomme ou de groseille. La capsule est extrêmement mince et se déchire facilement, laissant échapper ce contenu gélatineux presque liquide.

À la coupe, on trouve un tissu très mou, de couleur, blanc- Jaunâtre ou rosé, le plus souvent divisé en lobes par des travées fibreuses qui séparent des zones de consistance très diverse. Les unes sont molles, jaunâtres, anfractueuses. Il peut s’en écouler un liquide citrin filant. D'autres sont dures, presque fibreuses, blanchâtres. Il n’y

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a pas de foyers de nécrose, pas de cavités kystiques, sinon par places des sortes d’anfractuosités ressemblant à des cavités comblées par des végétations Jaunâtres. On peut avoir un aspect kystoïde lorsque le contenu liquide s'en est échappé. Il existe toujours de nombreux points hémorragiques, indices d’une riche vascularisation, et même de larges lacunes sanguines. L'importance de cette vascularisation endo-tumorale constraste avec l'insignifiance du pédicule et des Vaisseaux, qui parcourent la capsule.

Les rapports anatomiques avec les vaisseaux et les nerfs voisins doivent être signalés. Ils sont le plus souvent indépendants de la tumeur et seulement déviés par elle. Parfois cependant des opérateurs signalent l'adhérence avec les vaisseaux voisins. À un examen microscopique on constate cependant l'intégrité de la paroi artérielle, tandis que la paroi veineuse a pu être envahie et thrombosée (Shaw).

Les rapports avec les nerfs sont plus fréquents. Il est de nombreux cas, depuis les premières observations de Virchow, où la tumeur englobe les troncs nerveux de voisinage, notamment le sciatique.

Au total, macroscopiquement, ce sont des tumeurs de consistance très molle, myxoïde. C'ést là leur caractère macroscopique principal. Cependant ce n’est pas là un caractère suffisant à les faire reconnaître. Ni la consistance, ni la couleur, ni le siège ne sont des éléments permettant à eux seuls, de juger macroscopiquement de leur nature, d'aspect de gelée évoque bien un myxome. D'autres fois, on pense à un lipome. Rien ne permet à première vue, de savoir s'il s agit d'une néoplasie bénigne ou maligne. Cela, seul l'examen histologique est capable de le faire. Et encore c’est parfois seulement l'évolution ultérieure qui prouvera le véritable degré de malignité de cette tumeur. Mais c'est l'examen histologique seul qui permettra d'en connaître la véritable nature, et la classera parmi les tumeurs du tissu adipeux.